Neisseria gonorrhoeae (chez la femme)

Genre de bactérie appartenant à la famille des Neisseriaceœ qui comprend essentiellement les espèces N. gonorrhoeae et N. meningitidis. Ces bactéries sont mises en évidence par la coloration gram-. Ce germe est à l'origine de la maladie appelée blennorragie ou plus communément chaude pisse. Cette infection est transmissible par contact direct des muqueuses (couche de cellules recouvrant l'intérieur des organes creux en général en contact avec l'air) génitales. La difficulté chez la femme est de ne pas se tromper de diagnostic et de considérer une infection par Neisseria gonorrhoeae comme une simple infection urinaire.

Il s'agit de la plus ancienne des maladies vénériennes connues se transmettant lors des rapports sexuels génitaux et buccaux. La mère peut également infecter son enfant pendant l'accouchement. La blennorragie ne laisse pas d'immunité est gérée infection sont fréquente. Ce sont essentiellement les femmes qui sont porteuses du germe.C'est Neisser qui a découvert le gonocoque.

Pour les spécialistes Neisseriaceœ est une famille de bactérie qui comprend des coccobacilles Gramimmobiles et notamment les genres Neisseria, Moraxella (ou Brahamella) et Acineto-bacter. Ces bactéries apparaissent sous la forme d'une double coque (diplocoque " en grains de café ") dont les bords sont adjacents et aplatis. Le gonocoque pénètre à l'intérieur des polynucléaires qui finissent par éclater. Neisseria gonorrhoeae forme des colonies oxydase positives. Il est possible de les distinguer des autres Neisseria par la possibilité qu'elles ont à métaboliser le glucose et non le maltose, le galactose ou le saccharose. Ce germe reste virulent en milieu humide à température ambiante.
Quand Neisseria gonorrhoeae possède un pilus, la bactérie s'attache aux cellules épithéliales et empêche la phagocytose (digestion par les polynucléaires). C'est la raison pour laquelle une infection par une bactérie possédant un pilus est à l'origine d'urétrite (inflammation l'urètre). Les bactéries ne possédant pas de pilus ne déclenche pas d'urétrite. Le fait que le gonocoque possède ou pas un pili provient de sa transformation génétique.

Épidémiologie (facteurs susceptibles d'intervenir dans l'apparition et l'évolution d'une ou plusieurs maladies).
L'hôte habituel de Neisseria gonorrhoeae est l'homme. La maladie est répandue dans le monde entier. En France en estime à six 00 000 à 800 000 le nombre de cas par an, dont 2 % sont résistants à la pénicilline à la suite d'une sécrétion des bêtalactamases (variété d'enzyme) ou par mutation chromosomique (voir ci-dessus). Cette variété de gonocoque résistant au traitement est plus fréquente en Afrique occidentale et en Extrême-Orient. Dans certains pays industrialisés comme les USA environ 5 à 6 % de la population ont été infectés. Dans d'autres pays comme la Suède, l'épidémie a été moins importante. En effet dans ces pays la transmission à l'intérieur même du pays (endémie) a été pratiquement enrayée . Généralement, la blennorragie et l'infection à Chlamydia sont souvent contractées simultanément. De nombreux facteurs conditionnent l'incidence de cette infection : la race, le sexe, le niveau socio-économique, le statut marital, la vie urbaine ou pas, le degré d'instruction, les comportements sexuels, l'accessibilité aux soins, l'âge. Ainsi l'incidence de contracter une infection par gonocoque pour l'individu qui n'est pas de race blanche qui est adolescent et démuni, et dont le niveau d'éducation est bas et qui de plus vit seul, est plus importante. Parmi ces sujets il existe une personne qui joue le rôle de contaminateurs des autres, favorisant ainsi la dissémination de la gonococcie.

Cette infection est le plus souvent propagée par des individus porteurs de ces bactéries mais sans symptôme (asymptomatique). Il est possible de dépister ces porteurs grâce à des prélèvements que l'on effectue au niveau du col de l'utérus. Ceci tout particulièrement chez certaines femmes ayant des habitudes sexuelles ou vivant dans des conditions démographiques de mauvaise qualité. Il existe certains milieux (prison, toxicomanie, centre de détention juvénile, centre de désintoxication) où le nombre des infections est plus important et où les tests de dépistage devraient être effectués. Mais la culture qui permet de dépistage en routine à partir des prélèvements cervicaux (du col de l'utérus) coûtent cher. Dans tous les cas il est très important d'identifier les partenaires sexuels les plus récents, de façon à pouvoir les examiner et les traiter quand ils sont infectés.

Des études effectuées à la fin des années 90 ont montré que la présence du gonocoque facilite l'infection par le VIH. De plus, les prostituées qui sont infectées par le virus de l'immunodéficience humaine ont une probabilité plus importante de survenue de complications à type de salpingite (inflammation les trompes).

Mécanisme de l'infection (physiopathologie)
Après une exposition unique par le gonocoque, 1/3 des hommes sont infectés. Pour les spécialistes il faut un inoculum de 10 puissances 3 germe pour obtenir une infection de l'urètre chez la moitié des individus qui se sont portés volontaires pour être infecté expérimentalement.

Symptômes
Chez la femme, après une période d'incubation (période comprise entre la contamination et la survenue des premiers symptômes de la maladie) de 2 à 10 jours (parfois plus), apparaît :

Soit aucun symptôme. Dans ce cas ils sont souvent masqués et la blennorragie se déclare sous forme de leucorrhées c'est-à-dire de pertes blanches et d'inflammation locale a-t-il des cystites (inflammation de la vessie)

Une dysurie (difficulté à uriner).

Dès leucorrhées (écoulement jaune crémeux) qui sont consécutives à une inflammation de l'intérieur du col de l'utérus s'accompagnant de plus, on parle plus vulgairement de pertes vaginales.

Des hémorragies menstruelles anormales (règles anormales) secondaire à l'inflammation de l'endomètre qui est la couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'utérus.

De douleurs de l'anus et du rectum et d'autres symptômes assez niveau.

Saignement du col de l'utérus.

Douleurs abdominales.

Rapport sexuel douloureux.

Évolution et complication
Certaines patiente présente une infection est une inflammation des trompes de Fallope (canal allant de l'ovaire jusqu'à l'utérus) correspondant une salpingite aiguë chez environ 15 % d'entre elles. Ceci est la complication majeure de l'infection par gonocoque chez la femme, elle se traduit par des douleurs du bassin. Chez quelques patientes la salpingite traduit par une fièvre, des anomalies biologiques (voir ci-après : le labo).

La vulvovaginite de la fillette se traduit par un érythème (rougeur), un oedème de la vulve et des pertes vaginales contenant du pus. L'infection est due à la transmission par le contact direct avec des objets souillés (gant de toilette, serviette etc.) son traitement nécessite l'utilisation de benzylpénicilline ou d'ampicilline.

Le rhumatisme blennorragique ou arthrite gonococcique sont les complications à distance les plus fréquentes. Environ chez un malade sur quatre le gonocoque est mis en évidence dans le liquide de l'articulation enflammée et les manifestations articulaires (douleurs, gonflement, nombre d'articulations touchées) apparaissant moyen 1 à 3 semaines après l'urétrite aiguë. Chez certains malades cette période peut s'étendre sur plusieurs mois. Les différentes formes d'atteinte articulaire sont : l'arthralgie simple (douleurs articulaires fugaces, survenant essentiellement la nuit), une inflammation articulaire touchant que les petits d'articulations, l'inflammation peut toucher qu'une seule articulation, elle peut apparaître ankylosée.

La ténosynovite (inflammation de la gaine et du liquide synovial) atteint essentiellement la main et plus spécifiquement le dos de la main et/ou du pied et est quelquefois la seule manifestation de cette pathologie.

Il est observé chez quelques patientes une extension de l'infection vers le bassin à l'origine de pelvipéritonite (inflammation du péritoine entre autres) s'accompagnant de nausées voire vomissements et susceptible d'être l'origine d'un abcès du bassin.

En l'absence de traitement, cette infection peut conduire à une stérilité dans presque tous les cas de salpingites à gonocoque. À l'opposé, un traitement antibiotique adapté et précoce mis en place avant la formation d'abcès et d'autres complications, permet de restaurer un fonctionnement normal des trompes de Fallope.

En dehors de la stérilité précédemment citée, il faut également citer la possibilité de survenue d'une Péri hépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) s'accompagnant de douleurs qui irradient dans les régions de voisinage, de contractures des muscles de l'abdomen, et d'une légère hyperthermie (fièvre).
L'évolution de cette pathologie peut se faire une cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire). Le pronostic au niveau du foie est bon, et son traitement par antibiotiques également.

Gonococcie cutanée se traduisant par l'apparition de papules (croûtes de pus) de couleur rouge généralement associée à des ganglions hypertrophiés (augmentés de volume) de l'aine.

Endocardite infectieuse (inflammation de la couche de cellules de protection recouvrant l'intérieur du cœur). Cette pathologie se voit rarement.

Kératodermie correspondant une complication rare susceptible de s'accompagner d'une arthrite (inflammation des articulations) touchant essentiellement la plante des pieds.

Chez les sujets immunodéprimés il est possible de voir survenir (rarement) une septicémie, une méningite (inflammation des méninges qui sont les membranes de recouvrement et de protection du système nerveux central).

Le labo
C'est la mise en évidence des gonocoques sur les frottis, autrement dit des prélèvements (voir ci-après) effectués chez la femme, qui fait le diagnostic de cette pathologie. Un frottis est le résultat de l'étalement d'une goutte de liquide prélevée par écouvillonnage (instrument pour effectuer les prélèvements) puis étalée sur une lame de verre et qui est examinée au microscope. Chez la femme les prélèvements sont effectués au niveau du vagin, de l'endocol, de l'urètre, de l'anus et du pharynx. L'hémoculture (culture en laboratoire de prélèvement sanguin afin de mettre en évidence des germes) est habituellement négative Les analyses de sang montrent une hyperleucocytose (élévation du nombre de globules blancs dans le sang) et une augmentation de la vitesse sédimentation.

On assiste également à une augmentation de la protéine C. réactive. Il s'agit d'une protéine du sang synthétisée par le foie après la pénétration dans le sang d'un antigène. Son apparition dans le plasma sanguin (partie liquidienne du sang) s'effectue immédiatement après l'introduction d'un antigène dans l'organisme et disparaît plus tard lors de la formation des anticorps.
Quand il existe une surinfection surajoutée par un autre germe, plus spécifiquement par Chlamydia trachomatis, le risque d'apparition d'une salpingite chronique est plus élevé.

Chez la femme enceinte l'infection par le gonocoque au niveau de l'endocol (partie intérieure du col de l'utérus) semble être responsable à l'approche de l'accouchement d'une rupture prématurée des membranes (membranes de protection et de recouvrement du fœtus contenant le liquide amniotique). Cette pathologie peut alors être à l'origine d'une prématurité, et d'une endométriose (inflammation de l'endomètre) du post-partum c'est-à-dire survenant après l'accouchement. Dans ce cas le traitement fait appel à la ceftriaxone (d'après un essai clinique randomisé et comparant une dose unique de ceftriaxone avec une dose unique de placebo donnée entre le 28e et la 34e semaine de gestation chez les femmes de Nairobi).

Diagnostic différentiel (il ne faut pas confondre cette affection avec) :
Une infection urinaire.

En effet, autant chez l'homme un écoulement de pu par l'urètre fait penser à la blennorragie, autant chez la femme ce n'est pas le cas. C'est la raison pour laquelle une femme jeune présentant les difficultés urinaires doit avoir un examen gynécologique. C'est ainsi que la compression de l'urètre à travers la paroi du vagin située en avant fait quelquefois sourde (sortir) un écoulement par l'orifice de l'urètre. Le liquide est alors examinable au microscope après une coloration de Gram est une mise en culture.

Autres diagnostics différentiels :
infection à Chlamydia, à trichomonase, à Gardnerella ou à candida.

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