Insuffisance cardiaque gauche (mécanisme et symptôme)

Voir également insuffisance cardiaque (conseils), circulation sanguine.

Synonyme : défaillance cardiaque.

Incapacité du cœur, plus précisément de la partie gauche de celui-ci (ventricule gauche), à assumer sa fonction de pompe permettant de propulser le sang. L'insuffisance cardiaque concerne environ 1 % de la population avant 50 ans et 10 % des sujets après 80 ans. On estime à environ 17 millions le nombre d'individus à travers le monde souffrant d'une insuffisance cardiaque chronique.

Plus précisément l'insuffisance cardiaque chronique se définit comme un ensemble de symptômes complexes qui s'observent lors d'une période pendant laquelle le cœur ne parvient pas assumer un débit cardiaque (quantité minimum de sang éjecté) suffisant et nécessaire aux besoins normaux de l'ensemble des tissus de l'organisme. Plus exactement ce sont les ventricules (gauche et droit) qui assurent l'éjection du sang à partir du cœur. Le sang circule en circuit fermé dans les vaisseaux sanguins, disposés en deux boucles vasculaires : la grande circulation qui va distribuer le sang aux organes et à leurs tissus et la petite circulation qui irrigue exclusivement les poumons. Le cœur, situé entre ces deux systèmes, va servir de moteur à l'appareil circulatoire; il se divise pour cela en deux entités, un cœur gauche et un cœur droit.

Le cœur gauche reçoit le sang oxygéné (ou artériel) provenant de la petite circulation et le propulse dans l'aorte qui est la plus grosse artère de l'organisme. Cette aorte est en quelque sorte le point de départ de la grande circulation ; c'est l'artère principale. Elle achemine le sang jusqu'aux organes par des ramifications successives. Les dernières artères qu'on nomme des artérioles (artères microscopiques) distribuent finalement le sang au plus profond des tissus (ensemble des cellules constituant un organe). Ces artères possèdent une élasticité qui leur permet d'amortir les fluctuations de la pression sanguine. Elles vont réguler la pression existant à l'intérieur de chaque artère et artériole, de façon à éviter les excès susceptibles d'entraîner une pathologie cardio-vasculaire.

Les capillaires font suite aux artérioles qui libèrent l'oxygène en direction des cellules et récupèrent leurs résidus. Puis le sang, chargé de toxines provenant des cellules, emprunte le chemin de retour, en utilisant des canaux de plus en plus importants : d'abord des veinules puis des veines et enfin des troncs veineux pour finir par rejoindre la veine cave (supérieure et inférieure). Ces veines sont très souples et de forme ovale. D'autre part, l'intérieur de leur paroi n'est pas lisse ; il est fait de replis en forme de nid de pigeons : les valvules. Ces valvules ont pour but d'empêcher le sang de refluer vers les cellules d'où il vient.

Enfin, le sang veineux arrive dans le cœur droit . Il délaisse alors la grande circulation pour la petite circulation, en direction des poumons. En quittant le cœur droit, il arrive dans les artères puis les artérioles et finit dans les capillaires pulmonaires. Arrivé dans les poumons, il se décharge des toxines dont il a débarrassé les cellules et s'oxygène grâce à la présence d'air dans les alvéoles pulmonaires. Il peut repartir ensuite vers le cœur gauche, après être passé du stade de sang veineux à celui de sang artériel. Pour revenir à son point de départ, c'est-à-dire le cœur gauche, il emprunte les veines pulmonaires qui le font aboutir dans l'oreillette gauche. De là, en passant par la valve mitrale, il pénètre dans le ventricule gauche et repart enfin vers les organes en passant par la grande circulation.

Causes
De façon générale l' insuffisance cardiaque est une complication d'une maladie cardiaque. Il faut distinguer l'insuffisance cardiaque droite de l'insuffisance cardiaque gauche. Une insuffisance ventriculaire gauche est susceptible de se compliquer d'une insuffisance ventriculaire droite créant ainsi une insuffisance cardiaque globale.

Une insuffisance cardiaque gauche, ventriculaire gauche peut être consécutive à (liste non exhaustive) :
Une élévation de la tension artérielle
Une atteinte des valvules telles qu'un rétrécissement
Une insuffisance des valves aortiques ou des valves mitrales
Une maladie cardiaque d'origine congénitale (coarctation aortique correspondant à l'étroitesse de l'isthme de l'aorte)
Une cardiopathie de type ischémique c'est-à-dire se caractérisant par une diminution ou un arrêt de la circulation du sang dans une ou plusieurs artères du cœur
Une myocardiopathie c'est-à-dire une maladie du muscle cardiaque proprement dit
Un trouble endocrinien (hyperthyroïdie : excès de sécrétion d'hormones thyroïdiennes)
Un trouble du rythme

Symptômes

Asthénie (fatigue) à l'effort
Tachycardie
Tachypnée (fréquence respiratoire élevée) supérieur à 20 respirations par minute au repos
Dyspnée : difficulté à respirer au cours d'un effort (essoufflement) :
Dyspnée au repos avec sensation d'étouffement quand le malade est couché et diminuant lorsqu'il se lève ou s'assoit
Dyspnée survenant la nuit de façon paroxystique s'accompagnant quelquefois de toux et une expectoration de coloration rosée annonçant l'œdème aigu du poumon et correspondant à la manifestation la plus dramatique de l'Insuffisance cardiaque gauche et à une atteinte hépatique.
Si l'essoufflement survient pendant la nuit et est associé à des spasmes des bronches il s'agit sans doute d'asthme cardiaque difficile à distinguer de l'asthme bronchique proprement dit.

L' auscultation du cœur permet de mettre en évidence ce que l'on appelle un choc de la pointe qui correspond aux battements du cœur à l'intérieur de la poitrine se situant vers la gauche et le bas.
Elle permet d'entendre également le fameux bruit de galop tel qu'il est appelé par les spécialistes qui est de nature présystolique, ainsi qu'une accentuation du deuxième bruit du cœur situé à la base (bruit pulmonaire). L' auscultation des poumons proprement dit laisse entendre des râles humides contenant de petites bulles au niveau des deux bases pulmonaires en arrière et sur les côtés.

Les examens complémentaires et plus particulièrement l'électrocardiogramme montre qu'il existe une augmentation de volume (hypertrophie) du ventricule gauche associé à un bloc de branche (arrêt du passage de l'influx nerveux). Le cardiologue, sur cet électrocardiogramme des en évidence une onde T. déformée et associée à des altérations dus au traitement par digitaline ou à l'hypokaliémie (diminution du taux de potassium dans le sang).

L' enregistrement holter en continu met en évidence des troubles du rythme. Les extrasystoles ventriculaires complexes et les tachycardies ventriculaires ne sont pas de bon pronostic.

L' échocardiographie objective l'augmentation de volume et la dilatation du ventricule gauche et une mauvaise contractilité de celui-ci que l'on appelle hypokinésie et qui est plus fréquente quand il existe une lésion des artères coronaires qui sont les artères permettant l'irrigation du myocarde c'est-à-dire du muscle cardiaque lui-même. Quelquefois on constate un épanchement (collection liquidienne) péricardique (épanchement à l'intérieur des membranes de protection et de recouvrement du cœur) ainsi qu'une myopathie (maladie des muscles du cœur) de nature hypertrophique ou congestive (se caractérisant par une augmentation de volume et une congestion).

La radiographie du thorax montre de façon générale un cœur augmenté de volume et une augmentation de volume associé à une dilatation de la partie gauche du cœur. Le radiologue est en évidence également sur les radios des poumons, des signes radiologiques pulmonaires typiques que sont les lignes de Kerley B. Il s' agit d'un terme utilisé par le britannique Peter Kerley en 1933 caractérisant les fines opacités apparaissant sous forme de petites lignes blanches quelquefois visibles sur les radiographies des poumons pathologiques. Il en existe quatre types.

Le ventriculogramme isotopique mesure la fraction d'éjection c'est-à-dire la quantité qui est éjectée du ventricule gauche à chaque battement (systole) il porte également le nom de (FECG). La fraction d'éjection est normalement de 60 à 75 %.Quand il existe un mauvais fonctionnement de la contraction du ventricule gauche cette fraction d'éjection est inférieure à 40 %. En cas d'insuffisance cardiaque très importante, la fraction d'éjection peut être inférieure à 30 % voire moins.

La scintigraphie de perfusion du myocarde est quelquefois demandée par certaines équipes médicales cardiologiques pour mettre en évidence une ischémie du myocarde (insuffisance d'apport sanguin au niveau du muscle cardiaque).

Le dosage du peptide natriurétique de type A (auriculaire) et de type B est particulièrement important quand il existe en plus un mauvais fonctionnement du ventricule. Le peptide natriurétique appelé également BNP possède une valeur diagnostique et pronostique à la fois. En effet si les symptômes sont en faveur d'une éventuelle insuffisance cardiaque particulièrement lors de l'examen physique ils ne sont pas toujours suffisants pour valider et pour confirmer ou exclure la maladie. D'autre part les examens complémentaires précédemment décrits ne sont pas toujours obtenus rapidement, c'est la raison pour laquelle l'arrivée en biologie du dosage des peptides natriurétiques représente un apport diagnostique considérable surtout en urgence. Le peptide natriurétique de type B. correspond à une hormone d'origine cardiaque (sorte d'hormone neurologique sécrétée par le cœur) fabriquée quasi exclusivement par le ventricule droit et le ventricule gauche.
Le taux de peptide natriurétique augmente parallèlement à la surcharge volumique (du volume cardiaque de la parenthèse et à l'augmentation de la pression permettant de remplir les ventricules. Autrement dit la quantité de peptide natriurétique dans le sang croit en même temps que la quantité de sang pénétrant à l'intérieur des ventricules et donc de leur remplissage. En cas d'insuffisance cardiaque s'associant à des difficultés d'éjection à partir du ventricule, le peptide natriurétique est susceptible de s'élever énormément et de dépasser des seuils de 1000 picrogrammes par millilitre. Ce n'est pas le cas quand il s'agit d'un mauvais fonctionnement diastolique c'est-à-dire du remplissage des ventricules. Dans ce cas les dosages de BNP sont compris entre 500 et 1000 picrogrammes par millilitre.
Le deuxième intérêt du peptide natriurétique est celui de permettre de faire la différence entre deux pathologies susceptibles d'être confondus (toujours dans le cadre d'une éventuelle pathologie cardiaque). Si l'on prend l'exemple des bronchopneumopathies aiguës ou des pneumopathies chez les sujets âgés qui elles, sont à l'instar des insuffisances cardiaques à l'origine de dyspnée aiguë ou de détresse respiratoire, il est possible maintenant, grâce au dosage de cette molécule, d'avancer avec certitude le diagnostic d'insuffisance cardiaque. Enfin la valeur diagnostique du peptide natriurétique n'est pas la seule car cette molécule possède également une valeur pronostique. Une fois dosée, le traitement est prescrit à intervalle très précis et en cas d'insuffisance cardiaque de BNP, le peptide natriurétique va permettre une évaluation de ce traitement.

Le dosage de la protéine C réactive (CRP) plus récemment, toujours dans le cadre des analyses biologiques, a permis également de poser le diagnostique et le pronostic de l'insuffisance cardiaque.

Les analyses d'urine objective parfois une diminution de la quantité de celle-ci (oligurie) et la présence de protéines.

Mise à jour octobre 2003

L' utilisation de la résonance magnétique nucléaire (I.R.M.) fait maintenant partie des examens complémentaires indispensables pour mettre en évidence et pour surveiller l'augmentation de volume (hypertrophie) du myocarde (muscle du cœur proprement dit). L' IRM apporte des données complémentaires par rapport à l'écho doppler qui objective le volume global du cœur (masse cardiaque). D'autre part L' IRM est un examen particulièrement performant qui permet également d'analyser les contractions cardiaques c'est-à-dire plus précisément la mécanique de la fonction du ventricule gauche.

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