Immunothérapie

Terme issu du latin immunis : exempte et thérapéia thérapéia : soin.

Terme désignant de façon générale les méthodes de traitement ayant pour but de modifier les moyens de défense naturelle de l'organisme autrement dit le système immunitaire. L'immunothérapie est finalement un traitement qui a pour but de moduler l'activité du système immunitaire permettant l'organisme de se défendre. On peut classer l'immunothérapie en immunostimulation et en immunosuppression.

Physiopathologie (mécanisme)
Le système immunitaire présente chez certains patients, en quelque sorte un dérèglement en agissant soit trop fortement (rejet de greffe d'organe ou les états d'hypersensibilité telle que l'allergie) soit trop faiblement (faiblesse de défense vis-à-vis d'un microbe en cas de maladie infectieuse) soit de façon inadaptée dans certaines maladie auto-immune (le patient fabrique des anticorps contre ses propres tissus).
Le but de l'immunothérapie est finalement de stimuler les mécanismes immunitaires c'est-à-dire les réponses immunes quand celles-ci sont insuffisantes, on parle alors d'immunostimulation. Dans certains cas l'immunothérapie permet de juguler l'immunité (l'immunosuppression) quand la réponse immune est excessive ou encore indésirable. La stimulation de l'immunité peut se faire globalement ou spécifiquement. Quand elle est non spécifique les traitements utilisés sont destinés à modifier le système immunitaire globalement. Quand l'immunothérapie se doit d'être spécifique elle est dirigée contre un ensemble d'antigènes parfois un seul antigène (substance étrangère à l'organisme). Dans certains cas elle est dirigée contre les défenses immunitaires correspondantes c'est-à-dire des constituants normaux de l'organisme (globules blancs, anticorps). De plus en plus les méthodes d'immunothérapie sont de plus en plus spécifiques.

L'immunosuppression qui est appelée également immunodépression consiste à inhiber les réactions excessives ou anormales du système immunitaire. Cette technique est indiquée de façon générale dans:
Les phénomènes allergiques
Les maladies auto-immunes (le patient fabrique des anticorps contre ses propres tissus)
Les cancers et les rejets de greffe (entre autres).

On distingue l'immunosuppression non spécifique, l'immunosuppression peu spécifique et l'immunodépression spécifique.

L'immunostimulation
L'immunostimulation non spécifique
L'immunostimulation du système immunitaire présentant une défaillance apparaît comme débordé. Celle-ci est utilisée comme traitement essentiellement dans le déficit immunitaire des infections et des cancers. Les moyens utilisés sont les suivants :

L'injection de gammaglobulines polyvalentes autrement dit d'anticorps ne présentant pas de spécificité particulière vis-à-vis d'un corps étranger qu'il soit infectieux, etc.. Son action se fait donc sur un grand nombre d'antigènes et les injections ont lieu par voie intramusculaire ou intraveineuse. Elles sont particulièrement indiquées quand il existe un déficit immunitaire humoral.
L'immunité humorale comporte des anticorps (immunoglobulines) et des compléments. Ce type d'immunité appelée immunité à médiation humorale se fait par voie sanguine et fait intervenir certains globules blancs en particulier les lymphocytes B qui se transforment en plasmocytes capables de fabriquer des anticorps. L'action de ces éléments se fait à distance de leur lieu de production. Ce déficit immunitaire humoral est très rare et concerne l'agammaglobulinémie congénitale de Bruton qui nécessite un traitement à vie.

La greffe de moelle osseuse est utilisée pour traiter les déficits héréditaires de l'immunité cellulaire et humorale (voir ci-dessus). L'immunité cellulaire associe les lymphocytes et les macrophages (variété de globules blancs capables d'absorber puis de détruire les particules directement après les avoir digéré). L'immunité à médiation cellulaire fait intervenir d'autres globules blancs et plus particulièrement des lymphocytes T qui agissent en faisant sécréter des substances de nature protéique : les cytokines capables d'exercer des propriétés cytotoxiques (détruisant les cellules). Ce type d'immunité comprend les réactions de rejet et de greffe, les réactions greffon contre hôte et celle d'hypersensibilité retardée. Dans ce cas les cellules souches sont issues de la moelle d'un donneur compatible et injectées par voie intraveineuse, elles finissent par coloniser la moelle du malade. Un exemple de greffe de moelle osseuse est celui d'un enfant démunis de thymus qui est une glande de forme ovale située à la base du cou en arrière du sternum et possédant un rôle endocrinien (hormonal) et immunitaire (production de lymphocytes essentiellement). Dans ce cas la greffe de foie du fœtus ( possédant la capacité de stocker des cellules souches lymphoïdes jusqu'à la naissance) est pratiquée chez les enfants dont la moelle osseuse fonctionne normalement mais ne possèdent pas de thymus.

L'administration d'antigènes obtenus à partir de bactéries permet une stimulation des défenses immunitaires. Cette technique est utilisée dans le traitement d'appoint du cancer. Elle fait partie d'une polémique en ce qui concerne en particulier les infections pulmonaires de l'enfant et de l'adulte.

L'immunostimulation peu spécifique
L'utilisation des cytokines obtenues par génie génétique est indiquée dans le traitement de certains cancers. La cytokine est une glycoprotéine (en chimie : association d'un sucre et d'une protéine) sécrétée par les lymphocytes et les macrophages, qui sont les cellules de défense de l'organisme chargées d'absorber des particules étrangères. Elles sont impliquées dans le développement et la régulation du système immunitaire. Ce sont également des substances employées pour stimuler la formation des cellules sanguines (érythropoïèse) dans la moelle osseuse, où naissent les précurseurs des cellules adultes (" bébés" globules blancs et globules rouges). L'interféron antiviral (il en existe plusieurs variétés) antitumoral et l'interleukine 2 sont les deux variétés de cytokines les plus employés actuellement.

L'administration d'hormones de synthèse provenant du thymus est utilisée dans le traitement du déficit immunitaire cellulaire (voir ci-dessus)

L'immunostimulation spécifique
La vaccination est le procédé d'immunostimulation spécifique le plus connu. Cette méthode utilisée à titre préventif stimule la fabrication des lymphocytes mémoires autorisant une réponse efficace au moment de l'agression par une bactérie pathogène ou un autre microbe.

La sérothérapie consiste à combler temporairement le déficit en anticorps contre un agent infectieux spécifique. Il s'agit d'une situation d'urgence dont l'effet est plus rapide que celui du vaccin correspondant mais moins prolongée. Les sérothérapies actuellement disponibles sont actives contre le cytomégaovrus, l'hépatite B., la rage, les oreillons, la coqueluche, la rubéole, le tétanos, le zona et la varicelle. La sérothérapie apporte une immunité passive (des anticorps sont élaborés par notre organisme) alors que la vaccinothérapie permet à l'organisme lui-même de fabriquer son immunité propre (on parle d'immunité active). L'immunité acquise en cas de sérothérapie est immédiate mais passagère. En effet, l'organisme élimine rapidement les anticorps étrangers. En 1894 Roux, Martin et Chaillot lors du congrès de Budapest révélèrent le résultat sur la sérothérapie de la diphtérie sur laquelle ils avaient travaillé en 1892. Actuellement les sérums dirigés contre les microbes ont été abandonnés au profit des antibiotiques mais certains services hospitaliers utilisent toujours les sérums antitoxiques (botulisme, gangrène gazeuse, tétanos, diphtérie). Ces sérums sont d'origine humaine ou animale. L'animal le plus utilisé est le cheval qui est immunisé par les doses de plus en plus importantes d'antigènes (virus, toxine, poison animal de type de venin, ou végétale tels que les champignons entre autres). Le sérum ainsi obtenu est brut il est donc nécessaire de le débarrasser de ses protéines inertes pour qu'il devienne un sérum purifié ne possédant alors plus d'action antigénique (fraction active)

L'immunodépression
L'immunodépression non spécifique
L'administration d'immunodépresseur fait appel à trois types de molécules : les corticostéroïdes (cortisone), les antimétabolite (azathioprine) et les alkilant (cyclophosphamide, chlorambucil, melphalan). Les corticoïdes qui possèdent une activité anti-inflammatoire importante sont spécifiquement utilisés en présence d'une allergie ou quand le patient est atteint d'une maladie auto-immune, pour empêcher le rejet d'une greffe ou bien pour lutter contre un cancer.

L'irradiation des organes rentre dans le cadre des méthodes physiques d'immunodépression. Elle intéresse tout particulièrement les organes lymphoïdes c'est-à-dire les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse entre autres.

La plasmaphérèse est une technique permettant de prélever du plasma (liquide contenu dans le sang) chez un donneur de sang ou chez un malade. Chez le donneur de sang, elle consiste à prélever du sang en utilisant une machine qui va séparer le plasma du reste du sang qui est alors réinjecté au donneur. Le plasma prélevé va servir de traitement aux malades en étant utilisé soit tel quel ou après purification c'est-à-dire après lui avoir enlevé l'albumine et les facteurs de la coagulation (éléments permettant la coagulation du sang). Ceci dure environ 1 heure. Chez le malade la plasmaphérèse effectue l'échange du plasma du malade par un autre plasma.

Cette technique est utilisée chez les malades possédant dans leur sang des éléments toxiques (comme des protéines, des anticorps, certains lipides etc...) qui sont à l'origine de la maladie. La plasmaphérèse est utilisée dans certaines maladies comme : la myasthénie (malades atteints d'une faiblesse musculaire), l'hyperviscosité sanguine (quand le sang n'est pas assez fluide), certaines maladies auto-immunes (individu fabriquant des anticorps contre ses propres tissus), le lupus érythémateux disséminé (atteinte cutanée (rougeur), entraînant au niveau du visage un aspect en ailes de papillons. Il est souvent déclenché ou aggravé par l'exposition au soleil, l'hypercholestérolémie familiale (taux beaucoup trop élevé de cholestérol dans le sang chez plusieurs membres d'une même famille). Cette opération dure environ 2 heures et consiste à retirer le sang du malade puis à lui restituer ses propres globules rouges dans un autre produit appelé produit de substitution d'origine humaine, constitué par un plasma de donneur. Généralement, le traitement nécessite plusieurs séances. Pendant la soustraction des produits dangereux contenus dans le sang du malade, un traitement visant à éviter le renouvellement de la substance nocive est mis en œuvre.

Les méthodes chirurgicales font appel à l'ablation du thymus pour soigner certaines maladies telles que la maladie auto-immune s'accompagnant d'une augmentation de volume du thymus ou d'une splénomégalie (augmentation de volume de la rate) c'est le cas du purpura thrombopénique où les plaquettes en excès sont détruites dans la rate.

L'immunothérapie peu spécifique
L'utilisation de la cyclosporine qui est un médicament immunosuppresseur provenant d'un champignon, diminue le nombre de rejets de greffe grâce à la neutralisation des lymphocytes T auxiliaires (réduction de la sécrétion d'interleukines 2).

L'utilisation d'anticorps monoclonaux peu spécifiques, obtenus par génie génétique à partir d'une lignée cellulaire unique que l'on appelle le clone, permet aujourd'hui de remplacer efficacement l'injection de sérum anlymphocytes T qui était obtenu après une immunisation d'un cheval ou d'un lapin contre des lymphocytes T. d'origine humaine. Les anticorps monoclonaux sont dirigés contre certains lymphocytes T. qui ont été activés ou contre des cytokines (voir ci-dessus). Les lymphocytes sont des cellules du sang ne possédant qu'un noyau et appartenant aux globules blancs de façon générale présent dans le sang, le thymus, la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, la de lymphe, les ganglions. Les lymphocytes B sont des agents de l'immunité humorale (voir ci-dessus) à l'origine de la sécrétion des anticorps appelés immunoglobulines. immunoglobulines (cf. anticorps). Les lymphocytes T. qui constituent le support de l'immunité cellulaire (voir ci-dessus) sont également régulateurs des sécrétions dus aux lymphocytes B. . Les lymphocytes tumeurs sont capables de détruire les cellules étrangères à l'organisme après leur stimulation par les lymphocytes T. il s'agit également des anticorps anti-CD 3 quelquefois prescrit au cours des greffes. Les centres d'hématologie utilisent également les anticorps anti-CD4 dans certaines maladies auto-immunes tout particulièrement la polyarthrite rhumatoïde.

L'immunosuppression moyennement spécifique
L'administration d'anticorps monoclonaux spécifiques

La vaccination en dehors des pathologies infectieuses (certaines maladies rhumatismales comme la polyarthrite rhumatoïde) est utilisée contre les lymphocytes pathogènes du malade lui-même

La désensibilisation est une méthode thérapeutique faisant partie des techniques d'immunothérapie (traitement des maladies par modification de l'activité du système immunitaire) et dont le but est de diminuer la sensibilité allergique d'un individu. Le traitement consiste à injecter à un patient de très petites quantités d'allergènes (substances susceptibles de déterminer une allergie) dont le but est de provoquer chez lui une sensibilisation à l'origine de la fabrication d'anticorps neutralisants. Les anticorps sont des protéines sériques (appartenant au sérum, partie liquidienne du sang) appelées également immunoglobulines, fabriqués (synthétisés) par une variété de cellules : les cellules lymphoïdes, après l'introduction d'une substance étrangère dans l'organisme : l'antigène. Pour certaines équipes d'allergologues ces anticorps neutralisants bloqueraient l'interaction des anticorps avec les allergènes. La désensibilisation spécifique est la suivante : il est procédé à des injections du produit contenant des allergènes qui déclenchent habituellement la réaction, en utilisant de faible dose à des concentrations au départ minimes afin d'éviter des réactions secondaires.
Progressivement les doses sont augmentées jusqu'à introduire dans l'organisme une dose maximale considérée comme dose d'entretien qui sera répétée à intervalles réguliers pendant plusieurs années. De ce fait le sujet qui a reçu les injections développe progressivement une tolérance vis-à-vis de l'allergène en cause. Révisé le 07/11/2002

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