Hypoplasie surrénalienne congénitale liée à certaines mutations chromosomiques du gène DAX-1

Définition 

L'hypocorticisme désigne la diminution de la sécrétion des hormones synthétisées habituellement par le cortex des glandes surrénales (partie périphérique) c'est-à-dire les minéralocorticoïdes, essentiellement l'aldostérone, les glucocorticoïdes (surtout le cortisol) et les androgènes (essentiellement la déhydro-isoandrostérone).

Classification 

L'hypocorticisme est sans doute le résultat d'une atteinte des glandes corticosurrénales elles-mêmes (par un phénomène que l'on appelle insuffisance corticosurrénalienne primaire).
Dans certains cas, il peut s'agir d'un déficit en ACTH. ACTH sont les initiales de Adréno CorticoTrophic Hormone. Ce terme, utilisé par les auteurs anglais, désigne l'hormone corticotrope qui est sécrétée par l'hypophyse et plus précisément sa partie antérieure (lobe antérieur). Cette hormone est stimulée par l'hypothalamus (zone du système nerveux situé en plein centre du cerveau) et par l'hormone antidiurétique. La production d’ACTH est variable au cours de la journée. C'est ainsi que sa quantité maximale dans le sang se situe vers 8 heures du matin et sa quantité minimale vers minuit. Le stress augmente la sécrétion de corticotrophine (synonyme d’ ACTH).
L'hormone antidiurétique diminue l’élimination de l’eau par les urines. On qualifie d’antidiurétique une hormone fabriquée par les neurones (cellules nerveuses) de l’hypothalamus (zone du cerveau situé à la base de celui-ci) et qui favorise la réabsorption de l’eau. Cette hormone est ensuite stockée dans l’hypophyse et agit au niveau des reins permettant ainsi une concentration accrue des urines. C’est l’hypovolémie (diminution de la quantité de liquide circulant dans les vaisseaux) et la diminution de la pression s’exerçant à l’intérieur des vaisseaux qui entraînent la sécrétion accrue d’hormone antidiurétique. La corticotrophine agit sur les glandes surrénales (zones fasciculée et réticulée) en favorisant la sécrétion de cortisol et d'androgène (hormone mâle). Le cortisol est fabriqué par la glande corticosurrénale à partir du cholestérol. Le cortisol partage les propriétés générales des corticostéroïdes dont il est le chef de file, mais il est plus actif que la cortisone. Il est fabriqué à partir des glandes surrénales situées au pôle supérieur de chacun des deux reins (glandula suprarenalis). Il est considéré comme une véritable hormone constituée de protides et de glucides sécrétés par les glandes corticosurrénales. Cette hormone stimule en particulier les premières étapes de la fabrication des corticostéroïdes en augmentant la mise en réserve du cholestérol à l'intérieur des glandes surrénales. D'autre part, elle favorise également les premières étapes de la transformation du cholestérol qui aboutit au cortisol. À son tour, le cortisol qui se trouve dans le sang (cortisol sanguin) va agir sur les cellules de l'hypophyse et freiner la production de corticotrophine. Il se crée ainsi une boucle appelée rétrocontrôle qui permet de façon régulière de réguler la sécrétion de cortisol dans le sang.
L'hypopituitarisme appelée également panhypopituitarisme c'est-à-dire insuffisance antéhypophysaire globale, maladie de Simmonds ou cachexie hypophysaire, est le résultat d'un déficit des fonctions antéhypophysaires (partie antérieure de l'hypophyse) ce qui aboutit à une insuffisance des glandes endocrines normalement (physiologiquement) stimulées par la glande hypophyse qui se trouve au centre du cerveau.

On distingue l'hypocorticisme primaire de l'hypocorticisme secondaire.

1) L'hypocorticisme primaire comprend :

L'hypocorticisme chronique, appelé également insuffisance surrénalienne lente : il s'agit de la maladie d'Addison (destruction progressive des deux glandes surrénales qui ne sont plus en mesure d'assurer la synthèse habituelle d'hormones). Ceci aboutit à une insuffisance primaire de sécrétion d’hormone glucocorticostéroïdienne (proche de la cortisone) et d’aldostérone (autre hormone). Ces hormones sont fabriquées par les glandes surrénales (glandes situées au-dessus de chaque rein). Le terme primaire signifie qu'il existe une lésion des deux surrénales elle-mêmes et une insuffisance de sécrétion qui n'est pas due à un mauvais fonctionnement de l'hypophyse et que l'on appelle insuffisance surrénalienne secondaire. Les glandes corticosurrénales ont pour rôle de fabriquer une hormone proche de la cortisone, sécrétée sous forme de corticostéroïdes, qui joue le rôle anti-inflammatoire et permet également une assimilation des glucides (sucres) ainsi que la rétention de sodium (un des constituants du sel de table) dans l’organisme (elle empêche la fuite en trop grande quantité de sodium dans les urines).
L’aldostérone joue un rôle capital dans la régulation de la tension artérielle et dans le maintien de l’équilibre sodium-potassium de notre organisme : l’aldostérone sécrétée par les glandes surrénales permet à nos reins de réabsorber le sodium et d’éliminer le potassium.
Un dysfonctionnement des glandes surrénales va donc entraîner une perturbation des fonctions de réabsorption du sodium et de régulation de la tension artérielle.

  • Causes :
    • La destruction des glandes surrénales qui a été décrite par l'Anglais Tomas Addison en 1855 est le résultat d'un processus auto-immun, processus au cours duquel le patient fabrique des anticorps contre les tissus composant ces glandes.
    • Traitement prolongé par des médicaments contenant de la cortisone.
    • Surrénalectomie bilatérale (on retire les deux glandes).
    • Déficit en enzymes ne permettant pas la synthèse normale du cortisol.
    • Malformation congénitale.
    • Métastases cancéreuses.
    • Processus infectieux (essentiellement la tuberculose) plus rare actuellement.
    • Infection par la syphilis (gomme syphilitique).
    • Coccidioïdomycose.
    • Amylose.
    • Hémochromatose (surcharge en fer).
    • Exceptionnellement, chez l'enfant, l'insuffisance surrénale est quelquefois le résultat d'une absence congénitale de développement de la glande surrénale elle-même appelée aplasie surrénalienne.
  • Symptômes de la maladie d'Addison : ils s'installent progressivement, avec au début :
    • Troubles digestifs et plus précisément une anorexie, c'est-à-dire une perte de l'appétit, avant et pendant les crises d'insuffisance de sécrétion d'hormones surrénaliennes, des douleurs abdominales et des vomissements.
    • Anémie (diminution du nombre de globules rouges dans le sang).
    • Fatigue psychique (intellectuelle) ressentie essentiellement comme une langueur essentiellement le soir. Il s'agit essentiellement d'une asthénie (fatigue importante) touchant les muscles et qu'il est possible de mesurer à l'aide d'un dynanomètre.
    • Baisse de la tension artérielle : cette hypotension artérielle évolue par épisodes et s'accompagne de vertiges, lipothymies (perte de connaissance) de palpitations.
    • Tendance à l’hypoglycémie (diminution du taux de sucre dans le sang).
    • Goût prononcé pour le sel.
  • Diagnostic de la maladie d'Addison :
    • Le diagnostic est obtenu par le dosage dans le sang de la quantité de cortisone et d’aldostérone une heure après une injection de corticotrophine (hormone qui provient de l’hypophyse -glande située au-dessous du cerveau - et qui doit normalement ordonner aux glandes surrénales de sécréter des corticostéroïdes et de l’aldostérone).
    • L’autre partie du diagnostic se fait en recherchant des anticorps antisurrénaliens (contre les surrénales).
    • Présence anormale et caractéristique de pigments brunâtres au niveau des plis de flexion, de l’intérieur des mains, des muqueuses (couche de cellules recouvrant l'intérieur des organes creux), des zones de frottement. Les taches finissent par confluer, s'unir pour donner un aspect de peau de coloration grise sale où apparaissent les taches plus foncées dont la grosseur peut aller jusqu'à celle d'une lentille.
    • Au niveau des muqueuses (couche de cellules intérieures des organes creux) comme la bouche entre autres, on constate la présence de petites taches de couleur ardoisée sur la face interne des joues en regard des molaires. Les lèvres et la langue sont généralement également concernées. Les muqueuses génitales quant à elle ne sont guère touchées.
  • Examens de laboratoire : au cours de cette maladie on constate
    • Une hyponatrémie (diminution du taux de sodium dans le sang).
    • Une hyperkaliémie (augmentation du taux de potassium dans le sang).
    • Une acidose métabolique correspondant à un déficit de l'élimination de l'acidité par les urines entre autres.
    • Une hypoglycémie (diminution du taux de sucre dans le sang).
    • L'hématocrite est élevé (hémoconcentration).
      • L'urée dans le sang est souvent augmentée.
      • Le taux de cortisol dans le sang (cortisolémie) est bas (inférieure à 50 à nos grammes par ml).
      • Le dosage de l'ACTH du sang est élevé. Ceci s'explique par l'absence de contre-régulation du cortisol sur l'hypophyse qui normalement devrait freiner cette sécrétion d'ACTH. Signalons que l'insuffisance surrénale secondaire, c'est-à-dire par insuffisance de sécrétion de l'ACTH (ayant pour but rappelons-le de stimuler la sécrétion des glandes surrénales), entraîne une baisse de l'ACTH d'origine hypophysaire. En effet, l'insuffisance surrénale secondaire est due à une insuffisance de sécrétion de l'hypophyse et dans ce cas les taux d'ACTH sont bas dans le sang.
      • L'injection de corticotrophine (ACTH) n'entraîne pas une augmentation du taux de cortisol et d'aldostérone une heure après (test négatif).
      • La recherche d'anticorps antisurrénaliens est positive.
      • Le bilan endocrinien (hormonal) porte également sur la thyroïde, les ovaires, les parathyroïdes.
    • Les examens complémentaires et plus spécifiquement l'électrocardiogramme laisse apparaître un cœur de petite taille (électrocardiogramme de bas voltage).
      • Pour les spécialistes : l'électrocardiogramme montre un allongement des intervalles P-Q et Q-T, perturbation d'ailleurs corrigée par l'administration de cortisone.
      • L'électroencéphalogramme décrit des perturbations à type d'apparition de salves d'ondes lentes qui elles également sont supprimées par l'administration d'hydrocortisone (la désoxycorticostérone ne les modifie pas).
      • La radiographie décèle quelquefois des calcifications des glandes surrénales dans environ 10 % des cas. C'était le cas auparavant quand il existait une infection par la tuberculose.
    • Diagnostic différentiel : il ne fait pas confondre cette parhologie avec :
      • L'insuffisance surrénale secondaire (d'origine hypophysaire) : dans ce cas, la pigmentation cutanée est moins importante et il existe parallèlement des signes d'insuffisance de sécrétion d'autres hormones et surtout, le taux de l'hormone ACTH d'origine hypophysaire dans le sang est très diminué et l'épreuve de stimulation par l'ACTH est positive, c'est-à-dire que si l'on injecte de l'ACTH, le taux de cortisol remonte.
      • La fatigue musculaire telle que la myasthénie grave
      • D'autres asthénies d'origine psychologique.
      • Certaines dermatoses cutanées comme l'argyrie (intoxication par l'argent), l'hémochromatose (quantités anormalement élevées de fer dans l'organisme).
      • D'autres dérèglements endocriniens comme l'hypothyroïdie (diminution du taux de l'hormone thyroïdienne dans le sang), l'hyperthyroïdie (élévation du taux de l'hormone thyroïdienne dans le sang) ou l'hypoglycémie (diminution du taux de sucre dans le sang due à une sécrétion anormalement élevée d'insuline : l'hyperinsulinisme).
    • Évolution
      • Sans traitement, la maladie est fatale. Par contre, les malades ayant un traitement ont une survie prolongée avec une vie normale. Ils présentent néanmoins des crises d'insuffisance surrénale aiguë, essentiellement quand le traitement est interrompu ou en présence d'un traumatisme, d'une infection, d'un stress (intervention chirurgicale, infection entre autres).
    • Traitement : le suivi de cette maladie doit être effectué en service d’endocrinologie.
    • Le traitement est basé sur l’apport des hormones manquantes (hydrocortisone).
    • Il est associé à un régime normalement salé. La maladie entraînant une hyposécrétion (diminution de la sécrétion) d’aldostérone et donc une perte de sodium dans les urines, provoque une déshydratation (pertes importantes de liquide par l’organisme) chronique nécessitant un traitement hormonal substitutif permanent : le patient atteint par cette maladie devra prendre continuellement des hormones en remplacement de celles qu’il ne fabrique pas. D'autre part le patient doit savoir de lui-même augmenter les doses en cas de stress etc... C'est la raison pour laquelle il doit toujours avoir avec lui une carte mentionnant sa maladie et le traitement d'urgence. Il ne doit jamais manquer de provisions de médicaments en cas de nécessité.
    •  La maladie d’Addison nécessite l'adjonction d'hydrocortisone selon les cas à 40 mg par jour par voie orale en deux doses dans la journée (deux tiers matins 1/3 l'après-midi).
    • Les pertes de sodium survenant au cours de cette pathologie nécessite également l'adjonction d'un minéralocorticoïde comme la fludrocortisone par voie buccale ou la désoxycorticostérone (1 à 4 mg par voie intramusculaire par jour). Le malade risque de présenter une surcharge en corticoïdes, il survient alors la maladie de Cushing. Au contraire, les sous dosage se traduisent par une pigmentation, une chute de la tension artérielle, un amaigrissement et le dosage du cortisol matin est bas même pendant le traitement est suffisant. Certaines mesures générales et tout particulièrement un régime bien salé sont nécessaires. D'autre part, il faut également que le patient absorbe des sucres (hydrate de carbone) et des protéines.
    • La crise addisonienne correspond à une nécessité pour le corps d'obtenir du cortisol. Elle survient quand il existe un stress, une infection, un traumatisme, une intervention chirurgicale etc. Dans ce cas, il est nécessaire d'augmenter les doses d'hydrocortisone de 2 à 4 fois pour prévenir la crise.

    L'insuffisance corticosurrénalienne aiguë.
    L'insuffisance corticosurrénalienne aiguë, appelée également crise addisonienne ou crise surrénalienne, correspond à une décompensation d'une maladie d'Addison ou une aggravation d'un déficit en ACTH qui se manifeste par l'apparition de collapsus vasculaire (impossibilité pour les principaux organes de l'organisme d'assurer leur fonction essentielle) associé à des troubles digestifs importants, une hyperthermie (fièvre) et un état adynamique susceptible d'évoluer jusqu'au coma.

    • Causes :
      • Traumatisme
      • Intervention chirurgicale.
      • Infection.
      • Jeûne prolongé chez les individus présentant déjà une insuffisance corticosurrénalienne chronique primaire (c'est-à-dire la maladie d'Addison) ou chez les individus ayant une insuffisance corticosurrénalienne chronique secondaire (déficit en ACTH).
      • Traitement par corticoïdes de façon prolongée ou interrompue trop rapidement.
      • Administration de corticoïdes à doses élevées pendant plus deux mois entraînant une atrophie c'est-à-dire une diminution du volume des glandes surrénales. N'importe quel patient soumis à un tel traitement est potentiellement en danger d'insuffisance aiguë de sécrétion d'hormones corticosurrénaliennes, surtout s'il présente un stress ou si le traitement est interrompu ou diminué trop rapidement.
      • La surrénalectomie, c'est-à-dire l'ablation des glandes surrénales bilatérale (des deux côtés) ou l'exérèse d'une tumeur surrénalienne qui sécrète et une inhibition de la glande surrénale de l'autre côté.


    Le syndrome de Waterhous-Friderichsen
    appelé également purpura fulminans méningococcique correspond à une septicémie (infection du sang) due à la présence de méningocoque associée à un infarctus hémorragique (absence de vascularisation) des glandes surrénales bilatérales (deux côtés).

    • Causes :
      • Le germe le plus souvent en cause est le méningocoque.
      • Quelquefois le pneumocoque est responsable d'une telle affection.
      • En période néonatale, le purpura fulminans aboutit quelquefois à un déficit héréditaire en protéine C.
      • Les lésions des glandes surrénales des deux côtés, telles qu'un hématome surrénalien dû à un traitement anticoagulant ou à une thrombopénie (diminution du nombre des plaquettes) à cause d'un traitement par héparine, d'un traumatisme, d'une thrombose (caillot sanguin) des métastases cancéreuses ou une infection, peuvent être une des causes d'insuffisance corticosurrénalienne aiguë.
    • Symptômes :
      • Une asthénie très importante
      • Des maux de tête
      • Une élévation de la température corporelle (même si on ne constate pas d'infection). Dans certains cas, on constate au contraire une hypothermie (chute de la température corporelle).
      • Des troubles psychiques à type de délire, confusion mentale, etc...
      • Des vomissements ou simplement des nausées associées ou pas des troubles digestifs à type de diarrhée, de douleurs de l'abdomen.
      • Une chute de la tension artérielle.
      • Une accélération du rythme cardiaque.
      • Une oligurie (diminution de la quantité d'urine émise pendant un temps déterminé).
      • Une déshydratation due à une diminution du volume extracellulaire (sérum contenu dans l'organisme mais situé en dehors des cellules). Ceci est susceptible d'aboutir un état de choc par hypovolémie. Dans certains cas, le patient évolue vers le coma.
    • Examens complémentaires : ils mettent en évidence
      • Une hyponatrémie (diminution du taux de sodium dans le sang).
      • Une hyperkaliémie (diminution du taux de potassium dans le sang).
      • Une hypochlorémie (diminution du taux de chlore dans le sang).
      • Une hypoglycémie (diminution du taux de sucre dans le sang).
      • Une hyperazotémie (augmentation de la quantité d'azote dans le sang).
      • Le patient présente une natriurèse importante (quantité de chlorure de sodium dans les urines).
      • Le dosage du cortisol dans le sang montre que le taux de cette hormone est particulièrement bas. Il n'est pas nécessaire d'attendre les résultats de laboratoire quand on suspecte une insuffisance corticosurrénalienne aiguë pour commencer rapidement le traitement. Dans certains cas, le traitement confirme le diagnostic.
      • La formule numération, c'est-à-dire le nombre et la variété d'éléments figurés du sang (globules rouges, globules blancs et plaquettes) montre une hyperéosinophilie sanguine (augmentation du nombre des éosinophiles dans le sang dépassant quelquefois plus de 500 éléments par microlitre).
      • L'hémoculture est quelquefois demandée par certains spécialistes en endocrinologie surtout quand ils soupçonnent une septicémie ayant entraîné l'insuffisance corticosurrénalienne aiguë.
    • Diagnostic différentiel : cette pathologie ne doit pas être confondue avec
      • Un état confusionnel dont on ne connaît pas la cause avec précision.
      • Le diabète
      • Un accident vasculaire cérébral
      • Une intoxication.

    L'élévation de la température corporelle (hyperthermie) et une hyperéosinophilie sanguine sont susceptibles de faire évoquer le diagnostic d'insuffisance corticosurrénalienne aiguë.

    • Evolution
      • Cette affection endocrinologie est fatale sans traitement.
    • Traitement :
      • Il ne comporte pas uniquement un traitement hormonal substitutif, c'est-à-dire de remplacement. En effet, il est très important de trouver la cause de cette insuffisance de sécrétion hormonale des glandes surrénaliennes. Le suivi du patient est bien entendu primordial de façon à établir la cause et le degré d'insuffisance surrénalienne.
      • Le syndrome de Waterhouse Friderichsen nécessite une hospitalisation en urgence.
      • La surveillance de l'état tensionnel et du pouls du patient est primordiale.
      • Une oxygénothérapie (apport d'oxygène artificiel) associée à une réhydratation rapide (perfusion intraveineuse de 2 ou 3 l de solution physiologique ou de sérum glucosé dans les premières heures) est essentielle.
      • Il est nécessaire, d'autre part, d'ajouter du bicarbonate quand on constate une acidose métabolique importante.
      • Le tableau clinique hyperalgique (présence de douleurs importantes), quand il est présent, ne peut être traité par la morphine et les sédatifs qui sont donc contre-indiqués.
      • En cas de corticothérapie massive, l'hydrocortisone par voie intraveineuse à raison de 100 mg immédiatement suivie de 200 mg dans les formes graves puis de 50 à 100 mg toutes les six à huit heures le premier jour associé à de la désoxycorticostérone en injection intramusculaire à raison de cinq à 10 mg intramusculaire toutes les 12 heures en surveillant la kaliémie, doit être mise en place.
      • Si l'on constate un purpura fulminans, une antibiothérapie précoce est primordiale, en utilisant les céphalosporines de troisième génération.
      • La corticothérapie par voie orale (sous forme de comprimés) prend le relais des mesures thérapeutiques précédemment citées à raison de 10 à 20 mg d'hydrocortisone toutes les six heures. Les doses sont ensuite réduites.
    • Complications :
      • Chez certains patients, on constate des complications au traitement. Ce peut-être le cas de perfusions trop abondantes ou d'un surdosage de corticoïdes susceptible d'aboutir à l'apparition d'infection pulmonaire à type d'oedème pulmonaire voire d'affection cérébrale (oedème cérébral). On constate dans ce cas la survenue de troubles psychologiques et neurologiques (confusion). Plus rarement, une hypertension (élévation de la tension artérielle) et des troubles neurologiques à type de paralysie sont le résultat d'une chute du potassium sanguin. La dopamine est utilisée quand le patient présente une hypotension.
    • La prévention de l'insuffisance corticosurrénalienne aiguë chez un individu ayant un traitement à base de corticoïdes durant une longue période, comme c'est le cas pour une maladie d'Addison, nécessite de procéder à une augmentation des doses dans certaines circonstances. Les traumatismes, le stress, l'hyperthermie, les interventions chirurgicales en font partie. Pour certains patients les équipes médicales spécialisées en endocrinologie préconisent, une heure avant l'anesthésie, l'injection intramusculaire d'hémisuccinate d'hydrocortisone à raison de 100 mg. Cette mesure thérapeutique est renouvelée généralement trois fois durant les 24 heures et parfois le jour suivant. Enfin, une mesure particulièrement importante chez les individus atteints de maladies d'Addison est de prévenir l'entourage. En effet, en portant sur lui un papier cartonné mentionnant sa pathologie, le patient est susceptible, dans n'importe quelle circonstance, de faire savoir que l'injection d'une simple ampoule d'hydrocortisone peut lui venir en aide.

    L'hypoplasie surrénalienne congénitale liée à certaines mutations chromosomiques du gène DAX-1 (locus Xp21 . 3-p21.2). Ces mutations entraînent l'apparition d'un syndrome d'hypoplasie surrénalienne congénitale liée au chromosome X. Cette maladie est transmise selon le mode récessif lié au sexe (il est nécessaire que les deux parents portent l'anomalie chromosomique pour que la descendance présente la maladie). Elle se caractérise par l'association d'une insuffisance surrénalienne liée à une organogenèse anormale (affection embryonnaire) du cortex des glandes surrénales et d'un déficit en gonadotrophine avec hypogonadisme.

    Le déficit familial en glucocorticoïdes. Cette affection se caractérise par une résistance héréditaire à l'ACTH (mutations génétiques inactives dans le récepteur de l'ACTH par perturbation du locus :18p11.2).

    Le syndrome AAA.
    Cette maladie se caractérise par une résistance, une achalasie et une lacrima due à une mutation du gène AAAS (locus 12q13). Le syndrome AAA se caractérise par une résistance à l'ACTH associée à une achalasie (dysfonctionnement digestif associant une diminution du péristaltisme et des contractions permettant la progression des aliments dans le tube digestif et une incapacité de relâchement des muscles sphinctériens), à l'absence de sécrétion de larmes et à des anomalies neurologiques.

    2) L'hypocorticisme secondaire correspond à l'atrophie (insuffisance de développement et de sécrétion) de la glande corticosurrénale faisant suite à un manque de sécrétion d'ACTH par insuffisance antéhypophysaire (insuffisance de sécrétion de la partie antérieure de l'hypophyse qui régule les glandes surrénales). Ce syndrome fait partie de l'hypopituitarisme et il est quelquefois dû à un traitement prolongé par corticoïdes.

    Ce syndrome se caractérise par une fatigue profonde, des troubles affectifs, une indifférence, une pâleur liée à l'anémie, une dépilation du pubis et de dessous les bras (chute des poils) des signes d'hypogonadisme qui se traduisent chez la femme par une aménorrhée, l'atrophie des organes sexuels, une perte de la libido et un syndrome de Sheehan c'est-à-dire que la patiente présente une agalactie (ne peut plus allaiter) et, d'autre part, ses règles ne réapparaissent pas (aménorrhée). Enfin elle présente une altération de l'état général associée à une anémie, à une hypoprolactinémie (insuffisance de sécrétion de prolactine) entraînant une impossibilité d'allaiter et de stimuler les gonadorélines. Sa peau et mince et desséchée et l'on constate une sécrétion de sueur diminuée associée à une pâleur et à une perturbation de la coloration de la peau quand la patiente s'expose au soleil. D'autre part ses mamelons sont dépigmentés. La patiente présente également une frilosité liée à une insuffisance de sécrétion d'hormones thyroïdiennes associée à une hypotension artérielle due à un hypocorticisme (insuffisance de sécrétion des hormones surrénaliennes). On constate la présence d'une hypoprolactinémie avec impossibilité d'allaiter. La maladie de Stevens se caractérise par un amaigrissement généralement minime. Quand celui-ci est important il s'agit sans doute une anorexie mentale. Dans certains cas les signes de tumeurs hypophysaires sont une hémianopsie bilatérale, des maux de tête, quelquefois un diabète insipide et la présence d'une tumeur dans la région de l'hypothalamus.

    Les causes de l'hypopituitarisme sont avant tout un infarctus c'est-à-dire une insuffisance de vascularisation de la glande hypophyse (syndrome de Sheehan) et des tumeurs de celle-ci (adénome chromophobe, craniopharyngiome et plus rarement gliome au voisinage hypophyse). Les autres causes d'hypopituitarisme sont des infections (tuberculose, paludisme), les encéphalites avec abcés de l'hypophyse, une hémochromatose, une maladie de Hand-Schüller-Christian, une amylose, une sarcoïdose, des métastases cancéreuses, un traumatisme crânien, une affection granulomateuse (tuberculose, syphilis, sarcoïdose), une hypophysectomie (ablation de l'hypophyse), une irradiation de l'hypophyse, un déficit congénital de l'hormone de croissance (hérédité récessive et autosomique). L'hypopituitarisme peut également être le fait d'une atteinte de l'hypothalamus (on parle dans ce cas de d'hypopituitarisme secondaire). Il peut s'agir d'une tumeur de l'hypothalamus (méningiome, épendymome, pinéalome, craniopharyngiome, métastases cancéreuses, gliome etc.). Egalement d'une interruption de la tige pituitaire (SITP). Cette affection peut être le résultat d'une atteinte congénitale, d'un traumatisme ou encore d'une intervention chirurgicale.

    Au cours de l'hypopituitarisme les examens de laboratoire mettent en évidence une hypoglycémie (chute du taux de sucre dans le sang) légère, généralement plus marquée quand le patient est à jeun. Celle-ci peut entraîner un coma. Parfois il s'agit simplement d'une intolérance à l'insuline qui est diminuée. Les analyses de sang mettent également en évidence une hyponatrémie (chute du taux de potassium dans le sang que les spécialistes appellent hyponatrémie par dilution). Les patients présentent d'autre part une anémie et un taux plasmatique d'ACTH, de la FSH, TSH et de la LH diminué. La GH a un taux plasmatique qui n'est pas significatif sauf si celui-ci est très bas c'est-à-dire non stimulable. Les taux plasmatiques de thyroxine (hormone sécrétée par la glande thyroïde) sont abaissés et les 17 cétostéroïdes et 17 hydroxy corticoïdes urinaires sont généralement absents sauf après stimulation par l'ACTH. L'état de stimulation par la métyrapone indique parfois une réduction de la réserve d'ACTH. La stimulation de l'hypothalamus par la LH et la LH RH n'entraîne pas de réponse hypophysaire. On constate une hyperprolactinémie quand il existe un adénome chromophobe, les androgènes et des oestrogènes sont abaissés également.

    Au cours de cette affection endocrinienne les examens de radio de la selle turcique recherchent une tumeur de l'hypophyse ou une calcification caractérisant la présence d'un craniopharyngiome. Dans certains cas la selle turcique (zone osseuse où loge l'hypophyse) est vide. La tomodensitométrie est l'I.R.M. peuvent, dans certains cas, mettre en évidence l'extension d'une tumeur de l'hypophyse qui dépasse la selle turcique. Ces examens complémentaires objectivent quelquefois un kyste ou un microadénome voir une interruption de la tige pituitaire surtout en cas d'hypoplasie de l'antéhypophyse ou une position ectopique (position anormale). La vision du sujet doit être examinée, elle est quelquefois perturbée.

    Le diagnostic d'hypopituitarisme ne doit pas être confondu chez l'adulte avec une anorexie mentale et la maladie d'Addison chez l'enfant avec un nanisme hypophysaire, nanisme de Laron qui correspond à une sécrétion d'hormone de croissance normale mais dont l'action est bloquée. En effet, au cours de cette affection on constate la résistance des récepteurs spécifiques aux hormones de croissance. Le taux plasmatique de l'hormone de croissance est élevé et celui-là somatomédine est bas. Ceci s'explique car il existe des altérations du gène qui code pour le récepteur membranaire de cette hormone de croissance (locus5p13-p12). Chez certains patients on a constaté la présence d'anomalies craniofaciales. Cette pathologie nécessite administration d'IGF 1 qui permet de guérir.
    Le pronostic d'hypopituitarisme est variable selon l'affection en cause. Quand il s'agit du nanisme hypophysaire celui-ci dépend de la précocité du traitement hormonal. Quand il s'agit du syndrome de Sheehan la guérison spontanée survient fréquemment mais environ un individu sur trois qui n'est pas traité évolue vers l'apparition de myxœdème ou de cachexie de type Simmonds.

    Le traitement de l'hypopituitarisme fait appel à l'hormonothérapie de substitution qui doit être poursuivie indéfiniment. Étant donné que les hormones hypophysaires ne sont pas disponibles et sont remplacées par des hormones des glandes déficitaires c'est-à-dire les glandes surrénales, les gonades et la thyroïde. Les corticoïdes sont l'hydrocortisone qui est administrée à la dose de 15 à 30 mg par comprimé et par jour mais en prise fractionnée. Cette dose est augmentée si le patient est soumis à une agression telle qu'une infection, un traumatisme, une intervention etc.. Les spécialistes en endocrinologie, au cours de cette affection, ne préconisent pas de donner des minéralocorticoïdes qui ne sont indiqués.
    En cas d'insuffisance de sécrétion d'hormones thyroïdiennes il faut administrer seulement, après la corticothérapie, des doses faibles d'hormones thyroïdiennes car il existe une intolérance fréquente. Il s'agit de la lévothyroxine à 50-150 microgrammes par jour qui est augmentée progressivement. Rappelons qu'il faut toujours administrer les corticoïdes avant la lévothyroxine de façon à éviter de déclencher une crise d'insuffisance corticosurrénalienne.
    L'hormone de croissance (somatropine) est administrée à raison de 0,5-0,9 unités internationales par kilogramme et par semaine au cours du nanisme hypophysaire durant la période prépubertaire c'est-à-dire avant que la soudure des épiphyses osseuses n'intervienne. Ce traitement est poursuivi jusqu'à ce que le patient atteigne un âge osseux normal.
    La somatocrinine est un facteur de libération de l'hormone de croissance ou hGRF . La somatocrinine est proposée au cours de l'hypopituitarisme prépubertaire due à une cause hypothalamique ce qui est relativement fréquent.
    La bromocriptine est administrée quand on constate une hyperprolactinémie tumorale résiduelle.
    Les androgènes à raison de 200 à 400 mg par mois sont utilisés chez l'homme. Les hormones sexuelles sont pas indiquées en cas d'hypopituitarisme prépubertaire. En effet elles risquent d'accélérer la soudure des cartilages de conjugaison.
    La chirurgie est quelquefois proposée par les équipes spécialisées en endocrinologie, associée ou pas à la radiothérapie (utilisation des rayons X comme thérapeutique). Cette technique est quelquefois indiquée pour traiter certaines tumeurs de l'hypophyse.

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