Hépatites virales à la phase aiguë (diagnostic)

terme issu du grec hêpar : foie.

L’hépatite est une inflammation du foie, évoluant pendant une période plus ou moins longue.

Il faut distinguer 2 types d’hépatite : aiguë ou chronique. L’hépatite, c’est également la destruction progressive du foie qui en terme médical porte le nom de nécrose hépatique. Plus précisément ce sont les cellules qui constituent le foie (les hépatocytes) qui se nécrosent.
Certains constituant du virus représentent un antigène permettent de déterminer entre autres, à quel moment de la maladie se situe le malade. Après avoir été confronté à la suspicion de diagnostic d’hépatite, il faut s’assurer par le bon examen biologique (chaque hépatite possède le sien), de quel type d’hépatite il s’agit.

Classification
Anciennement, la classification des hépatites virales se faisait en fonction du mode de transmission (alimentaire ou sanguine). Les progrès établis dans ce domaine ont permis d’individualiser plusieurs virus susceptibles d’entraîner une hépatite appartenant au groupe suivant : A, B, C, D et E ou G.
Mais, de façon générale l’hépatite n’est pas seulement secondaire à une infection par un virus, elle peut aussi être due à l’absorption de certains médicaments, mal supportés par le foie. L’alcool, par exemple, joue un grand rôle dans la genèse d’une hépatite. Il est nécessaire de faire la différence entre une hépatite aiguë et une hépatite chronique. Celle-ci se fait essentiellement à partir de critères chronologiques. Ainsi la persistance d’une fatigue, mais aussi d’examens biologiques du foie anormaux au-delà du VI e au XII e mois après les premiers signes de la maladie, signent une hépatite virale chronique.

  • Parmi toutes les hépatites, les plus fréquentes sont les hépatites dues aux virus . Parmi celles-ci, les hépatites A, B, C, sont plus nombreuses que les hépatites D et E. D’autres virus comme celui d'Epstein-Barr se manifestant au cours de la mononucléose infectieuse, et le cytomégalovirus, peuvent également être la cause d’une hépatite virale.

  • L’ingestion de certains champignons vénéneux entraîne parfois une intoxication hépatique, et peuvent être responsable d’une hépatite à différencier des précédentes.

  • D’autres maladies infectieuses comme la tuberculose, la brucellose, la leptospirose ou la bilharziose, sont susceptibles d’entraîner des hépatites. On les rapproche de certaines atteintes hépatiques au cours du sida, dues à des germes opportunistes (microorganisme normalement présent chez un individu mais devenant pathogène lors d’un affaiblissement des défenses). Le germe en cause est Crypto-coccus neoformans.

  • Les hépatites auto-immunes sont dues à un mécanisme immunitaire dans lequel les anticorps de l’individu attaquent ses propres tissus. Ces réactions antigène anticorps sont susceptibles d’être origine d’une destruction progressive du foie et donc d’une hépatite.
L’hépatite fulminante constitue un type d’hépatite dont l’évolution est très rapide. Elle se caractérise également par une insuffisance très sévère de fonctionnement du foie, susceptible d’entraîner une encéphalopathie (encéphalopathie hépatique). C’est parfois ce qui survient dans certaines hépatites secondaires à une infection par le virus de l’hépatite B, et plus rarement après une intoxication médicamenteuse.
Il faut citer pour terminer l’hépatite cholestatique, secondaire à une mauvaise élimination de la bile, autrement dit à sa rétention. Elle donne des démangeaisons et un ictère (jaunisse) très intense associé à une augmentation dans le sang de la quantité des phosphatases alcalines (enzymes).

L’infection d’un organisme par un virus de l’hépatite quel qu’il soit passe inaperçue. C’est le cas par exemple de l’hépatite A qui ne donne au départ aucun symptôme ou très peu, ce qui explique que de nombreux individus, porteurs de traces biologiques d'hépatite (anticorps antiviraux), n'avaient pas le moindre souvenir d'avoir eu cette maladie.

Symptômes
L’hépatite virale aiguë correspond à la première rencontre entre un virus de l’hépatite et un individu. Les premiers symptômes à apparaître, communs à toutes les hépatites virales aiguës, sont arbitrairement classés chronologiquement en trois phases.
1) La première d’entre elles est la phase préictérique, c’est-à-dire la période précédant l’arrivée de l’ictère ou jaunisse. Celle-ci dure habituellement entre trois et huit jours, et s’accompagne de :

  • D’une fatigue importante

  • D’une fièvre

  • D’un manque d’appétit

  • De nausées

  • De vomissements

  • De diarrhée
Chez l’enfant, en plus de ces signes, existe une forme qualifiée de forme abdominale douloureuse ressemblant à une crise d’appendicite. Le plus souvent, (point important peu connu du grand public), 10 % des hépatites virales aiguës ne donnent pas lieu à un ictère (jaunisse), et se terminent par une guérison réelle ou apparente.
L’hépatite B. quant à elle, est susceptible (parfois) pendant cette phase préictérique, de donner, en plus des symptômes déjà exposés,

  • Des douleurs articulaires

  • Des éruptions cutanées ressemblant à de l’urticaire

  • Au cours de ce type d’hépatite, parfois

  • Quelques ganglions

  • On trouve dans les urines du malade de l’albumine (variété d’albumine)

    2) La deuxième phase est la phase ictérique. A ce moment-là, la fièvre cesse,

  • L’’ictère apparaît Habituellement, les jaunisses ne s’accompagnent pas de démangeaisons sauf dans quelques cas particuliers, quand il existe ce que l’on appelle une jaunisse cholestatique, (mauvaise élimination de la bile).

  • Les urines sont foncées

  • Les selles décolorées Il existe d’autre part

  • Une hépatomégalie (gros foie) Les symptômes communs à toutes les hépatites (inconstants et d'intensité variable) :

  • L’ictère,

  • Les urines foncées

  • Les selles claires,

  • Les nausées,

  • Le foie est sensible à la palpation

  • La rate est légèrement augmentée de volume dans un quart des cas.
Au cours de la troisième phase que l’on pourrait qualifier de phase d’évolution, l’ictère s’amende au bout de deux à trois semaines, et la guérison survient après la diurèse (une émission d’urines) par une recoloration progressive des selles.
La disparition de l’ictère ne traduit pas toujours la guérison complète. En effet, en dehors de l’hépatite A, toutes les autres hépatites peuvent évoluer vers la chronicité. Ainsi, l’hépatite B. quant à elle, se complique dans 10 % des cas, dont 4 %, vers l’hépatite chronique.
L’hépatite C évolue pour environ 40 % des cas vers la chronicité, et avec des conséquences moins graves que pour la précédente. Quant à l’hépatite D, on sait maintenant, qu’elle peut aggraver une hépatite chronique B. Il est possible de faire plusieurs hépatites virales aiguës avec des virus différents.

Examen de laboratoire
L’’élévation des transaminases SGOT (nouvellement appelées ASAT), et SGPT (nouvellement appelées ALAT), commencent à augmenter avant environ deux semaines l’ictère, pour atteindre leur maximum 15 jours après le début de l’ictère. Une augmentation de 10 fois la valeur normale avant le diagnostic d’hépatite virale aiguë est probable. Le diagnostic est presque certain en cas d’augmentation supérieur à 20 fois les valeurs normales. Des valeurs supérieures à 100 fois les valeurs normales indiquent une hépatite grave.
Il existe d’autres examens, qui n’ont qu’un intérêt mineur pour l’ensemble des hépatites.

Chaque virus a sa spécificité, en particulier sur le plan épidémiologique (étude des différents facteurs qui conditionnent l’apparition, la fréquence, la répartition et l’évolution des maladies et des phénomènes morbides, par exemple on parle d’épidémiologie pour l’étude la variole, du cancer, du suicide).

L’hépatite A
La transmission du virus de l’hépatite A se fait par ingestion d’eau ou d’aliments habituellement contaminés par les selles de malades eux-mêmes touchés par ce virus. Classiquement, le virus de l’hépatite A se rencontre essentiellement dans les huîtres et les moules mais aussi dans le lait et les salades. Dans ce cas, le virus est présent dans les déjections de la deuxième semaine de présence du virus chez un malade jusqu’à la deuxième semaine après le début de la jaunisse.
La certitude de la maladie se fait grâce aux analyses de sang qui montrent la présence d’anticorps IgM contre le virus de l’hépatite A. C’est donc la première analyse biologique qui doit être demandée, en ce qui concerne l’hépatite A. Les IgM, sont des anticorps apparaissant les premiers dans les réactions d’immunité. Cette propriété est utile lors de toute infection, pour en affirmer le caractère récent.

Hépatite B.
Sa transmission se fait essentiellement par contact sexuel et notamment homosexuel, par les seringues ou par les aiguilles contaminées particulièrement lors d’une toxicomanie, par la transfusion de sang ou de dérivés du sang (hémophilie), par la transmission mère enfant. D’autre part, dans ce cas de figure, le virus n’est pas éliminé par les selles comme pour l’hépatite A. mais par les sécrétions. Cette hépatite dont on évalue à 300 millions le nombre de porteurs sans signe, touche en France 50.000 sujets par an. Seulement cinq mille d’entre eux feront une hépatite avec une jaunisse et 50 auront une hépatite avec une association possible avec le virus D. 500 d’entre eux, feront une cirrhose au bout de 5 à 10 ans, et autant, un cancer du foie en 15 à 20 ans.
La mise en évidence de la maladie se fait par la recherche d’antigène appelé AgHbs, antigène de la surface du virus de l’hépatite B., Il s’agit de signer le plus précocement l’hépatite B., puisqu’il apparaît déjà pendant la phase précédent l’ictère. D’autre part, cet antigène atteint son taux maximum au moment où les transaminases sont les plus élevées. On recherche également des anticorps IgM anti-HBc. Cet anticorps est un anticorps contre la partie centrale (core) du virus de l’hépatite B. On distingue 2 types d’anticorps anti-HBc; le type d’IgM traduisant une infection actuelle ou récente, et les anticorps anti-HBc de type IgG traduisant une infection plus ancienne par le virus de l’hépatite B.
La recherche d’anticorps antiHBs, permet de dater l’hépatite du malade puisqu’ils apparaissent entre 2 à 6 mois après le début de la maladie, et persistent indéfiniment dans la plupart des cas.

Hépatite C.
Ce virus a été découvert en 1989, Il serait essentiellement transmis par le sang (transfusion, toxicomanie, hémodialyses), rarement par contact sexuel. D’autre part, il faut insister sur la possibilité de transmission de ce type de virus par les examens paracliniques, tels que les endoscopies, les hémodialyses, etc.
En ce qui concerne la sérologie c’est-à-dire l’étude des réactions immunitaires permettant de mettre en évidence la présence ou pas du virus de l’hépatite C dans le sang, la recherche d’anticorps anti-hépatite C, c’est-à-dire la recherche d’anticorps contre une des protéines du virus de l’hépatite C, ne donne de résultats qu’au bout du deuxième ou quatrième mois après le début de la maladie. D’autre part, ce type d’anticorps persiste pendant des années. La recherche de l’ARN du virus dans le sang, permet d’autre part le diagnostic d’hépatite C aiguë.
Seulement 5 % des personnes atteintes d’hépatite C feront une hépatite chronique, et certains d’entre eux une cirrhose, au bout de 20 ans.

Hépatite D. Cette hépatite ne se développe qu’en présence du virus de l’hépatite B. soit concomitamment, soit d’abord l’hépatite B. suivi de l’hépatite D. c’est-à-dire par surinfection. La transmission se fait de la même manière que le virus B. (toxicomanie, homosexualité, hémophilie, Immuno dépression). La surinfection par le virus D provoque une hépatite parfois fulminante.

Hépatite E.
Ce type d’hépatite qui se rencontre essentiellement en Afrique, au Moyen-Orient, aux Indes, et au Mexique, se transmet par l’eau contaminée.

Hépatite G
La découverte du virus G. et de certains de ses sous-groupes, ne date que de 1995, Il est essentiellement transmis par voie sanguine. Le virus de l’hépatite G infecte 14% des polytransfusés qui ont des anticorps anti­VHG. Certains d’entre eux s ‘adonnent à une toxicomanie intraveineuse (12%).
Comme pour les autres hépatites ce virus est capable d’entraîner une hépatite aiguë ou chronique. L’identification de ce virus est récente, laissant les chercheurs perplexes pour l’instant sur son pouvoir pathogène. Il existe sans doute une possibilité de co­infection avec des virus de type B et C.

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