Hépatite C (traitement)2

(Complément d'information, mise à jour janvier 2004)

Voir également hépatite C (sans le traitement).

Le traitement de l'hépatite C s'adresse aux patients adultes qui présentent une infection chronique par le virus d'hépatite C qui a été authentifiée. Pour cela, il est nécessaire de détecter la présence de l'ARN du virus dans le sérum du patient. Les indications du traitement reposent sur la ponction-biopsie du foie, c'est-à-dire la mise en évidence de lésions histologiques (atteintes des cellules) du foie. D'autres facteurs entrent en compte : il s'agit entre autres de la qualité de vie, de l'âge, d'autres affections associées touchant ou pas le foie (le génotype viral également). Afin d'optimiser au mieux le bénéfice et les risques du traitement, ces éléments doivent être pris en compte.

Le traitement de l'hépatite C chronique utilise l'interféron alpha classique ou pegylé. L'association avec la ribavirine durant le traitement de six mois est quelquefois proposée. C'est la disparition de l'ARN qui est détecté par la PCR qui signe la rémission. En cas de cirrhose décompensée (le foie ne peut plus assurer sa fonction normale), le traitement antiviral est contre-indiqué.

Il faut avant tout distinguer les sujets guéris des sujets nécessitant une simple surveillance et ceux pour lesquels une ponction-biopsie du foie est indiquée. Ce sont les résultats de cette ponction hépatique qui permettront de poser l'indication du traitement. Mais avant tout, chez un sujet qui présente des anticorps traduisant la trace d'une infection par l'hépatite C obtenue par la méthode Elisa, il faut effectuer des tests simples qui sont le dosage des transaminases ALAT et la détection de l'ARN du virus de l'hépatite C par PCR.

On distingue :

1) Les individus qui ont passé un test Elisa positif et possédant un taux de transaminases normal associé à une détection de l'ARN du virus de l'hépatite C par PCR négative. Il s'agit de sujets qui sont, semble-t-il, anciennement infectés mais guéris.

2) Les individus qui ont un test Elisa positif, un taux de transaminases normal et un test PCR positif. Ces patients présentent une infection chronique par le virus de l'hépatite C mais ont le plus souvent une inflammation du foie non évolutive ou très peu. Dans ce cas, le traitement n'est pas nécessaire mais il faut vérifier la quantité de transaminases dans le sang par trois dosages sur six mois. Ensuite, le dosage des transaminases doit être fait deux fois par an environ.

3) Les patients présentant un test Elisa positif et ayant un taux de transaminases élevé ainsi qu'une PCR positive. Il s'agit de sujets présentant une hépatite chronique en évolution qui nécessite des examens complémentaires par une équipe spécialisé (hépathologie). Une ponction-biopsie du foie permettra de connaître la sévérité des lésions hépatiques d'où découle le choix de la thérapeutique.

Déroulement

Répétons le, le traitement est indiqué chez les patients adultes infectés par le virus hépatite C de façon chronique et ayant d'autre part des transaminases élevées et l'ARN du virus l'hépatite C présent dans leur sang (PCR positif). D'autre part, ces patients ne doivent pas être atteints d'une cirrhose décompensée, autrement dit leur foie doit continuer à fonctionner normalement.

Autres points importants, le traitement ne doit débuter que quand il existe des lésions hépatiques. Pour cela, les spécialiste se fient au score Métavir (voir le texte « hépatite C - sans traitement »). En effet, un score Métavir au moins au stade A 2 ou lorsque les lésions de fibrose sont modérées à sévères indique un traitement. Le traitement n'est pas indiqué quand on n'observe pas de lésion d'activité ou quand celles-ci sont minimes (ce qui correspond à un score A0 ou A1). En cas d'hépatite chronique minime, il est juste nécessaire de surveiller le patient.

Le traitement est de 48 semaines pour les affections liées au génotype 1 (moins sensible au traitement).

Le traitement est de 24 semaines pour les génotypes 2 et 3.

Le traitement est de 48 semaines pour le génotype 4 moins sensible au traitement (comme le génotype 1).

Pour les spécialistes : la surveillance du traitement se fait grâce à la charge virale. Quand celle-ci est de moins de 2 log (facteurs cents) aux environs de la douzième semaine, c `est le reflet d'une absence de réponse à la thérapeutique. La poursuite du traitement au-delà du sixième mois est inutile si l'ARN du virus de l'hépatite C dans le sang est toujours détecté par la technique PCR.

Chez quelques patients, le traitement est mal supporté. Dans ce cas, une diminution des doses ou un arrêt prématuré du médicament responsable est nécessaire.

Un traitement qui associe l'interféron standard ou pegylé à la ribavirine est toujours proposé en première intention (bien entendu quand il existe pas de contre-indication). Si toutefois il y a des contre-indications à la ribavirine, l'interféron pegylé seul est proposé. Ce traitement est uniquement prescrit par un spécialiste (hépathologue) mais le suivi peut être fait par le médecin généraliste en étroite relation avec le spécialiste. Des visites régulières chez l'hépathologue sont néanmoins nécessaires.

Il existe trois types de traitement :

La bithérapie avec l'interféron standard comporte une prescription d'interférons à des doses de 3 millions d'unités trois fois par semaine par voie sous-cutanée associée à de la ribavirine par voie orale (comprimés) à la dose de 1000 mg par jour (soit 2 gélules le matin et 3 le soir) si le poids du patient est inférieur à 75 kilos. La quantité est de 1200 mg par jour (soit 3 gélules matin et soir) si le poids est supérieur à 75 kilos.

La bithérapie associant l'interféron pégylé (interféron pégylé alpha 2 b à la dose de 1,5 microgrammes par kilo et par semaine). L'interféron pegylé est injecté par voie sous-cutanée à raison d'une fois par semaine. Les quantités de ribavirine qui doivent être absorbées sont directement dépendantes du poids du patient. Les gélules de ribavirine doivent être prises au moment des repas le matin et le soir (« Documents à l'usage des professionnels de santé, hépatite C » édité en 2001). Il est proposé :

2 gélules matin et soir quand le poids est inférieur à 65 kg

2 gélules le matin et 3 gélules le soir quand le poids est compris entre 65 et 85 kg

3 gélules matin et soir si le poids supérieur à 85 kg

Quand il existe une contre-indication à l'interféron pegylé, le patient absorbe uniquement la ribavirine à la dose de 0,5 microgrammes par kilo et par semaine.

Quand il existe une infection associée (virus de l'immunodéficience humaine + virus de l'hépatite C) les règles de prescription sont identiques que chez les personnes qui ne sont pas atteintes par le virus de l'immunodéficience humaine (sida).

Les contre-indications à l'utilisation par la ribavirine sont :

    Une sensibilité connue à la ribavirine

    Les femmes enceintes (risque de malformations embryonnaires)

    L'allaitement

    Une hémopathie (maladie du sang) de type thalassémie ou drépanocytose

    Des antécédents cardio-vasculaires sévères sauf si ceux-ci sont bien corrigés

    Une insuffisance de fonctionnement rénal chronique

    Une clairance de la créatinine inférieure à 50 ml par minute

Les contre-indications à l'utilisation de l'interféron sont :

    Une affection cardio-vasculaire importante

    Une sensibilité importante et connue à l'interféron

    Une insuffisance de fonctionnement de la glande hépatique (foie)

    La grossesse

    L'allaitement

    Des antécédents d'épilepsie ou une atteinte grave du système nerveux central

    Des antécédents psychiatriques (y compris une dépression sévère, des idées suicidaires ou des tentatives de     suicide)

    Une hépatite auto-immune

    Une maladie auto-immune

    Des antécédents de cirrhose avec cirrhose décompensée

    Des troubles de fonctionnement de la thyroïde sauf quand ils sont bien contrôlés par un traitement

 

   

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