Fièvre maremmatique

Synonymes : fièvre paludéenne, fièvre des marais, fièvre paludique, fièvre palustre, fièvre linnémique, fièvre à quinquina, paludose, fièvre tellurique, intoxication palustre, fièvre intermittente, malaria.

Terme désuet utilisé autrefois pour désigner le paludisme qui est une maladie infectieuse parasitaire due à l'infestation par des hématozoaires (organismes composés d'une seule cellule, faisant partie d'un type particulier de protozoaire) dont il existe quatre espèces du genre plasmodium :
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium vivax
Plasmodium ovale
Le plasmodium est inoculé par la piqûre des femelles de moustiques infestées.

Ces moustiques appartiennent à diverses variétés d'anophèles. L'anophèle est un insecte de petite taille, ailé (diptère), possédant une larve qui se multiplie dans les eaux dormantes, et appartenant à la famille des culicidés. Les culicidés sont une famille d'insectes diptères comprenant trois sous-familles principales :

Les anophélinés
Les Ædinés
Les culicidés
Il existe plusieurs variétés d'anophèles, mais c'est l'anophèle maculipennis qui est le plus fréquent.
Après le passage par le foie, les parasites pénètrent dans les globules rouges et provoquent leur éclatement (hémolyse) entraînant une anémie. Ceci a pour conséquence une élévation de température (accès fébriles).
Le paludisme se rencontre spécifiquement dans les pays tropicaux, mais c'est la maladie la plus répandue dans le monde. Il entraîne environ 2 millions de décès chaque année et touche plus particulièrement les enfants en bas âge.

Mécanisme
La transmission du parasite se fait par l'intermédiaire de la salive de la femelle d'anophèle qui vient piquer l'homme. La transmission peut également se faire par transfusion sanguine ou de la mère à l'enfant au cours de la grossesse. Après le passage hépatique (dans le foie) où les parasites se multiplient, les globules rouges sont envahis à leur tour et libèrent les parasites qui vont affecter alors d'autres globules rouges. A partir de ce moment-là, n'importe quel moustique est susceptible d'être infesté à son tour en piquant une personne atteint du paludisme.
Symptômes
Beaucoup d'individus présentent une infection aiguë, avec peu de signes physiques révélateurs à part une anémie légère et une augmentation de volume de la rate (splénomégalie). Les symptômes dépendent de la variété de paludisme. Néanmoins, les caractères cliniques généraux sont :

Malaise
Hyperthermie (fièvre), le plus souvent irrégulière au début.
Frissons
Céphalées (maux de tête)
Troubles digestifs (embarras gastrique), nausées, vomissements, douleurs abdominales
Diarrhée
Asthénie (fatigue)
Douleurs des muscles
Douleurs thoraciques (quelquefois)
Arthralgies (douleurs des articulations)
Ictère (jaunisse)

Les manifestations habituellement décrites pour le paludisme : frissons, pics fébriles (accès palustre) apparaissent à intervalles réguliers mais sont rares.
Les tremblements sont plus fréquents en cas d'infestation par plasmodium vivax ou plasmodium ovale qu'avec plasmodium falciparum.
Chez les enfants et les adultes non immunisés, les vomissements sont quelquefois précédés de nausées et d'hypotension orthostatique (chute de la tension artérielle quand l'individu se met de la position allongée à la position debout).

Il existe plusieurs variétés de paludisme :
1) Le paludisme sévère à plasmodium falciparum est un paludisme cérébral associant une élévation importante de la température (40°C) et un coma de mauvais pronostic malgré le traitement et pour lequel la mortalité s'élève parfois à 20 % chez les adultes et 15 % chez les enfants. L'apparition d'un paludisme sévère est soit progressive soit brutale. Il débute après des convulsions instantanées et passagères d'un ou plusieurs muscles, suivies de décontractions. Elles sont localisées ou généralisées à l'ensemble du corps. Cette variété de paludisme s'accompagne d'un nystagmus (tressautement les yeux dans le plan horizontal de façon incessante), quelquefois d'une raideur du cou et d'une perturbation des réflexes. Dans environ 15 % des cas, il existe des hémorragies de la rétine (couche de cellules tapisse le fond de l'oeil). Le paludisme sévère s'accompagne d'une anémie et d'un ictère (jaunisse). Les convulsions surviennent essentiellement chez les enfants et seulement dans 50 % des cas chez l'adulte. Les autres signes de ce type de paludisme sont l'hypoglycémie (baisse du taux de sucre dans le sang) qui est de mauvais pronostic. Ce symptôme touche tout particulièrement les enfants et les femmes enceintes, il est du à un mauvais fonctionnement du foie et à une consommation exagérée de sucre par le parasite. Les femmes enceintes sont particulièrement prédisposées à l'hypoglycémie. L'acide lactique, qui entraîne une augmentation de l'acidité du sang, est également de mauvais pronostic. L'œdème pulmonaire (présence de liquide dans les poumons) n'est pas bien expliqué mais peut être à l'origine d'un taux de mortalité dépassant 80 %. L'atteinte des reins est plus rare chez l'enfant et s'accompagne également d'une forte mortalité. Son mécanisme n'est pas non plus éclairci. L'anémie constatée au cours du paludisme sévère est le résultat de la destruction et de l'élimination accélérées des globules rouges par la rate, associées à un déficit de production de ces globules par la moelle osseuse (aplasie médullaire). Elle nécessite généralement une transfusion. Celle-ci pose des problèmes chez l'enfant et est à l'origine de la présence d'hémoglobine dans le sang, d'urine de coloration noire et de l'insuffisance de fonctionnement des reins. Une autre complication susceptible de survenir au cours de cette variété de paludisme est la fièvre bilieuse hémoglobinurique. On assiste également à une hématémèse due sans doute à une atteinte de l'estomac par ulcération due au stress. L'hématémèse est un rejet de sang provenant des organes lésés et qui est dégluti, puis réapparaît sous forme d'une hémorragie accompagnant le vomissement.

2) La fièvre bilieuse hémoglobinurique Complication rarissime survenant chez des individus anciennement atteints du paludisme à plasmodium falciparum après avoir été atteints par un accès palustre sévère dans les pays de forte endémie (où une grande partie de la population est touchée). Cette complication touche tout particulièrement les individus très fragilisés et affaiblis. Elle est secondaire à un éclatement des globules rouges à l'intérieur des vaisseaux (hémolyse intra-vasculaire). Les symptômes sont ceux d'un accès palustre sévère se caractérisant par :

Fièvre élevée
Frissons
Douleurs abdominales
Vomissements de bile
Prostration
Ictère
Urines de plus en plus foncées contenant des cylindres hyalins. Les cylindres sont constitués par une agglutination de protéines de différentes origines (anciens globules rouges, anciens globules blancs et autres protéines) qui vont se rassembler sous forme de petits cylindres et tomber au fond du récipient contenant les urines du malade. Chaque type de cylindre oriente vers une variété de maladie des reins (néphropathie). Ainsi, d'anciens globules rouges indiquent que les reins ont souffert d'une atteinte des glomérules, d'anciens globules blancs orientent vers une maladie inflammatoire. Le terme hyalin signifie transparent comme du verre : les substances hyalines sont des substances vitreuses issues de la destruction du collagène (variété de protéines de l'organisme) présentes dans certaines cicatrices et dans la paroi de certaines artérioles (petites artères). Les urines contiennent également de l'hémoglobine (constituant principal des globules rouges permettant de transporter l'oxygène dans le sang).

Anémie

Hémoglobinurie (présence d'hémoglobine dans les urines)

Insuffisance rénale mortelle due à une destruction des tubules rénaux (nécrose tubulaire aiguë). Le tubule rénal est la deuxième partie du néphron, qui est l'unité fonctionnelle du rein où s'élabore l'urine définitive à partir de l'urine brute ou primitive. Un néphron est constitué d'un glomérule et d'un tube rénal.

Le labo
Etalement de sang coloré par la méthode Giemsa ou par la coloration de Romanovsky (Wright, Field, Leishman).
Il faut utiliser à la fois une goutte épaisse (une goutte de sang) et un frottis. Le frottis est obtenu après avoir déposé sur une lame une goutte de sang que l'on étale avec une autre lame. On effectue ensuite un séchage rapide à l'air puis on fixe avec du Méthanol anhydre. La coloration est l'ultime étape avant l'observation microscopique. Certains spécialistes examinent une partie du frottis intéressant les globules rouges situés en queue de frottis par examen microscopique sous immersion (plongés dans un liquide).
La goutte épaisse quant à elle est parfaitement séchée puis colorée avec la méthode de Giemsa sans utiliser de fixation à base d'alcool. L'utilité de la goutte épaisse (qui fait appel à des laboratoires hautement spécialisés) réside dans l'accumulation des globules rouges qui ont explosé durant la coloration. Ceci a pour conséquence de multiplier par 40 environ la concentration des parasites, ce qui permet d'augmenter la sensibilité du diagnostic. Le comptage des parasites et des globules blancs se fait par unité de volume. Il est ensuite rapporté au nombre total des globules blancs. La présence de pigments malariques est en relation directe avec une infection récente quand il n'y a pas de parasites. On utilise parfois une coloration appelée acridine orange fluorescente qui permet un diagnostic plus rapide quand le taux de parasite dans le sang est faible. Généralement, les sujets présentant un taux de parasites supérieur à 10 puissance 5 par ml (soit environ 2 %) ont plus de risques d'évoluer vers un pronostic fatal. Néanmoins, certains sujets non immunisés sont également susceptibles de décéder avec des quantités de parasites plus faibles dans le sang. De façon générale, et plus particulièrement pour les parasites âgés (parasite avec des pigments visibles), le plasmodium falciparum est de mauvais pronostic.
Le taux de parasithémie (quantité de parasite dans le sang) est constitué par le nombre de globules rouges parasités pour 1000 globules rouges (ceci étant rapporté au micro-litre de sang).
Les analyses de sang révèlent également une anémie sans diminution du taux de fer, une viscosité sanguine et un taux de protéine C-réactive plus élevés.
Il existe dans le commerce des tests immunochromatographiques qui, utilisés parallèlement à l'examen parasitologique du sang, fournissent un moyen de diagnostic. Ces tests décèlent l'antigène du plasmodium falciparum.

3) Le paludisme de la femme enceinte L'infection du placenta par le plasmodium falciparum se traduit par un poids de naissance faible, tout particulièrement quand il s'agit d'un premier accouchement (primipare).
Quand la quantité de parasites dans le sang est relativement peu importante (c'est le cas dans les zones de transmission stable), les femmes ne présentent pas de signes alors que les parasites qui envahissent les globules rouges de la circulation, et plus précisément de la petite circulation du placenta, sont présents. Dans les zones où la transmission est instable ( on parle d'hypo ou de méso endémie), les femmes enceintes présentent des infections sévères associées à des quantités élevées de parasites dans le sang avec une anémie, une hypoglycémie et des oedèmes des poumons. La grossesse est alors émaillée de problèmes à type de contractions prématurées, d'avortement spontané et de mortalité au moment de l'accouchement. Le paludisme congénital touche environ 5 % des nouveau-nés de mères infectées et est en relation directe avec la quantité de parasites dans le placenta. Le placenta est une masse de chair ayant l'apparence d'une éponge et contenant de nombreux vaisseaux, constituée par les nombreux replis de la membrane entourant le fœtus (villosités du chorion ) et de la muqueuse de l'utérus, assurant les échanges entre la femme enceinte et le fœtus.


4) Le paludisme transfusionnel est un paludisme transmis par l'intermédiaire d'une transfusion de sang ou après utilisation d'aiguilles chez les individus drogués. Plasmodium malariae et plasmodium falciparum sont le plus souvent mis en cause. Dans ce cas, la période d'incubation est courte car il n'existe pas de cycle pré-érythrocytaires (se déroulant avant l'envahissement des globules rouges). Le paludisme transfusionnel se traduit par les mêmes signes que ce que l'on observe par le plasmodium. Néanmoins, le plasmodium falciparum est le plus souvent sévère chez les toxicomanes. Le traitement, qui utilise le primaquine quand il s'agit d'une infection à plasmodium ovale ou vivax, est inutile (ceci est dû à la différence du cycle de transmission du paludisme transfusionnel).

5) Le paludisme de l'enfant dû à falciparum est à l'origine d'environ 1 à 3 millions de décès chaque année. Cette variété de paludisme touche essentiellement les Africains et s'accompagne de :

Troubles neurologiques avec des convulsions pouvant aller jusqu'au coma
Hypoglycémie
Augmentation du taux d'acidité du sang (acidose métabolique)
Anémie sévère

Contrairement aux autres formes de paludisme, le paludisme de l'enfant ne s'accompagne pas ou peu souvent d'une atteinte rénale à type d'insuffisance de filtration des reins (insuffisance rénale) ni d'une collection liquidienne dans les poumons (œdème pulmonaire aigu).
Dans cette variété de paludisme, le traitement est généralement efficace et rapide.

6) La néphropathie quartane Le plasmodium malariae est susceptible d'entraîner une infection à répétition (ou chronique) attaquant les glomérules, à l'origine d'un syndrome néphrotique par la dissolution de complexes immunitaires (associations anticorps-antigène). Le syndrome néphrotique est l'ensemble des symptômes (signes cliniques) qui accompagnent la glomérulonéphrite, ou maladie des reins se caractérisant par une atteinte des glomérules. Le glomérule est une toute petite partie d'un rein dont le but est de filtrer le sang. Chaque rein comporte un million de glomérules situés à sa périphérie. Ce sont des sphères d'un diamètre d'environ cent cinquante micromètres, c'est-à-dire de la taille d'un millième de cheveu. Tous les sujets présentant une infection répétée par plasmodium malariae ne présentent pas une atteinte rénale. L'examen au microscope électronique des prélèvements rénaux permet d'identifier la lésion. Cet examen met en évidence des dépôts de complément (éléments intervenant dans le système immunitaire) et d'immunoglobulines (variété de protéines jouant le rôle d'anticorps).
Le laboratoire détecte chez l'enfant des antigènes de plasmodium malariae.
Le pronostic est meilleur quand il s'agit de dépôts immunofluorescents à prédominance d'IgG3 et de granulation grossière avec protéinurie sélective (les reins ne laissent passer qu'une certaine variété de protéines et non pas toutes). Les sujets présentant des dépôts fins granuleux à prédominance d'IgG2 et une protéinurie non sélective (les reins laissent passer toutes les protéines) ont un moins bon pronostic. Traitement : la néphropathie quarta ne répond pas toujours aux traitements antipaludiques ni aux corticoïdes ainsi qu'aux médicaments cytotoxiques.

7) La splénomégalie tropicale synonyme : splénomégalie palustre hyperactive.
Cette splénomégalie (augmentation de volume de la rate) se rencontre chez quelques individus qui vivent dans une zone où le paludisme est endémique. Ces personnes présentent une réponse immunologique anormale aux infections dues au paludisme, ce qui se traduit, en dehors de la splénomégalie, par une hépatomégalie (augmentation de volume du foie), l'élévation d'un certain type d'immunoglobulines dans le sang (IgM, anticorps anti-palustres) et du nombre de lymphocytes à l'intérieur des sinusoïdes hépatiques (zones du foie).
Environ 10 % d'entre eux développent en Afrique un lymphocytose B (augmentation des lymphocytes B). Une plasmocytose s'associe à la production d'anticorps lymphocytaires (CD 8 +) avec la formation de complexes immuns correspondant à un rassemblement d'immunoglobulines M et d'autres complexes issus de la réaction immunitaire contre cette maladie. Beaucoup d'immunoglobulines M précipitent (se regroupent) au laboratoire, au froid (crio-globulines). Tout ceci a pour conséquence une augmentation de volume de la rate et d'autres organes appartenant au système réticulo-endothélial jouant un rôle d'épuration essentiel (ganglions etc.).
La biopsie du foie et l'examen au microscope optique permettent de porter le diagnostic.

Symptômes

Tiraillement abdominal
Présence d'une masse abdominale
Douleurs abdominales violentes (péri-spléniques : inflammation des tissus environnant la rate)
Anémie
Le labo ne montre pas la présence de parasites dans le sang
Infections à répétition
Complications : taux de mortalité élevé, prolifération des lymphocytes avec apparition d'un syndrome lymphoprolifératif malin susceptible de se développer chez les individus présentant une résistance au traitement antipaludique.

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