Examen neurologique du nouveau-né

A la naissance, un nouveau-né n'a pas encore complètement terminé la maturation de son cerveau. Les mouvements qu'il effectue sont en grande partie des automatismes, des réflexes archaïques qui seront modulés progressivement au fur et mesure que le cortex se développera.

Ces mouvements archaïques ne sont pas l’élément essentiel de l’examen. Le cerveau, en train de se former, ne possède pas encore toutes les capacités pour effectuer convenablement des gestes précis. En dehors de poser un éventuel diagnostic neurologique, cet examen doit permettre de se rendre compte si le bébé rentre normalement en contact avec son environnement.

Les mouvements du bébé, très maladroits au début de la vie, vont progressivement s'affiner grâce à l’arrivée du tonus musculaire, c’est-à-dire à mesure que l'enfant va acquérir plus de force musculaire mais aussi plus de précision.

Les conditions de l’examen

L'examen neurologique ne doit pas se faire dans n’importe quelles conditions :

  • Il est nécessaire de rassurer l’enfant : atmosphère empreinte de sérénité et de douceur

  • Respecter l’horaire de la prise de la tété
  • Effectuer une observation de son comportement, mais également de sa posture et de sa motricité spontanée
  • Observer consciencieusement la position de ses membres et la façon dont il bouge
  • L’état d’éveil du nouveau-né et la façon dont il va réagir quand on le stimule sont importants, l’enfant devant réagir quand il passe de l’état de sommeil à l’état d’éveil
  • La position de la tête, qui doit être maintenue au départ par l’examinateur, peut influencer la position globale du corps
  • Quand la tonicité du nouveau-né est normale, les membres supérieurs et inférieurs sont à moitié fléchis et le corps, c’est-à-dire le tronc du bébé repose complètement sur le matelas
  • Si la tonicité musculaire du bébé est trop importante, les bras seront pliés anormalement, les jambes seront trop droites, le tronc légèrement recourbé en arrière. Dans le cas contraire, quand la tonicité musculaire du bébé est trop faible, les bras sont en extension (c’est-à-dire tendus), les membres inférieurs écartés de façon trop importante, les pieds sont tournés en dedans ou en dehors et reposent entièrement sur le matelas. On appelle cela position " du batracien "
  • Pendant l’examen, l’enfant ne doit pas présenter de petits mouvements rapides et des tremblements du menton comme des tressaillements, ou encore des mouvements de mâchonnement
L’examen lui-même

Pour apaiser un enfant, la meilleure technique est de lui parler. En soutenant sa nuque, on le recroqueville sur lui-même en position fœtale. Ceci a pour intérêt d’établir le contact entre le médecin qui fait l’examen et l’enfant qui, normalement, ne pleure plus (si l’examinateur est expérimenté). Dans le cas contraire, il ne faut pas hésiter à changer d’examinateur ou à recommencer l’examen à un autre moment de la journée, quand l’enfant a dormi, ou après la tétée, en respectant le temps de digestion.

Le nouveau-né n’est capable de rentrer en communication avec son examinateur que s’il est dans un état éveillé mais calme. Généralement, l’ouverture des mains traduit cet apaisement et donne en quelque sorte le feu vert au praticien pour débuter l’examen neurologique.

  • Il faut commencer par apprécier le regard et sa mobilité spontanée
  • Puis l’utilisation d’un dessin (généralement des cibles constituées de traits noirs concentriques) que l’on passe devant le visage du bébé, permet de se donner une idée de l’intérêt que porte l’enfant à son entourage. En terme médical, cela s’appelle l’orientation visuelle
  • En déplaçant la cible dans le champ visuel une distance d’environ 20 centimètres du visage du bébé, on peut observer la poursuite des yeux cherchant l’objet dans toutes les directions de l’espace
  • Le déplacement de l'objet se fait dans le sens vertical, horizontal et en rotation
  • L’ouverture des yeux doit être conjuguée, l’exploration de l’environnement se fait le plus souvent par saccades
  • Le médecin recherche l’existence d’un strabisme en utilisant une source lumineuse. Ceci se fait grâce à l’étude du reflet de la lumière sur la cornée. Ce reflet doit normalement être centré sur la pupille
  • L’orientation auditive se recherche en faisant tinter une clochette. Il faut néanmoins prendre garde que l’enfant n’ait pas aperçu celle-ci. En effet, c’est le son de la clochette qui doit attirer progressivement la tête et les yeux vers la source sonore
  • La palpation des fontanelles (espace membraneux compris entre les os du crâne du nouveau-né et du nourrisson, qui doit s’ossifier progressivement) qui ne doivent pas présenter de bombement, ni être creusées
  • Le tonus musculaire actif de plusieurs zones de l’organisme (tension légère à laquelle est soumis un muscle quand il est au repos) doit être exploré par l'examinateur en procédant à différents tests (ils donnent toute l'importance à l'examen neurologique du nouveau né, et ne sont pas exécutés uniquement pour faire plaisir aux parents) :
  • Vérification de la musculature dite axiale, c’est-à-dire de toute la colonne vertébrale : le redressement de la tête et des membres inférieurs est testé
  • Le mouvement de la tête, alors que l'enfant est en position couchée, s’accompagne d’un léger redressement du dos et des membres inférieurs. Cette manœuvre correspond à un examen normal de la musculature axiale. L'enfant ne doit paraître ni trop rigide ni trop flasque
  • L’examinateur effectue ensuite une manœuvre dite du signe de l’écharpe : il tire la main du nourrisson en direction de l’épaule opposée. La position du coude est notée pour la droite et pour la gauche. Cette position est qualifiée de normale si le coude s’arrête au niveau de la moitié de la clavicule du même côté (ipsilatéral). Ce test est suspect ou anormal si le coude franchit la moitié de la clavicule, on parle alors d’hypotonie (baisse du tonus musculaire). Si le coude s'arrête avant la moitié de la clavicule ipsilatérale, on parle d’hypertonie (trop de tonus musculaire). Enfin, s’il existe une asymétrie entre le côté droit et le côté gauche, cela peut traduire soit une fracture de la clavicule, soit un problème au niveau des nerfs allant dans le bras (plexus brachial).

  • Un autre examen pour apprécier l’état du tonus axial consiste, une fois l’enfant allongé, à le saisir par les poignets et à l’amener en position assise. Dans ces conditions, l’enfant doit maintenir sa tête pendant quelques secondes dans l’alignement du corps. Si l’enfant adopte une position asymétrique de la tête, cela laisse suspecter un torticolis congénital.

  • Recherche des réflexes archaïques : ces réflexes vont disparaître durant les premiers mois de la vie quand le cortex (substance grise du cerveau) prend de plus en plus d’ampleur et joue son rôle dans la prise de décisions. Autrement dit, le cortex va venir inhiber de plus en plus ces réflexes archaïques.

  • Le plus connu d’entre eux est le réflexe d’agrippement, appelé également " grasping ". Il s’obtient en stimulant la paume des mains et la plante des pieds.

  • Le réflexe de Moro est déclenché par une brusque extension de la tête. Pour l’effectuer, l’examinateur soutient d’une main le dos et de l’autre la tête de l’enfant, puis il redresse brutalement la tête. L’enfant réagit d’abord en éloignant les bras de son corps, ensuite en ouvrant les mains, puis en faisant une flexion des avant-bras sur les bras. On appelle cela la manœuvre d’embrassement, elle se termine généralement par un cri. Ce réflexe doit être symétrique, il est asymétrique en présence d’une fracture de la clavicule ou d’une paralysie des nerfs allant dans le bras (plexus brachial) ou encore d’inflammation du bras. Cet examen se fait en dernier car il déclenche les pleurs de l’enfant. D’autres examens classiques comme la marche automatique, qui consiste à faire marcher le bébé, à lui faire enjamber un objet, n’ont pas de signification neurologique.

En conclusion

L'intérêt de cet examen étant le dépistage à la naissance d'une anomalie de type neurologique, il doit permettre, s'il a été effectué dans les règles de l'art, par un praticien expérimenté, d'orienter en cas de doute, vers des investigations plus approfondies, de type biologique comme une glycémie ou une calcémie, ou radiologique (électroencéphalogramme, scanner, voire IRM).  

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