Dépendance aux opiacés

Définition 

L’opium, l'héroïne ou diacétylmorphine, la morphine et la codéine sont des dérivés de la morphine.
Comme succédané synthétique de la morphine citons la méthadone, la péthidine, la dextromoramide et la pentazocine. Les trafiquants vendent des produits qui sont coupés. Ils y ajoutent d'autres substances comme la quinine, phénacétine, la caféine, du lait en poudre, de antipyrimidines, de la strychnine etc.

Les opiacés appelés également stupéfiants narcotiques ont une toxicité très variable. Pour un individu dont le poids moyen est de 70 kg, 200 mg de morphines ou d'héroïne soit 800 mg de codéine ou 1 g de pyridinoline sont susceptibles d'entraîner une évolution mortelle.
Chez un individu habitué à des doses 10 fois plus élevées ces quantités ne sont pas obligatoirement mortelles. Signalons la sensibilité élevée des enfants aux opiacés..

La pénétration de l'héroïne au sein de l’organisme se fait soit par voie veineuse (dans les pays occidentaux : un vidéo injection), soit inhalée, sous la forme de fumée produite par la poudre d'héroïne qui est placée sur du papier d'aluminium et exposée à une flamme. Les drogués appellent cela la chasse aux dragons. Cette manière de pratiquer est susceptible d'entraîner une leucoencéphalopathie toxique dont l'épidémie qui a eu lieu en Finlande a été relativement grave.
La méthadone, médicament utilisé pour désintoxiquer le patient, est également utilisé par voie orale.
Enfin divers produits synthétiques issus des opiacés sont soit injectés par voie intraveineuse soit par voie sous-cutanée.

Les symptômes de l'intoxication aiguë par des opiacés, ou overdose, sont les suivants :

  • Troubles respiratoires parfois très graves.
  • Resserrement du diamètre de la pupille (myosis).
  • Douleur de l'abdomen.
  • Nausées.
  • Chute de la tension artérielle.
  • Baisse du rythme cardiaque (bradycardie) s'accompagne quelquefois de troubles du rythme du ventricule.
  • Baisse de la température du corps (hypothermie).
  • Rétention d'urine.
  • Perturbation du fonctionnement des muscles à type de spasme et de convulsions surtout pour la péthidine et le dextropropoxyphène.
  • Oedème du poumon.
  • Troubles neurologiques à type de confusion.
  • Euphorie pour l'injection intraveineuse d'héroïne.

L'évolution de l'intoxication par les opiacés se fait quelquefois vers la mort subite.

L'examen du patient met souvent en évidence les traces d'injection qui ont eu lieu avant.

Les surdosages sont le plus souvent le résultat de la méconnaissance du produit et surtout de sa concentration réelle. Ainsi l'héroïne est particulièrement dangereuse pour ces raisons.

La dépendance chronique aux opiacés est tout d'abord psychologique. Elle se traduit par la nécessité de consommer des drogues de manière irrépressible, impérieuse. Ensuite s’installe une tolérance qui fait suite à la consommation répétitive de produit. Ceci conduit le patient à augmenter progressivement ses doses et à devenir dépendant physiquement.

Le syndrome de sevrage s'installe au moment de l'interruption des prises d’opiacé. Ces substances sont susceptibles d'entraîner une dépendance croisée c'est-à-dire que le toxicomane remplace un produit par un autre.

Les complications de l'utilisation de l'héroïne par voie veineuse sont tout d'abord la transmission du virus de l'immunodéficience humaine (SIDA). En effet 20 % des séropositivités sont le fait d'une complication due à une injection intraveineuse d'opiacés. Le virus de l'hépatite B représente également environ 20 %, et celui de l'hépatite C beaucoup plus soit 50 %. Les autres complications de l'héroïnomanie par voie intraveineuse sont l'endocardite infectieuse concernant les valvules du cœur droit dont le traitement est difficile.
Les autres complications susceptibles de survenir chez l'héroïnomane, qui se pique par voie intraveineuse, sont les infections ayant lieu au point de pénétration d'une aiguille, la cellulite et des abcès sous-cutanés de l'avant-bras.
Plus rarement survient une métaplasie osseuse du muscle brachial antérieur dont la caractéristique est l'apparition d'une calcification qui prend la place du tissu musculaire normal.

Il faut signaler chez la mère toxicomane, les complications survenant chez le nouveau-né (microcéphalie entre autres). Il s'agit de détresse de l'appareil respiratoire (incapacité pour le nouveau-né de respirer) et de dépendance. D'autre part le sida ou l'hépatite B peuvent être transmis à l'enfant.

Il est possible de pratiquer un test de dépendance. Pour cela il faut administrer 0,2 mg de naloxone par voie intraveineuse. Si la personne réagit il faut pratiquer une nouvelle injection de 0,6 mg puis surveiller le patient durant une à deux heures. Durant ce laps de temps il faut vérifier l'absence ou la présence de symptômes de sevrage. Il s'agit de bâillements, de larmoiement, d'écoulement du nez, de nausées, de vomissements, d'érection des poils, de mydriase (agrandissement du calibre des pupilles).

Le syndrome de sevrage est particulièrement intense chez l'héroïnomane. Les symptômes de sevrage apparaissent aux environs de 5 à 10 heures après la dernière prise. Le maximum d'intensité des symptômes dus à la prise d'héroïne apparaît deux à trois jours après. Le patient présente une angoisse des troubles intestinaux à type de diarrhée et de constipation, de vomissements et de douleurs de l'abdomen. Les autres symptômes sont des sueurs abondantes, des crampes, des tremblements. S'installe ensuit une angoisse, une agitation et un agrandissement du calibre de la pupille (mydriase). Chez certains patients l'évolution se fait vers le décès à cause de la privation d'opiacés.

Chez certains drogués en sevrage on constate ce qu'on appelle le syndrome de privation qui se caractérise par une agitation aiguë, un délire et une apathie (absence d'élan vital) au moment du réveil.

Le traitement de l'overdose est le suivant. S'il s'agit d'une injection intraveineuse il est nécessaire de mettre en place un tourniquet sur le membre piqué. Il faut injecter de la naloxone intraveineuse (0,4 milligrammes). L'injection peut éventuellement se pratiquer par voie intramusculaire quand l'injection intraveineuse n'est pas faisable. Il est possible de répéter les injections jusqu'à ce que la respiration du patient redevienne normale ou simplement suffisante.

L'effet de la naloxone disparaît en deux à trois heures, comparativement aux opiacés eux-mêmes, dont l'effet dépasse parfois 24 heures, pour l'héroïne et 72 heures pour la méthadone. C'est la raison pour laquelle, parfois, le patient tombe dans ce qu'on appelle le coma par remorphinisation. Il est donc nécessaire de le surveiller de manière continuelle, au moins durant 24 heures, dans un centre spécialisé à l'hôpital et éventuellement répéter les injections de naloxone.

La dépendance chronique aux opiacés doit être traitée en milieu spécialisé par plusieurs médecins spécialistes, psychiatres, psychologue, ergothérapeute, assistant social et médecin généraliste qui éventuellement coordonne l'ensemble.

La prise en charge de l'héroïnomane doit se faire de la façon suivante. Il faut tout d'abord substituer transitoirement le produit par un autre produit de substitution qui permet au toxicomane d'entrer dans une filière de soins jusqu'au sevrage final. Les produits utilisés sont la méthadone qui est un succédané synthétique de la morphine active par voie buccale et donnée à dose dégressive sur plusieurs mois parfois plus longtemps, permettant ainsi au patient de rester dans une structure thérapeutique.
La buprénorphine à dose de 2 à 8 mg par jour est donné par voie sublinguale (sous la langue) comme alternative à la méthadone. Elle est utilisée pour le traitement substitutif des dépendances majeures aux opiacés. Il s'agit d'un médicament dangereux qui ne doit pas être associé à d'autres médicaments comme par exemple les benzodiazépines, ou d'autres psychotropes. L'alcool également est susceptible, en association avec la buprénorphine, d'entraîner la survenue d'un coma ou d'un décès par troubles respiratoires graves. Enfin il s'agit d'un produit hépatotoxique (toxique pour le foie).

La naltrexone, est un antagoniste des opiacés par voie orale, utilisé pour consolider le sevrage. La naltrexone est employée, sous anesthésie par sédation importante comme méthode de désintoxication rapide ou très rapide. Cette façon d'agir est au centre d'une polémique parmi les spécialistes oeuvrant au centre de désintoxication.

Le sevrage de l'enfant et de sa mère toxicomane nécessite une observation durant 72 heures après l'accouchement. Une irritabilité, une tonicité exagérée, des convulsions, la ventilation excessive (respiration rapide), des vomissements et des diarrhées sont des signes de sevrage. Parfois les spécialistes utilisent 0,01 ml par kilogramme de naloxone par voie intraveineuse qui est répétée quand cela est nécessaire. Il ne faut néanmoins pas dépasser une dose cumulée et totale de 0,06 mg par kilo.

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