Méningite tuberculeuse

Définition 

La méningite tuberculeuse, qui apparaît généralement au décours d'une primo-infection non traitée,  est l'atteinte des méninges par le bacille de Koch. Ceci est le résultat d'une dissémination hématogène c'est-à-dire par voie sanguine aboutissant la formation de granulome tuberculeux au niveau des méninges. La méningite tuberculeuse est une méningite un liquide clair (il s'agit du liquide céphalo-rachidien) au contraire des méningites purulentes au cours desquelles le liquide céphalo-rachidien est trouble.

Le délai entre la primo-infection et l'atteinte des méninges est de 6 à 24 mois chez l'adulte et de trois mois environ chez le nourrisson.

L'absence de vaccination par le BCG, dans les régions ou la tuberculose est fréquente, augmente la survenue de méningite tuberculeuse essentiellement pour les enfants. L'incidence mondiale de la tuberculose augmente depuis 1985. Les individus à risque sont avant tout ceux appartenant à la population défavorisée et présentant un déficit de l'immunité (comme les patients atteints du SIDA par exemple, ou encore les patients intoxiqués par l'alcool et les individus transplantés).

Dans les pays moins concernés par la tuberculose, les adultes qui sont infectées par le bacille de Koch souffre plutôt de tuberculose pulmonaire miliaire ou de tuberculose uro-génitale (voir prostatite granulomateuse).

L'arrivée des antibiotiques spécifiques antituberculeux a changé la donne. Avant, la tuberculose était le plus souvent mortelle ou bien laissait des séquelles parfois graves. Le pronostic de cette maladie est totalement changé de nos jours à condition que le traitement soit appliqué suffisamment tôt et dans son intégralité. La guérison dans la quasi-totalité des cas est possible maintenant.

Les symptômes présentés par le patient concerné par la méningite tuberculeuse sont, après une incubation pouvant durer de quelques jours à quelques semaines, d'installation progressive ou insidieuse. On constate:

  • Une altération de l'état général.
  • Une fièvre à 38° centigrades.
  • Une baisse de l'état général.
  • Un amaigrissement.
  • Des troubles de la conscience.
  • Une fatigue.
  • Des maux de tête.
  • Quelquefois une diplopie.
  • Des crises de convulsions (quelquefois).

Parfois le début est brutal. Le patient présent alors :

  • Une température.
  • Des vomissements.
  • Des céphalées (maux de tête).
  • Une photophobie (difficulté à supporter la lumière).
  • Des troubles sphinctériens.

L'examen du patient montre :
Un syndrome méningé avec raideur de la nuque, vomissements, maux de tête, signe de Kernig. Le signe de Kernig est l'impossibilité de tendre les jambes perpendiculaires au tronc alors que le malade est couché.

L'évolution se fait parfois vers une atteinte des nerfs craniens aboutissant à une paralysie.

Les investigations et en particulier la ponction lombaire montre :

  • Une lymphocytose (élévation du nombre de lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien).
  • Un liquide céphalo-rachidien clair et hypertendu c'est-à-dire sous pression. Celui-ci contient quelques centaines d'éléments (cellules) au mm3, des lymphocytes (voir un lymphocyte au microscope).
  • On constate la présence de bacilles de Koch obtenus à la recherche de l'examen direct par technique polymerase chain reaction (PCR) et culture.
  • Le sucre et les chlorures sont abaissés.
  • L' albumine est augmentée.

Le scanner permet de mettre en évidence un ou plusieurs tuberculomes et une hydrocéphalie.

Traitement
Il doit être précocement administré, permettant alors la guérison définitive.
Les antibiotiques utilisés sont spécifiques. Il s'agit de l'Isoniazide, de la Rifampicine, de l'Ethambutol et de pirilène.
Le patient est admis en service spécialisé de médecine infectieuse à l'hôpital pendant plusieurs mois.

Ce traitement est appliqué uniquement avant la confirmation qu'il s'agit bien du bacille de Koch (confirmation bactériologique). En effet, le bacille de Koch doit être mis en culture sur milieu spécial afin d'obtenir la preuve de sa virulence après un délai d'à peu près deux mois.

La prévention consiste à associer la vaccination par le BCG, identification et l'isolement des patients atteints par la tuberculose, contagieux ainsi que le dépistage dans l'entourage le traitement de toute primo-infection.

Dans la majorité des cas le traitement est entrepris sur la certitude des signes cliniques et sur la notion de contamination. Ainsi, si un membre de la famille est atteint de tuberculose pulmonaire ou bien si on constate la présence de signes de tuberculose pulmonaire, telle qu'une miliaire, le traitement est commencé sans attendre.

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