Gonococcie

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Synonyme : Neisseria gonorrhée, Micrococcus gonorrhoeae (désuet).

Terme issu du grec gonos : semence et kokkos : grain.

Maladie sexuellement transmissible dont la déclaration est obligatoire, touchant les deux sexes mais préférentiellement l'homme chez qui elle est symptomatique le plus souvent, autrement dit s'accompagnant de symptômes et plus particulièrement d'un écoulement purulent par l'urètre. C'est une maladie transmise par contact sexuel due à l'infection de l'organisme par le gonocoque et se caractérisant par des atteintes des muqueuses (couche de cellules recouvrant l'intérieur des organes creux) de l'appareil urinaire et génital et d'autres organes. La gonococcie est quelquefois à l'origine d'une gonococcémie correspondant à la présence du gonocoque dans le sang ou encore à une septicémie à gonocoque.

Mécanisme de l'infection (physiopathologie) Le gonocoque est une espèce de bactérie appartenant au genre Neisseria dont l'homme est le seul réservoir spécifique de la maladie vénérienne. Les gonocoques se présentent sous la formede 2 petits grains de café accolés généralement par la face concave (bombée). Ils sont détruits par l'absence d'humidité et par une température supérieure à 41 degrés centigrades, c'est la raison pour laquelle en milieu humide et dans une température ambiante ce germe est dangereux. La coloration nécessaire pour leur mise en évidence est celle de Gram-. Ce germe provoque une inflammation de l'urètre (canal transportant l'urine de la vessie vers l'extérieur) chez l'homme à l'origine de brûlures urinaires intenses lors des mictions (émission des urines) persistantes au moins depuis 48 heures avec un écoulement jaunâtre par le méat urinaire (orifice situé à l'extrémité du pénis).
Présent dans le pus de l'urètre le gonocoque pénètre l'intérieur d'une variété de globules blancs : les polynucléaires et les fait éclater. La présence de germes libres caractérise habituellement les formes chroniques. C'est la femme, comme porteuse saine, qui constitue le réservoir à l'origine de la diffusion de l'infection.

En France l'urétrite à gonocoque constitue la deuxième cause d'urétrite (soit entre 500 000 et 800 000 cas par an). Avant le gonocoque c'est Chlamydia trachomatis qui est le germe le plus fréquent à l'origine d'inflammation de l'urètre. Du reste, les infections mixtes à gonocoque et à Chlamydia sont fréquentes.
Le gonocoque est une bactérie Gram négatif dont la transmission se fait toujours par contact sexuel.
On distingue classiquement les formes bruyantes et les formes non compliquées.

Symptômes
L'incubation (période comprise entre la contamination et l'apparition des premiers symptômes de la maladie) dure en principe moins de cinq jours mais peut dépasser 15 jours surtout quand il a été prescrit des antibiotiques au préalable.
1) Chez l'homme en ce qui concerne la première forme c'est-à-dire la forme bruyante, les symptômes sont :
un écoulement par l'urètre d'un liquide purulent, de coloration jaunâtre s'accompagnant de…
Brûlures à la miction, intenses qualifiées de chaude pisse, de blennorragie.
Il existe chez certains patients une balanite (inflammation du gland)

Pour la forme non compliquée il n'y a pas de ganglions anormalement développés ou douloureux, de température et le reste de l'examen effectué par le médecin est normal.
Quelquefois l'écoulement qui apparaît au bout de l'urètre n'est pas trouble et plus rarement on constate aucun écoulement. Du reste environ 5 % des personnes réellement porteuses du gonocoque ne présente pas de signe clinique.

2) Chez la femme le plus souvent il s'agit d'une forme asymptomatique (sans signes cliniques). Dans ce cas la gonococcie débute par une phase aiguë se caractérisant par une urétrocervicite (inflammation de l'urètre et du col de l'utérus)avec symptômes discrets :
Une pollakiurie (fréquence excessive des mictions)
Des brûlures à l'évacuation des urines
Des pertes contenant du pus

Évolution et complications
Le gonocoque n'entraîne pas d'immunité ce qui explique que les réinfections sont fréquentes.
Quand une infection par le gonocoque n'est pas diagnostiquée à temps et donc non traitée, elle est susceptible de se compliquer et d'entraîner une orchi-épididymite. L'épididyme est un organe cylindrique situé derrière chaque testicule et s'étalant en "embrassant " celui-ci, faisant suite aux canaux défférents qui sont des sortes de petits tubes sortant du testicule.
L'épididyme se prolonge par le canal déférent ou canal spermatique, qui débouche dans l'urètre et qui est destiné à évacuer à la fois les urines et le sperme. Le canal de l'épididyme est microscopique et très long. Sa forme anatomique le maintient pelotonné sur lui-même. C'est à l'intérieur de celui-ci que les cellules spermatiques, c'est-à-dire les précurseurs des spermatozoïdes produits dans le testicule, progressent lentement en achevant leur maturation. L'inflammation de l'épididyme, appelée également épididymite, est presque toujours associée à une inflammation du testicule dans le cadre d'une orchiépididymite. Parfois les deux épididymes sont atteints, ce qui provoque une obstruction des canaux évacuateurs et donc une hypofertilité (fertilité plus faible que la normale).

L'évolution peut également se faire vers l'inflammation de la prostate (prostatite), ou des vésicules séminales qui sont alors affectées par la suite (vésiculite). Il s'ensuit quelquefois une rétention d'urine très douloureuse. La chronicité s'installe et se traduit par la présence d'une goutte matinale n'ayant plus l'allure de la goutte de pus du début, on parle de la goutte du bonjour, et les troubles urinaires sont variables. À la suite de cette affection de l'appareil urinaire on constate quelquefois la survenue de petits papillomes au niveau du méat (crêtes de coq) ayant tendance à saigner facilement. Chez certains patients on remarque la survenue d'une conjonctivite dite conjonctivite gonococcique, traduction dela transmission du germe par l'intermédiaire des mains.

Enfin une septicémie gonococcique se traduit par le passage du gonocoque dans le sang s'accompagnant d'une élévation importante de la température et qui nécessite la mise en évidence du germe dans le sang (hémocultures). Chez la femme il est possible d'observer quelquefois des complications locales (inflammation des glandes de Skene et de Bartholin) avec quelquefois plus tardivement une inflammation du col de l'utérus et une salpingite (à l'origine de stérilité) aiguë ainsi qu'une inflammation du rectum comme chez l'homosexuel (s'accompagnant quelquefois d'excoriations avec petite perte de substance non associée à une atteinte des couches profonde de la peau) et une atteinte abdominale basse.

Les autres complications susceptibles de survenir après une gonococcie sont :
1) L'arthrite gonococcique ou rhumatisme blennorragique qui est une des complications les plus fréquentes se caractérisant par la présence dans le liquide synovial de l'articulation du gonocoque qui est mis en évidence (dans seulement 1/4 des cas). Les patients souffrent dans ce cas de douleurs articulaires et d'autres symptômes survenant généralement une à trois semaines après l'inflammation de l'urètre. Quelquefois les symptômes apparaissent que quelques mois après l'urétrite. En dehors des douleurs articulaires qui touchent les petites articulations et qui se caractérisent par des douleurs fugaces, on constate quelquefois une arthrite chronique ankylosante (inflammation des articulations s'accompagnant d'une difficulté à bouger).

2) La ténosynovite qui correspond à une inflammation des gaines contenant les tendons se localisant préférentiellement au niveau du poignet et du pied. Une des caractéristiques de la ténosynovite est d'être la seule manifestation de la maladie dans certains cas.

3) La conjonctivite gonococcique est due au contact des yeux par des mains souillées (10 % des cas). Elle se caractérise par la présence de pus parfois l'origine de lésions graves. En effet cette pathologie est susceptible d'entraîner la présence d'ulcères, d'abcès et quelquefois une perforation de la cornée à l'origine d'un iritis (inflammation de l'iris) qui récidive.

4) La gonococcie cutanée est une éruption de papules (petite surélévation de la peau) de coloration rouge généralement associée à une adénopathie (anormalité des ganglions) de l'aine.

5) La péri hépatite survient rarement et a été décrite chez la femme. Appelée également syndrome de Fitz- Hugh et Curtis ou péritonite gonococcique, il s'agit d'une inflammation des tissus et des organes au voisinage du foie (péri hépatite) se traduisant par une douleur vivre de l'hypochondre droit (zone située sous les côtes à droite), chez les individus ayant des antécédents d'infections génitales dues à certains germes. Les symptômes sont les suivants
Douleurs qui irradient dans les régions de voisinage
Contractures des muscles de l'abdomen
Légère hyperthermie (fièvre).
Son évolution peut se faire vers : une cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire). Son pronostic hépatique (concernant le foie) est bon. Le traitement à base d'antibiotiques en vient à bout.

6) La kératodermie gonococcique correspond à des complications rares susceptibles d'accompagner l'arthrite touchant essentiellement la plante des pieds.

7) L'endocardite infectieuse

8) La méningite gonococcique

9) La polychondrite gonococcique

10) La myéline gonococcique

Cas particulier:
La vulvovaginite de la fillette se caractérise par la présence de rougeur, d'oedème de la vulve, de pertes contenant du pus par le vagin. L'infection se transmet par le contact direct soit par des objets de toilette souillés soit par des sécrétions provenant d'adultes.

La gonococcie du nouveau-né et plus particulièrement l'ophtalmie à gonocoque. Dans ce cas l'infection est due au passage du germe dans les voies génitales de la mère. La conjonctivite purulente qui en est le résultat va se manifester dès la première semaine de la vie et se compliquer quelquefois d'ulcérations (perte du revêtement de surface constitué de cellules, plus ou moins profond survenant localement) susceptible d'aboutir à une cécité visuelle (perte de la vue). Cette pathologie est quelquefois confondue avec une conjonctivite à Chlamydia.
Diagnostic différentiel (ne pas confondre cette pathologie avec) :
Chlamydia
Trichomonases
Gardnerella
Candidat

Le labo
Des prélèvements, obtenus par deux écouvillons. Au niveau du méat, de l'urètre et du col utérus sont nécessaires. Un écouvillon (prélèvement) de l'anus et du pharynx est systématiquement effectué en cas de rapport par l'anus et les organes génitaux ou par la bouche et les organes génitaux.
La mise en évidence au microscope du gonocoque qui apparaît (voir ci-dessus) sous la forme d'une double coque par la coloration gram-négatif est la certitude d'une gonococcie.
Il est particulièrement recommandé d'effectuer une recherche de la syphilis. Pour les spécialistes, la culture sur milieux spéciaux (des résultats sont obtenus en 2 jours) va permettre d'effectuer un antibiogramme (mis en évidence de l'antibiotique ou des antibiotiques efficaces contre le germe) et de rechercher la production d'une bêtalactamase. La recherche de l'antigène spécifique est possible par la méthode immunoenzymatique ou par la technique des sondes nucléiques. La réaction de polymérase en chaîne (PCR) est une méthode rapide qui est quelquefois utilisée pour déceler dans un même temps l'infection à Chlamydia.

Traitement et surveillance
D'autres maladies sexuellement transmissibles doivent être systématiquement recherchées il s'agit de (entre autres) d'un ou d'une :
Herpès génital
Infection par le virus de l'immunodéficience humaine
Condylome
Chlamydia
Syphilis

La gonococcie réagit bien au traitement minute qui permet d'interrompre rapidement la contagiosité. En France environ 30 % des gonocoques produisent de la bêtalactamase et 45 % résistent à une variété d'antibiotiques : les tétracyclines.

Le traitement habituellement utilisé est :
Le céfixime (Oroken) à 200 mg deux fois
L'ofloxacine (Monoflocet) 400 mg
La spectinomycine (Trobicine) intramusculaire
La ciprofloxacine (Uniflox) à 250 mg
Ceftriaxone à 250 mg intramusculaire

Quand il existe une résistance aux fluoroquinolones il est nécessaire d'avoir recours aux céphalosporines à spectre large. En cas de présence de gonocoque sensible à la pénicilline on peut remplacer la ceftriaxone par l'amoxicilline 3 g en une prise.
Dans les formes pharyngées les équipes médicales utilisent habituellement le sulfaméthoxazole avec la pyrirnéthamine.

En ce qui concerne les gonococcies du pharynx et du rectum il est nécessaire d'utiliser des mêmes molécules mais pendant cinq jours.
En présence d'une énophtalmie gonococcique il semble intéressant de pratiquer une injection intramusculaire unique de 125 mg de ceftriaxone et d'effectuer des irrigations fréquentes des yeux. Toujours dans le domaine ophtalmologique la conjonctivite gonococcique de l'adulte nécessite une injection intramusculaire unique de 125 à 250 mg de ceftriaxone ou d'ampicilline à 3,5 g en une prise unique avec un gramme de probénécide. L'utilisation d'un collyre contenant l'antibiotique est prescrite généralement de façon associée. Étant donné que l'infection à Chlamydia est souvent associée à la gonococcie, les équipes médicales conseillent habituellement d'associer la doxycycline à la dose 200 mg par voie buccale deux fois par jour pendant une semaine qui est remplacée par l'érythromycine chez la femme enceinte à la dose de 500 mg toutes les quatre.

En présence d'une vulvovaginite de la fillette il est nécessaire de traiter par la benzylpénicilline ou l'ampicilline.
En ce qui concerne le nouveau-né il est nécessaire d'effectuer le prophylaxie de l'ophtalmie à gonocoque. Chez l'homme il est nécessaire de faire revenir le patient après un traitement au troisième et le septième jour et il faut insister sur le fait qu'il ne faut pas reprendre les rapports sexuels avant le contrôle de la guérison.
Chez la femme le contrôle des prélèvements du col de l'utérus et du rectum doit avoir lieu 7 à 14 jours après le traitement. Dans l'ensemble des cas il est toujours nécessaire de vérifier la sérologie de la syphilis deux semaines et deux mois après le traitement.

De façon générale la prophylaxie passe non seulement par la déclaration obligatoire mais également par l'éducation sanitaire sur l'usage des moyens prophylactiques et l'organisation de services de dépistage de traitement précoce.

Biblio
V. Fattorusso et O.Ritter vademecum clinique du diagnostic au traitement page 373-375. Édition 2001.
Appit : maladies sexuellement transmissibles éditions E.Pilly, Montmorency 2M2 2000,190-7.

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  • Gonococcie ... Bonjour, je suis malade à mon avis d'une gonococcie mais non bruyante, car la première fois que je l'ai contractée, ... donc question de tournante. La prmière fois cette gonococcie était bruyante, miction compliquée car je pissais que des fils de ...
  • gonococcie vraiment incurable ... Je souffre d'un gonococcie depuis plus d'un ans et c'est ce que revèle l'examen. Tous les ...
  • ... et brulure mictionnel discrete également... Bref, une gonococcie me paraissait peu probable. De plus ma copine est parti depuis 1 ...
  • ... ai des ecoulements au niveau du penis,je crois que c est la gonococcie,malheureusement dans ce pays ils ne consomment que des medicaments ...
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