Diphtérie



Voir également : toxines, Marfan (syndrome malin secondaire de), Grenet et Mézard (syndrome malin tardif de), vaccin antidiphtérique, croup.



Terme issu du grec diphtérta : membrane.

Le dessin du bacille de Löffler figure dans l'encyclopédie médicale Vulgaris.

Terme utilisé par le Français Bretonneau pour désigner une infection (dont la déclaration est obligatoire) due à un bacille (bactérie) : Corynebacterium diphteriae. Il s'agit d'une maladie infectieuse, qui semble en nette recrudescence, contagieuse et se caractérisant par la production supplémentaire de fausses membranes : les pseudo-membranes fibrineuses dans lesquelles le Corynebacterium diphteriae est en grande quantité. Ce germe, appelé également bacille de Klebs-Löffler, est à l'origine de phénomènes d'intoxication touchant l'ensemble de l'organisme et dus à la sécrétion de toxines sécrétées par ce bacille. Les autres pathologies dont cette toxine (plus précisément exotoxine) est responsable sont une atteinte rénale (néphrite), des paralysies, une atteinte du myocarde (muscle cardiaque) entre autres. Grâce au vaccin antidiphtérique (DT-coq) obligatoire, la prévention de cette maladie (prophylaxie) a été possible.

Historiquement cette pathologie était responsable d'une mortalité infantile très élevée dans le monde, jusque dans les années 1930. Elle a pratiquement disparu des pays occidentaux grâce à la vaccination systématique constituée par le D.T-coq : vaccin antidiphtérique, antitétanique et anticoquelucheux administré au cours de la première année de vie.
Ces vaccinations sont le plus souvent obligatoires pour les individus désirant se rendre dans les pays en voie de développement. Malheureusement, dans les pays de l'est de l'Europe où la maladie avait été totalement éradiquée, la diphtérie est à nouveau émergente depuis les années 90.

Causes
Corynebacterium diphteriae est surtout présent chez l'homme dans l'amygdale, le pharynx et le nez. Ce bacille se présente sous la forme de bâtonnets grêles, immobiles et légèrement gonflés à leurs 2 extrémités. La méthode utilisée par les laboratoires pour les mettre en évidence est la coloration gram positif. La méthode de Neisser permet de colorer et de mettre en évidence des corpuscules métachromatiques caractéristiques. Ce germe, sensible à la lumière et la chaleur ainsi qu'aux antiseptiques, possède la capacité de sécréter une exotoxine diphtérique qui est elle-même détruite aux environs de 100 °C. À l'intérieur de l'organisme, cette exotoxine est véhiculée par le système nerveux et la circulation sanguine en utilisant une substance connue des spécialistes en hématologie : le cytochrome B. L'exotoxine qui est véhiculée par le système circulatoire est à l'origine d'un processus d'hyperémie (accentuation de la vascularisation) généralisée des viscères et des lésions elles-mêmes. Cette exotoxine est également à l'origine de lésions du myocarde (muscle du cœur proprement dit), des glandes surrénales et des reins. En ce qui concerne le système nerveux central, l'exotoxine diphtérienne entraîne une dégénérescence des nerfs périphériques (que les spécialistes appellent dégénérescence wallérienne) et une atteinte d'une partie spécifique de la moelle épinière : les cornes antérieures. La dégénérescence wallérienne, appelée également dégénérescence nerveuse descendante, se caractérise par la destruction d'un nerf due à la fragmentation des fibres du cylindraxe, c'est-à-dire de la fibre nerveuse proprement dite, celle transportant l'influx nerveux. La myéline qui entoure le cylindraxe est atteinte à son tour. On constate d'autre part une multiplication des noyaux de la gaine de Schwann. La gaine de Schwann, appelée également neurilemme ou neurolemme, est constituée des cellules de Schwann qui entourent les axones des nerfs périphériques.

Contagion et immunité
La contagion se fait par l'intermédiaire des écoulements nasaux et pharyngés (sécrétions) à partir des malades eux-mêmes mais aussi des convalescents. Les porteurs sains (qui ne présentent pas la maladie mais portent le germe) sont les plus contagieux. Ce sont avant tout les enfants. L'immunité ne protège pas contre la bactérie elle-même mais seulement contre sa toxine. Cette immunité antitoxine est constituée, chez l'embryon, des anticorps provenant de la mère et chez l'adulte ou l'enfant d'une infection par le bacille de Löffler acquise antérieurement ou au contact des individus présentant le germe.

Symptômes L'incubation de cette pathologie dure environ 2 à 5 jours. Quelques patients présentent une incubation plus longue. Les symptômes sont différents selon la localisation de la diphtérie.

1) La diphtérie nasale qui donne lieu à un coryza (sécrétions nasales ressemblant à celles du rhume) est la forme la plus bénigne. Ce coryza est teinté de sang et survient le plus souvent d'un seul côté. Le plus souvent, un enfant atteint par cette variété de diphtérie n'est pas malade mais devient porteur sain du germe. Le petit patient qui héberge le germe est immunisé mais va le transmettre par voie aérienne rapprochée, c'est-à-dire la salive essentiellement. La diphtérie nasale s'accompagne d'un jetage, c'est-à-dire d'un écoulement nasal abondant (ce terme a été employé chez l'homme par analogie à celui utilisé chez l'animal et plus particulièrement chez le cheval atteint de morve). Progressivement, on assiste à des lésions de la narine qui finissent par se couvrir de plaies dues à l'érosion. Certains patients présentent un épistaxis (écoulement de sang par le nez).

2) La diphtérie laryngée appelée également croup diphtérique est beaucoup plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Son évolution se fait rapidement vers une toux ressemblant à l'aboiement d'un chien, suivie d'une aphonie (la voix est éteinte). Cette phase est suivie d'une phase dite dyspnéique, c'est-à-dire marquée par une difficulté à respirer. Elle survient après environ 2 à 3 jours et se caractérise par un tirage sus-sternal : creusement du thorax et plus spécifiquement la partie antérieure (avant), soit au-dessus du sternum (on parle alors de tirage sus-sternal), soit au-dessous (tirage sous-sternal). Ces déformations apparaissent lors de fortes inspirations, quand l'entrée de l'air dans la poitrine est très gênée par un obstacle. Cette forme finit par aboutir à une cyanose, c'est-à-dire une diminution parfois très importante de l'arrivée d'oxygène dans les tissus de l'organisme. La cyanose se caractérise par une coloration gris-bleue de la peau. Le patient présente d'autre part un pouls paradoxal se caractérisant par une intensité du pouls radial (palpé à la face externe du poignet, la main regardant en avant) diminuée lors d'une inspiration (pénétration de l'air dans les poumons). Le pouls paradoxal contraste avec les battements cardiaques qui continuent à être normaux pendant que le sujet respire (cycle respiratoire). Normalement, chez un individu indemne de lésions, les battements du pouls et les battements cardiaques sont synchrones.
En l'absence de traitement à ce moment-là, la phase asphyxique s'installe, au cours de laquelle le patient ne peut plus respirer. Si aucune trachéotomie n'est pratiquée, l'évolution se fait inéluctablement vers le décès du patient. La trachéotomie est un acte chirurgical dont le but est de pratiquer une ouverture permettant ainsi à l'air de pénétrer à nouveau dans les poumons, à la face avant (antérieure) du cou, au niveau de la trachée artère, entre le troisième et le quatrième anneau cartilagineux, dans l'espace délimité par le triangle situé en dessous de la glotte et juste au-dessus du sternum.

3) En présence d'une angine pseudo membraneuse le début est insidieux. Le patient commence à présenter une légère fièvre et une angine rouge, puis 2 à 3 jours après apparaissent des fausses membranes de couleur blanche recouvrant les amygdales et débordant sur les piliers adhérentes défaillantes. Le reste de la bouche est normal et il n'existe pas en particulier d'œdème ni d'inflammation. La palpation met en évidence des adénopathies (ganglions anormaux augmentés de volume) en dessous de la mâchoire. Ces ganglions sont volumineux, nombreux et douloureux. Enfin, le patient présente un coryza généralement d'un seul côté. Au début, le patient ne se plaint pas de difficultés pour avaler (dysphagie). Progressivement, et sans traitement, la dysphagie s'aggrave, les fausses membranes augmentent de volume et se rassemblent atteinte. Elles sont susceptibles d'envahir l'ensemble du pharynx. A ce stade, le patient peut quelquefois montrer des signes d'intoxication tels qu'une pâleur, la présence de protéines dans les urines (protéinurie) et une accélération du rythme cardiaque (tachycardie).

4) La diphtérie cutanée pose quelques problèmes diagnostiques. En effet, elle est quelquefois confondue avec l'impétigo quand aucun examen de laboratoire n'est pratiqué ou ne peut être pratiqué (pays en voie de développement). Cette variété de diphtérie est particulièrement fréquente dans les pays où l'hygiène est insuffisante.

5) La diphtérie maligne se caractérise par une aggravation de l'ensemble des symptômes et plus spécifiquement une extension des fausses membranes et une aggravation des adénopathies. Les spécialistes parlent pour cette raison de cou proconsulaire. Le patient se plaint de dysphagie très importante et l'intoxication s'aggrave également. Celle-ci se traduit par une accélération du rythme cardiaque, des diarrhées, des vomissements, une diminution de la quantité des urines, la présence de protéines dans les urines. À l'examen, on constate une augmentation de volume du foie et un purpura, autrement dit la présence de taches de sang dans la peau provenant de l'extravasation (sortie du sang des vaisseaux).
Certaines formes de diphtérie maligne sont mortelles plus rapidement. Ceci est dû à la virulence d'intoxication susceptible d'aboutir à la mort par perte de connaissance (syncope) en quelques jours malgré le traitement (sérothérapie). Il s' agit des formes hypertoxiques.
L' évolution de cette forme de diphtérie est variable selon le traitement qui est susceptible de diminuer les symptômes précédemment décrits. Néanmoins, la maladie resurgit quelques jours plus tard parfois aux environs de la deuxième semaine : c'est ce que les spécialistes appellent le syndrome malin secondaire. Quelquefois plus tard, environ un peu plus d'un mois plus tard, après une accalmie, une nouvelle forme apparaît : il s'agit du syndrome malin tardif.

Complications
Les complications de la toxi-infection diphterienne concernent le système cardio-vasculaire, le système nerveux et le système rénal. La mortalité due à cette pathologie toxi-infectieuse se situe autour de 5 à 10 %.

L'atteinte du système cardio-vasculaire se caractérise essentiellement par une inflammation du myocarde (myocardite) à l'origine d'une accélération du rythme cardiaque, une baisse de la tension artérielle et une altération visible à l'électrocardiogramme (pour les spécialistes : arythmie inversé, p-r allongé, bloc auriculo-ventriculaire).

L'atteinte du système nerveux est quelquefois précoce (du 2e au 10e jour) et se localise au point d'inoculation. Ainsi, on constate des paralysies du voile du palais entraînant une voix nasillarde et un reflux des aliments par le nez. Les yeux peuvent également être concernés aboutissant à une presbytie (presbyopie). La presbytie est la difficulté à voir nettement les objets rapprochés sans fatiguer les yeux. Les membres inférieurs ne sont pas épargnés, présentant quelquefois un syndrome de Guillain-Barré ou des paralysies. Les paralysies sont susceptibles de toucher d'autres zones de l'organisme : les muscles respiratoires, la nuque, le tronc. Cette forme de diphtérie évolue généralement favorablement. Le syndrome de Guillain Barré et Strohl est une infection des nerfs périphériques (appartenant au système nerveux périphérique, c'est-à-dire l'ensemble du système nerveux sans l'encéphale et la moelle épinière) se caractérisant par une démyélinisation (dégénérescence, destruction de la myéline) due à l'inflammation de la gaine de myéline (gaine de nature graisseuse entourant l'axe des neurones).

L'atteinte du système rénal est mise en évidence par une cylindrurie (présence de cylindres dans les urines), une hématurie (présence de sang dans les urines) et une protéinurie (présence de protéines dans les urines). La cylindrurie est l'accumulation, l'agglutination de protéines de différentes origines (anciens globules rouges, anciens globules blancs et autres protéines) qui vont se rassembler sous la forme de petits cylindres microscopiques.

Le labo met en évidence le bacille responsable grâce à différentes techniques dont le résultat ne doit pas retarder le traitement. Le prélèvement est effectué à la périphérie des membranes mais également autour, sur les muqueuses saines. La technique utilisée est celle des anticorps fluorescents mais une culture est indispensable de manière identifier le bacille qui se présente sous l'aspect de colonies après coloration Gram. On constate également la présence de granulations métachromatiques. La réaction de polymérisation en chaîne, c'est-à-dire la PCR, indique la variété de germes (souches) responsable.

Diagnostic différentiel (il ne faut pas confondre cette pathologie avec) :

     Une angine banale
     Une candidose
     Une laryngite banale
     Une laryngite de la rougeole
     Une scarlatine
     Une mononucléose infectieuse
     Une agranulocytose
     Une angine de Vincent
     Une syphilis secondaire
     Un abcès rétro-pharyngien

Traitement
Il fait appel à la sérothérapie, qui est l'utilisation thérapeutique du sérum sanguin (partie liquidienne du sang) se caractérisant par l'administration et par l'injection sous-cutanée, intramusculaire ou intrarachidienne (à l'intérieur du liquide entourant la moelle épinière) d'un sérum immunisant. Celui-ci est soit d'origine animale, provenant d'un animal qui a été vacciné contre une maladie infectieuse, soit d'origine humaine. Autrement dit, le sérum immunisant est un sérum sanguin (partie liquide du sang) contenant un anticorps (variété d'immunoglobuline) ayant la capacité de réagir contre un corps étranger à l'organisme (antigène donné).
Cette sérothérapie est constituée d'antitoxines diphtériques préparées à partir de sérum (partie liquidienne du sang débarrassée des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes) de cheval. Étant donné le risque à l'administration de ces substances (allergie), il est procédé au préalable à un test de sensibilité par voie cutané, ou l'administration des anticorps se fait selon la méthode de Besredka. Cette méthode, appelée également vaccination anti-anaphylactique, évite les accidents anaphylactiques (allergie grave). Elle consiste à injecter une très faible quantité de sérum (c'est-à-dire 1/10ième à 1/100ième de millilitre) 2 heures avant de faire l'injection curative, c'est-à-dire définitive.

Les quantités injectées sont d'autant plus massives que l'injection a lieu tardivement. Si le sujet supporte les premières injections d'essais (pas de sensibilité), on injecte alors par voie sous-cutanée ou intramusculaire :

     Chez l'enfant ou l'adulte, 20000 à 40000 unités internationales quand l'atteinte est inférieure à 48 heures ou quand elle est légère (pharynx, larynx).

     Quand l'atteinte est grave et concerne le nez, le pharynx ou le larynx, il faut injecter 40000 à 60000 unités internationales par litre.

     Quand l' atteinte est sévère et date de plus de 3 jours, l'injection doit comporter 80 000 à 100 000 unités internationales par litre.

La vaccination comportant le vaccin total ou une dose de rappel est nécessaire. La vaccination se pratique de la façon suivante : on injecte le vaccin à 3, 4, 5 et à 18 mois puis on effectue un rappel à 5 ans et à 10 ans ensuite. Les vaccins utilisés sont les vaccins mixtes, c'est-à-dire diphtérie-tétanos-coqueluche. La protection due au vaccin est appréciable grâce un test nécessitant une injection intra-dermique de 0,1 à 0,2 ml de solution de toxines standardisées selon la méthode de Schick. Elle peut également être testée par le dosage d'anticorps. Ainsi, on considère (OMS) qu'un individu est protégé quand il présente 0,1 unité par millilitre ou plus d'anticorps.

Les antibiotiques utilisés sont la benzylpénicilline à raison de 2 à 5 millions d'unités par jour, l'érythromycine à raison de 250 à 500 mg toutes les 6 heures sous forme de comprimés pendant plus d'une semaine. Les antibiotiques sont utilisés pour lutter contre les infections supplémentaires à celle de la diphtérie. D'autre part, ils empêchent le patient d'être contagieux au bout de 24 heures.

Pour les formes évoluées et tout particulièrement quand il existe une paralysie des muscles respiratoires, une respiration artificielle est quelquefois utile. En présence d'un croup, il faut faire respirer de l'air humide et chaud au patient. L'administration de sédatifs et de cortisone est également nécessaire. En phase terminale, la trachéotomie est quelquefois inévitable.

Au cours d'une épidémie de diphtérie, le patient présentant des germes nécessite l'administration de procaïne benzylpénicilline à raison de 600 000 unités internationales par litre et par jour par voie intramusculaire pour 10 jours. Certaines équipes médicales utilisent l'érythromycine à raison de 200 à 500 mg toutes les 6 heures sous forme de comprimés pendant 7 jours.

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