Cicatrisation

Processus intervenant après l'ouverture des parties molles du corps secondaire à un agent mécanique externe, à une agression (traumatisme direct, brûlure, blessure, maladie, intervention chirurgicale etc.), ne s'accompagnant pas de perte de substance (définition de la plaie).
Cette guérison de la plaie ainsi constituée peut se faire spontanément (d'elle-même), on parle alors de cicatrisation de première intention. Mais dans certains cas elle nécessite l'intervention humaine consistant, entre autres, à suturer par réunion (fils ou agrafes) les bords de la plaie, avec surveillance de la cicatrisation (en vérifiant qu'il n'existe pas de surinfection).

En cas de complications de la cicatrisation, et particulièrement quand il existe une perte de substance ou que les bords de la plaie sont écartés (ulcère de jambe par exemple), et plus encore en cas d'infection, la cicatrisation doit être améliorée par le nettoyage de la plaie ce qui favorise l'épidermisation, c'est-à-dire l'apparition d'une couche de cellules de l'épiderme (cellules superficielles de la peau) qui constitue ce qu'on appelle un bourgeonnement ou granulation, accélérant le processus de cicatrisation. Cette variété de cicatrisation est appelée également deuxième intention ou cicatrisation secondaire.
Dans ce cas, le fond de la plaie est recouvert par un support fibreux et les cellules saines situées sur les bords se mettent à proliférer tout en tentant de migrer pour recouvrir le fond de la plaie. L'élaboration d'un nouveau tissu va permettre le comblement progressif de la plaie. Ce processus est bien entendu plus lent que la cicatrisation de première intention et aboutit à une cicatrice généralement disgracieuse (moins jolie).

La cicatrisation sous-crustacée (sous une croûte)
Ce terme est utilisé pour la réparation des plaies superficielles de la peau quand il existe en plus une perte de substance mais non accompagnée d'infections. Dans ce cas, le derme (couche de cellules situées juste au-dessous de l'épiderme qui est la couche la plus superficielle de la peau) se recouvre d'un nouvel épiderme à l'abri de la croûte constituée par le sang et la lymphe coagulés. Cette croûte tombe dès que la cicatrisation de la zone en question est terminée.

Mécanisme de la cicatrisation de première intention
La cicatrisation est dépendante de plusieurs facteurs (génétique, ethnique).
Elle se fait en plusieurs étapes faisant intervenir de nombreux produits actifs libérés soit par le sang soit par les tissus lésés eux-mêmes (enzymes, protéines diverses, histamine). La première étape de la cicatrisation fait tout d'abord intervenir la coagulation sanguine qui permet d'arrêter le saignement. L'arrivée des globules blancs permet d'éliminer les cellules mortes. Le déclenchement de la prolifération de cellules neuves permet la constitution d'un nouveau tissu, qui est visible quand la plaie se situe à l'extérieur du corps.
Quand la plaie a lieu à l'intérieur du corps (fracture osseuse par exemple), ce sont les cellules voisines de la lésion qui migrent dans la zone qui est atteinte. Ces cellules se multiplient, permettant ainsi la reconstitution d'un tissu presque identique au tissu qui existait avant la fracture.
Il n'existe pas de constitution du tissu musculaire de remplacement, mais à la place un comblement par un autre type de tissu : le tissu fibreux qui ne présente pas les mêmes propriétés que le tissu musculaire d'origine : en effet, ce tissu perd ses capacités à se contracter.
De façon générale, le tissu fibreux cicatriciel est plus rapide à se former, ce qui empêche la régénération des cellules spécialisées et fonctionnelles du tissu lésé.

Schéma de réparation-cicatrisation

1) Formation du caillot sanguin constituant la charpente provisoire de réparation où vont s'introduire au cours des vingt-quatre à quarante-huit premières heures…

2) Présence de leucocytes (globules blancs) et de fibroblastes (variété de globules blancs) provenant du derme adjacent tandis que l'on assiste à une …

3) Apparition de cellules épithéliales provenant des lèvres de la blessure, recouvrant la surface du caillot, au-dessous la croûte qui est la zone superficielle desséchée

4) Détachement de la croûte

5) Envahissement par les fibroblastes du caillot. Ils sécrètent des fibrilles de collagènes (variété de protéines de soutien et de comblement appartenant au tissu conjonctif) qui "mûrissent" constituant ainsi un réseau (entrelacement) épais de fibres obtenu en quelques semaines ou quelques mois.

6) À partir de la deuxième ou troisième semaine, l'épiderme tapissant l'intérieur de la plaie se rétracte progressivement ou est expulsé

7) Vers la quatrième semaine, la plaie se remplie d'un tissu conjonctif contenant des vaisseaux

8) Modification des fibres de collagène (qui se contractent), associée à une oblitération des vaisseaux laissant en place une cicatrice de coloration blanchâtre, sans vaisseaux, qui est constituée essentiellement de collagène.

Cas particulier de la cicatrisation de certains tissus
Dans certains cas, les cicatrisations sont insuffisantes ou même nuisibles. Quelques exemples les plus typiques :

La nécrose du myocarde (muscle cardiaque) due à une thrombose (obstruction) coronaire non mortelle. Dès que le processus de cicatrisation du muscle cardiaque se déroule, on assiste à la mise en place d'un tissu cicatriciel, qui ne peut participer à l'activité rythmique du cœur. Ceci a pour conséquence une insuffisance cardiaque, autrement dit une insuffisance de fonctionnement de la pompe cardiaque en tant que telle.

Un autre exemple de cicatrisation " nuisible " est celle du tissu musculaire et élastique d'une artère blessée ou infectée, remplacé par un tissu cicatriciel fibreux perdant son élasticité. On peut même dans certains cas assister au développement d'un anévrisme (constitution d'une poche cicatricielle) qui finit par se rompre.

Les cicatrices du système nerveux central se constituent par prolifération de la névroglie (tissu de soutien du système nerveux central).

Facteurs retard dans la cicatrisation
Infection
Présence de corps étranger dans les plaies
Carence en vitamine C
Carence en zinc
Apport important d'hormones adréno-corticostéroïdes (cortisone)

Complications
La complication immédiate de la cicatrisation est avant tout l'infection qui empêche l'amorce du processus de cicatrisation de se mettre en place.
Le deuxième type de complications, plus tardif, est l'apparition d'une cicatrice chéloïdienne qui est une cicatrice pathologique se caractérisant par un bourrelet de consistance fibreuse. Ceci survient plus particulièrement chez les sujets noirs et asiatiques et surtout après brûlure. Pour prévenir ce genre de complications, il est parfois nécessaire de mettre en place un système de compression (comme des vêtements compressifs entre autres) qui permet de réduire au maximum l'expansion de la plaie qui a tendance à se faire de façon excessive.
Le troisième type de complications se caractérise par les rétractions cutanées et la perte d'élasticité de la peau. Cette complication nécessite un travail de rééducation pour redonner à la cicatrice une certaine souplesse, par manipulation locale de la peau ou par massage-pétrissage. Si ce travail de récupération n'est pas effectué correctement, on peut assister à une atteinte des articulations.

Traitement
La cicatrisation de seconde intention nécessite le plus souvent l'utilisation de médicaments dermatologiques (solution, pommade, pansement, enzyme protéolytique telle que la streptokinase) et d'outils chirurgicaux (bistouri, curette, etc…).
Dans le cas d'un ulcère de jambe, il est nécessaire de désinfecter préalablement à la plaie avec des antiseptiques (chlorhexidine ou hexamidine puis d'effectuer un nettoyage (consistant à éliminer les débris et les excès de sécrétion) soit par geste chirurgical soit par médicaments protéolytiques (dont le but est de détruire les lambeaux de peau morte qui viennent polluer la plaie). Dans un troisième temps, il peut être nécessaire, quand la cicatrisation ne se fait toujours pas, de favoriser le bourgeonnement et la granulation (prolifération de tissu neuf) et enfin l'épidermisation (constitution d'une couche de cellules telles que celles de l'épiderme) venant protéger ce tissu nouvellement constitué. Ce processus final de cicatrisation doit être dans certains cas amélioré encore par la la mise en place d'un pansement hydrocolloïde occlusif. Dans les brûlures, l'épithélium des glandes sudoripares du tissu graisseux (adipeux) situé sous le derme qui a survécu à la brûlure, contribue quelquefois de manière intéressante à la cicatrisation.
L'utilisation d'une greffe d'un épithélium, prélevé sur la peau du même individu, est souvent d'un grand secours.

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