Toxocarose oculaire

Synonyme : Larva migrans viscérale (pour la maladie générale).

Parasitose, plus précisément anthropozoonose due à l'infestation de l'homme par des larves (forme de certains animaux entre l'embryon et l'état adulte). Ces larves sont celles d'ascaris présentes dans les excréments des chiens (Toxocara canis) dans 25 % des cas ou des chats (Toxocara cati) dans 50 % des cas et pour le reste les ratons laveurs. Les autres formes de Toxocara sont Toxocara Baylisascaris procyonis. En Europe 20 % des chiens sont infestés. L'infection s'effectue en jouant dans du sable souillé, en ingérant de la terre contaminée, elle peut également être provoquée par l'ingestion de foie ou de viande crue ou peu cuit de différents animaux. Les larves infiltrent la paroi de l'intestin puis migrent dans le foie, les poumons, le système nerveux, les yeux en fait quasiment tous les autres tissus.

L'uvée est une membrane intermédiaire, située entre la sclérotique (enveloppe externe de l'œil) et la rétine, vascularisée et permettant de nourrir l'œil, comprenant l'iris, le corps ciliaire (élément anatomique auquel sont reliés les ligaments retenant le cristallin), et la choroïde.
L'uvéite est l'inflammation de cette membrane, associée ou pas à une inflammation du nerf optique (névrite optique) ou à une rétinite (inflammation de la rétine).

Une anthropozoonose est une maladie spécifiquement transmise de l'animal à l'homme.
Un nématode (ver rond) est une sorte de ver (helminthe) appartenant la classe des némathelminthes (appelés aussi vers ronds) qui comprend des espèces vivant dans la mer dans les rivières, les lacs, ou la terre. L'ascaris, la trichine, les filaires sont des nématodes qui parasitent l'homme. Ces vers appartiennent à la classe des nématodes, faisant partie eux-mêmes des helminthes qui sont des vers intestinaux.
Parmi les nématodes se trouve l'ascaris lumbricoide. Ce ver présente une forme cylindrique et une coloration grisâtre, rose, ou tirant sur le rouge. D'une longueur pouvant aller de 20 à 40 cm, il s'implante dans l'intestin grêle, où il se nourrit du contenu intestinal constitué par le chyme (liquide qui résulte de digestion des aliments après passage par l'estomac).

Causes
Le ver à l'origine de cette infestation est Toxocara canis. Les malades présentant une toxocarose oculaire sont généralement des jeunes enfants (ou les personnes âgées) qui se contaminent après contact avec un sol souillé d'excréments d'animaux. Quelquefois se sont des géophages (individus consommant de la terre).
Grâce au microscope électronique il est possible de voir ces oeufs dont la taille est d'environ 80 microns de diamètre.

Symptômes
Ils dépendent directement du nombre de larves ingérées mais aussi du terrain du patient et tout particulièrement si celui-ci est allergique. D'autre part, la localisation des larves dans les tissus de l'organisme infecté joue également un rôle dans la survenue des symptômes. Cette parasitose dans sa forme générale se manifeste par :
Une fièvre
Une hépatomégalie (augmentation du volume du foie)
Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée)
Douleurs articulaires
Myalgies (douleurs musculaires)
Une bronchite
Une atteinte des poumons Avec toux, dyspnée Ressemblant De L'Asthme (difficulté à respirer)
Présence d'urticaire et plus rarement de macules (petite taches légèrement surélevées) ou d'érythèmes (taches roses ou rouges)

On décrit classiquement 4 lésions possibles.
1) Le granulome rétinien postérieur (lésion la plus fréquente). Il s'agit d'une lésion ressemblant à une tumeur située entre la macula et la papille.

2) Le pseudogliome (lésion oculaire moins fréquente que la précédente) se caractérise par une leucocorie (reflet blanchâtre de la pupille) qu'il ne faut pas le confondre avec une tumeur et particulièrement un rétinoblastome. Le pseudo- gliome se caractérise par une masse blanchâtre dans le vitré (liquide transparent et visqueux, contenu dans la cavité oculaire en arrière du cristallin) qui va venir l'envahir entièrement. La vision devient pratiquement nulle et en fait les enfants ne s'en aperçoivent pas. Le plus souvent c'est la famille ou l'entourage proche de l'enfant qui a remarqué le reflet blanchâtre correspondant à la leucocorie. À ce moment-là le médecin doit penser à la toxocarose. Il peut porter plus facilement son diagnostic aidé par le fait que le rétinoblastome se voit avant deux ans (généralement) et la toxocarose après cet âge mais ceci n'est pas une règle générale.

3)L'inflammation de l'uvée (uvéite) et dite à hypopion. L'hypopion correspond à la présence de pus dans la chambre antérieure de l'œil (partie avant du globe oculaire), pour lequel l'examen du fond d'oeil permet de découvrir la lésion postérieure de coloration blanchâtre.

4) L'inflammation de la périphérie de la rétine est la moins fréquente. Celle-ci se caractérise par la présence de granulome (petits grains) de très petite taille à proximité de l'ora serrata. L'ora serrata est constitué par le bord dentelé entre la partie de la rétine qui est sensible à la lumière.

Diagnostic
Il repose sur la découverte des larves ou des granulomes dans l'organisme, malheureusement quelquefois après autopsie et quelquefois aprés énucléation (ablation du globe oculaire).

Le labo
Un test immuno diagnostic (par western-blot) s'avère positif chez de nombreuses personnes atteintes par la toxocarose.
Habituellement en présence d'une parasitose (présence d'un parasite dans l'organisme) on constate une hyperéosinophilie (augmentation dans le sang des éosinophiles : variété de globules blancs). Une absence d'hyperéosinophilie se voit quelquefois au cours d'une toxocarose oculaire.
Quand cela est possible, le prélèvement au niveau de la chambre antérieure autorise la recherche d'anticorps spécifiques et permet dans certains cas d'orienter le diagnostic.

Les larves sont difficiles à trouver dans les différents prélèvements de tissu par les biopsies pratiquées. Enfin les examens des selles n'apportent rien de plus au diagnostic.
On constate également une hypergammaglobulinémie c'est-à-dire une élévation du taux de gammaglobulines : dans le sang.

Évolution et complication
de l'évolution est généralement favorable avec une guérison spontanée qui s'opère quelques mois. Des complications graves de type neurologique (encéphalite) et quelquefois oculaire (toxocarose oculaire), souvent à type d'uvéite et de rétinite (inflammation de la rétine) sont susceptibles de survenir.

Traitement
Il repose sur la diéthylcarmabazine (Mintézol), flubendazole (Fluvermal), Ivermectine (Mectizan).
L'adjonction d'un corticoïde en présence d'une inflammation importante est quelquefois indispensable.
En ce qui concerne la toxocarose oculaire, les équipes médicales préconisent une corticothérapie (cortisone), pendant plusieurs semaines.

L'association de cortisone et d'un médicament pour détruire les vers (traitement anthelminthique) est contre-indiquée simultanément. L'intervention chirurgicale (vitrectomie) doit être bien réfléchie car les conséquences ne sont pas bénignes.

Prévention
Laver les mains des enfants.
Interdire les chiens dans les aires de jeux pour enfants et éviter la dissémination des déjections dans les jardins publics ou les squares.
Donner un vermifuge dont le spectre (action) est large, aux chiens, trois fois par an et les chiots dès 15 jours d'âge, puis tous les mois jusqu'à six mois.

L'AFNOR dans la norme AFNOR NF S 54-206 d'Avril 1995 préconise :
Une implantation et une conception des bacs à sable qui devront répondre à certains critères précis concernant: la protection contre l'ensoleillement, l'accessibilité, la protection contre les souillures (en utilisant des clôtures entre autres), le drainage, la création de parois évitant la contamination par capillarité, la réalisation d'une notice de maintenance pour chaque bac, la mise à disposition de panneaux d'information sur l'entretien du bac pour les usagers.

Un entretien régulier : il faut effectuer le ratissage du sable au moins une fois par jour pour enlever les éventuels corps étrangers, faire le retournement du sable au moins une fois par trimestre, remplacer ou régénérer au moins une fois par an de la totalité du sable, effectuer l'examen parasitologique et bactériologique du sable en fonction de la fréquentation, faire un nettoyage des parois et du fond lors de l'enlèvement du sable. Respecter les conditions dans lesquelles doivent s'effectuer les contrôles parasitologiques et bactériologiques évoqués dans la norme d'Avril 1995 ainsi que les seuils à respecter.

Les exigences retenues s'établissent ainsi :
Exigences quant aux parasites : aucun des trois oeufs d'helminthes suivants ne doit pouvoir être détecté : Toxascaris leonina, Toxocara canis, Toxascara cati. Les exigences relatives aux bactéries sont : les bacs à sable ne doivent pas présenter de concentration en Escherichia coli et en streptocoques fécaux supérieurs à 1000 par gramme de sable.
Les municipalités dans la majorité des cas choisissent d'enlever définitivement la totalité des bacs à sable.
D'autres préfèrent utiliser le système stéri-ondes qui permet de traiter les bacs par micro-ondes.

Biblio
Médecine interne, principe et pratique de Davidson, Malroine, pages 164,181.
Dictionnaire de maladie à l'usage des professions de santé, Malroine, (Christophe Prudhomme, Jean-François d'Ivernois) pages 462.
Vade-mecum clinique de Fattorusso et Ritter, seizième édition Masson, page 385.
Médecine interne de Harrison, édition Mac Grow Hill, Page 1400, 1354 et 1360.

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