Stérilité masculine

Définition

Définition

La stérilité masculine est dite primaire s’il n’y a jamais eu de gestation reconnue (l’homme n’a jamais eu d’enfant), et secondaire s’il y a déjà eu fécondation, quelles qu’en aient été l’issue et la durée de la grossesse. Globalement, la fécondité augmente jusqu’à l’âge de 25 ans, puis se stabilise et diminue. En pratique, un bilan diagnostique complet est nécessaire lorsqu’un couple qui désire un enfant ne parvient pas à démarrer une grossesse après deux ans de rapports sexuels complets, suffisamment fréquents (2 à 3 fois par semaine) et sans contraception (volontaire ou non).

L’approche la plus logique est donc une première consultation où le mari et la femme sont présents. L’infertilité peut être le fait, à des degrés divers, des deux partenaires. Plus la femme est jeune, plus grande est l’implication masculine.

Symptômes

Symptômes

L’interrogatoire du couple est le premier temps de la consultation. Il va renseigner sur l’ancienneté de l’infécondité, mais aussi sur la fréquence et la qualité des coïts, ainsi que sur la contraception antérieurement utilisée par le couple, ou les couples précédents s’il y en a eu. Viendra ensuite l’interrogatoire du mari : son âge, sa profession (élément particulièrement important s’il a été exposé à une source de rayons X., à une chaleur intense, à des pesticides, à du cadmium). On recherchera également une éventuelle ingestion de plomb et on tiendra compte de la consommation de tabac et d’alcool. Les antécédents médicaux sont également importants :

  • infections.
  • chimiothérapie.
  • opérations comme une cure de hernie, etc…
  • épididymite (inflammation de l’épididyme : organe coiffant le pôle supérieur du testicule).
  • orchite ourlienne (inflammation aiguë ou chronique des testicules, d’origine virale : rougeole).
  • ectopie testiculaire (emplacement anormal d’un testicule dans l’abdomen).
  • phimosis (étroitesse anormale du prépuce, qui empêche de découvrir le gland).
  • troubles de l’érection.
  • troubles de l’éjaculation.

L’aspect général du patient est aussi très important à considérer :

  • hypoandrie (insuffisance d’hormones mâles).
  • obésité gynoïde (obésité et allure féminine).
  • recherche d’une varicocèle (dilatation des veines du cordon spermatique) spontanément ou après épreuve de Valsalva.

Examen médical

Examen physique

Le médecin va effectuer une palpation des testicules (en s’attardant sur leur siège, leur volume, leur consistance, leur sensibilité) et des épididymes.

Labo

Le spermocytogramme : chez l’homme c’est, après l’examen clinique, l’examen-clé. Il est fait après 3 à 4 jours d’abstinence sexuelle, par masturbation, si possible au laboratoire.

Les résultats "normaux " (pronostiquant une fécondité normale) sont les suivants :

  • plasma séminal : volume compris entre 1,5 ml et 6 ml et pH compris entre 7,2 et 7,9.

Caractéristiques d’un spermogramme :

  • numération : 20 à 200 millions de spz/ml.
  • mobilité : supérieure à 70 % une heure après émission, supérieure à 40 % 4 heures après
  • vitalité : plus de 70 % de formes vivantes 1 heure après, plus de 65 % 4 heures après
  • morphologie : moins de 60 % de formes anormales.
  • absence de cellules inflammatoires et de cellules immatures.

Le spermocytogramme est d’autre part l’examen qui aidera à trouver l’origine de l’infécondité masculine. Compte tenu de la grande variabilité intra-individuelle, il faut répéter cet examen en cas de résultat "limite".

Il ne faudra pas pour autant oublier de faire effectuer une recherche de sérologies virales (virus du sida, hépatite).

Les résultats du spermogramme peuvent montrer d’abord une azoospermie. C’est l’absence de spermatozoïdes, responsable d’une stérilité vraie si elle est permanente, c’est-à-dire si elle est retrouvée à deux examens successifs à trois mois d’intervalle. Elle nécessite un bilan afin de préciser le type d’azoospermie. Pour cela, il faudra effectuer un dosage des FSH, LH, prolactine et testostérone. Le laboratoire biologique va également étudier les substances sécrétées dans le liquide séminal (substances sécrétées avec le sperme à partir des glandes séminales).

On effectue également parfois :

  • une étude cytogénétique pour déterminer le sexe à partir des chromosomes du patient.
  • une déférentographie, c’est-à-dire une radiographie spécialisée du canal déférent (segment du canal transportant les spermatozoïdes, situé entre les vésicules séminales et les testicules).
  • une échographie transrectale (à travers le rectum).

Puis la recherche va s’orienter vers une éventuelle malformation, ou un obstacle des voies génitales. Les marqueurs séminaux et le bilan urologique détermineront le niveau de l’obstacle. L’origine peut être infectieuse, congénitale ou chirurgicale : cure de hernie, vasectomie (ablation du canal déférent). Quand il s’agit d’une azoospermie sécrétoire, c’est-à-dire d’origine hormonale, certaines hormones sont élevées, en particulier la FSH. L’origine testiculaire est définitive si la FSH est élevée. On peut alors proposer le don de gamètes par l’intermédiaire du CECOS (Centre d’étude et de conservation du sperme), l’insémination par sperme de donneur.

Cause

Cause

La cause peut parfois venir d’un problème situé au niveau hypothalamo-hypophysaire, c’est-à-dire de l’hypothalamus et de la glande hypophyse. Il se traduit par un infantilisme génital et des taux hormonaux diminués (testostérone surtout, mais aussi FSH et LH). L’hypogonadisme est isolé ou associé à d’autres anomalies (anosmie du syndrome de Demorsier) ou à d’autres déficits hormonaux. Le traitement utilise les gonadotrophines humaines (HMG et hCG) ou la LHRH. Il corrige rarement l’azoospermie. Quand il s’agit d’une oligoasthénospermie, l’examen pronostic-clé pour définir l’attitude thérapeutique est le test de migration-survie ou gradient de Percoll : on recherche dans ce cas le nombre et la mobilité des spermatozoïdes mobiles. Les oligoasthénospermies sont beaucoup plus fréquentes que les azoospermies. Elles regroupent:

  • L’oligospermie, où il existe moins de 20 millions de spermatozoïdes par ml.
  • L’asthénospermie, où le pourcentage de formes mobiles est inférieur à 40 %.
  • La tératospermie, où le taux d’anomalies est supérieur à 60 %.

On retrouve, dans les causes les plus fréquentes :

  • La varicocèle (varice au niveau des veines du cordon spermatique).
  • La cryptorchidie et les testicules oscillants (ce sont des testicules qui ne sont pas à leur place normale).
  • Une infection génitale : on recherchera des antécédents infectieux et on effectuera des cultures de sperme répétées. On retrouve parfois dans ce type de pathologie des spermatozoïdes à flagelles enroulés et des agglutinats spermatiques. Un traitement antibiotique d’essai doit être tenté mais, souvent long, il n’améliore pas toujours l’insuffisance spermatique.
  • Les autoimmunisations.
  • L’existence d’autoagglutination spontanée dès l’éjaculation et d’un test de pénétration croisée (glaire témoin) perturbé, impose la prescription d’un bilan immunologique à la recherche d’anticorps antispermatozoïdes dans le sérum sanguin et le plasma séminal. Le traitement est difficile : on tentera les corticoïdes, l’insémination artificielle après préparation du sperme, voire une FIV (fécondation in vitro).
  • Les hypogonadismes d’origine toxique : secondaires à une prise de médicaments comme par exemple la salazopyrine, ou à une exposition à des toxiques.
  • Les hypogonadisme d’origine diabétique, secondaires à une hypothyroïdie, à une hypo – ou hypercorticisme ou à un éthylisme (alcoolisme).
  • Les causes génétiques rechercheront une anomalie du caryotype dans les oligospermies sévères si l’on veut recourir aux procréations médicalement assistées (appelées également PMA)
  • Les polyzoospermies : il existe plus de 200 millions de spermatozoïdes/mI, ou plus de 600 millions de spermatozoïdes par éjaculation. Il faudra alors envisager un fractionnement du sperme pour effectuer une ou des inséminations artificielles.
  • Les modifications de l’éjaculat par excès de volume ou de viscosité.
  • Les troubles de l’érection ou de l’éjaculation : ce peut être l’impuissance ou l’absence d’éjaculation. Ces causes relèvent alors d’une consultation spécialisée chez un psychothérapeute ou un endocrinologue.
  • Une éjaculation rétrograde, qui va nécessiter le recueil des spermatozoïdes dans les urines pour PMA (procréation médicalement assistée).

Les autres causes d’infertilité masculine sont :

  • L’anorchidie congénitale (absence de testicules).
  • Le syndrome de Klinefelter (homme grand, maigre, avec atrophie testiculaire, gynécomastie, FSH et LH élevées et caryotype 47 XXY).
  • Des séquelles decryptorchidie bilatérale avec un volume testiculaire très faible.
  • Plus rarement desséquelles d’orchiteourlienne (oreillons) postpubertaire.

Malgré cette multitude de causes possibles, 25% des insuffisances spermatiques restent sans explication.

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