Boiterie de l'enfant (sans traitement)

Définition

Les problèmes pathologiques pouvant être à l’origine d’une boiterie sont nombreux, cela va des plus bénins au plus graves. Il s’ agit soit d’une cause orthopédique (touchant les os, les articulations, les muscles et des tendons), soit neurologique (n’ayant aucun rapport direct avec les éléments cités précédemment). Grâce à un examen consciencieux de l’enfant, le praticien pourra faire un diagnostic rapidement, en s’aidant quelquefois d’examens complémentaires simples. Le recours à d’autres examens complémentaires plus sophistiqués comme le scanner ou l’IRM n’est pas pas toujours utile.

Classification

Il faut penser essentiellement à une infection de l’os et de l’articulation (ostéoarticulaire).

L’ostéomyélite aiguë. Il s’agit d’une maladie infectieuse grave qui peut être soit aiguë soit chronique et qui touche le tissu osseux. Généralement le microbe responsable de l’ostéomyélite est le staphylocoque doré, plus rarement le streptocoque, voire le pneumocoque, ou encore l’association de plusieurs bactéries. Après avoir pénétré l’organisme par l’intermédiaire d’une plaie surinfectée, d’un abcès, ou d’une fracture ouverte (fracture visible à travers la peau), le germe (microbe) passe dans le sang et atteint l’os.L’ostéomyélite se signale par des douleurs très importantes de l’os atteint, et s’accompagne d’une impotence fonctionnelle totale (grande difficulté à marcher).On retrouve chez l’enfant un syndrome infectieux c’est-à-dire une fièvre élevée, des frissons, une altération de l’état général. Cette affection bat engendrer une inflammation et un gonflement local. Parfois, les symptômes sont moins intenses et ressemblent à ceux de la grippe. L’examen radiologique est normal pendant les 10 à 12 premiers jours. Plus tardivement il apparaît une possible tuméfaction (augmentation de volume) qui devient très douloureuse et qui traduit la présence d’un abcès en dessous du périoste (couche de cellules osseuses recouvrant le corps de l’os). À ce moment-là la radiographie peut visualiser l’abcès. Le traitement peut à ce moment-là, s’il est effectué assez tôt, enrayer le processus infectieux et inflammatoire. Il s’agit d’une urgence qu’il faut reconnaître à son début, mais le diagnostic est généralement facile puisqu’il associe une énorme douleur à la palpation de l’os et un syndrome infectieux sévère.L’analyse de sang montre une augmentation des polynucléaires neutrophiles (variété de globules blancs spécialisés dans la défense de l’organisme contre les micro-organismes étrangers, une augmentation rapide de la vitesse de sédimentation et de la CRP (C. réactive protéine) à l’introduction du germe dans l’organisme. La radiographie est normale à ce stade. L’examen portera également sur une autre localisation osseuse, sur les poumons, à la recherche d’un foyer infectieux, sur la vessie (parfoisà l’origine d’une infection). D’éventuelles complications peuvent venir aggraver le tableau (diabète, déséquilibre hormonal etc.). Le traitement en urgence, grace à l’hémoculture (mise en évidence de germes dans le sang), doit être fait rapidement.

L’ostéomyélite chronique ou ostéite chronique. Elles peut apparaître d’emblée ou être secondaire à une ostéomyélite aiguë. Dans ce cas, en plus des signes de l’infection à l’origine de l’ostéomyélite chronique, il existe d’autres symptômes : des tuméfactions osseuses douloureuse, des risques d’amylose (dépôt à l’extérieur des cellules, d’une protéine de nature fibreuse appelée substance amyloïde. Les dépôts de ces protéines peuvent se rencontrer dans plusieurs sites de l’organisme). Parfois, c’est d’emblée au stade chronique que l’on va découvrir l’ostéomyélite avec, sur les radiographies, l’abcès de Brodie au centre de l’os. L’IRM est aussi sensible que le scanner pour le diagnostic d’ostéomyélite aiguë dans certaines localisations. On utilise également la scintigraphie au technétium 99 m, positive dans les vingt-quatre heures au le début des symptômes. Il faut se méfier des scintigraphies qui apparaissent comme négatives et qui sont secondaires à un blocage de la circulation sanguine dans l’os. Malheureusement la scintigraphie osseuse ne peut pas différencier l’ostéomyélite d’une fracture, d’une tumeur, ou même d’un arrêt de la circulation au niveau osseux. Il existe d’autres types de scintigraphie (au Galium, aux leucocytes, aux immunoglobulines marquées) elles sont spécifiques de l’inflammation et peuvent aider à distinguer une origine infectieuse d’une autre origine non infectieuse. Se sont les signes de la maladie infectieuse associés aux analyses et à la résonance magnétique nucléaire qui orientent vers le diagnostic d’ostéomyélite chronique, mais c’est le plus souvent l’abord de la lésion qui permet d’affirmer la maladie, en montrant le pus que l’on fait analyser au laboratoire bactériologique.

L’arthrite bactérienne hématogène.Cette affection se caractérise par un épanchement dans l’articulation en cause. L’infection est sévère. Son diagnostic n’est généralement pas difficile : l’articulation est raide, très douloureuse, il existe des adénopathies (ganglions) que l’on peut palper dans la région, en relation avec la circulation lymphatique qui draine cette zone. Ici les examens de laboratoire montrent l’infection, les radiographies et l’échographie, le gonflement de l’articulation, et une destruction localisée de l’extrémité de l’os (ostéolyse). Dans une localisation douloureuses de la hanche, le problème qui se pose est de faire la différence entre un rhume de hanche et une arthrite hématogène.La ponction (prélèvement) au niveau de la hanche semble utile quand il existe un doute sur la nature de la maladie. Celle-ci ramène du pus, et signe le diagnostic. Quand le liquide qui est ramené est clair (susceptible de ne pas contenir de germes) les examens de laboratoire sont également effectués.

L’ostéochondrite primitive de la hanche. C’est la radiographie qui permet de faire le diagnostic de cette maladie, en demandant systématiquement cet examen devant une douleur présentée par un enfant entre 5 et 10 ans, avec une boiterie s’associant à ces douleurs. Les douleurs qui surviennent surtout à la marche ou en fin de journée, sont tenaces, récidivantes, survenant par périodes entrecoupées de répits ; elles siègent à la hanche, à la cuisse, au genou. Parfois c’est à la suite d’une radiographie demandée pour autre chose que l’on découvre l’ostéochondrite. Le fait d’écarter la jambe et de la rapprocher vers l’autre jambe, met en évidence une limitation du mouvement qui s’accompagne de douleurs. Contrairement aux autres maladies vu précédemment, il n’y a pas de ganglion, pas de fièvre, et les autres articulations (sauf parfois la hanche opposée) sont normales. Les examens de laboratoire sont normaux. La scintigraphie permet de faire le diagnostic, chez un enfant qui continue à se plaindre, et qui présente une boiterie récidivante avec une douleur tenace. Au besoin, il est parfois nécessaire d’avoir recours à l’IRM, seul examen susceptible de montrer l’arrêt de la circulation artérielle à ce niveau (ischémie). Les autres causes de boiterie sont (liste non exhaustive) :

Les traumatismes

L’épiphysiolyse de la hanche

Les tumeur osseuses

L’arthrite rhumatismale

Une affection sanguine (hémopathie maligne)

Les causes rares de boiterie chez l’enfant sont (liste non exhaustive) :

La chondromatose synoviale (blocage)

La synovite villo-nodulaire (diagnostic après biopsie)

L’hémophilie (mis en évidence d’un trouble de la coagulation)

Une myopathie (diminution de la force musculaire)

Fibrome envahissant (boiterie sans autres causes nécessitant une investigation supplémentaire : I.R.M. etc.)

Symptômes

Interrogatoire de l’enfant nécessite la présence des parents. En effet , il n’est pas facile chez le jeune enfant, et doit rechercher dans quelles circonstances est apparue la boiterie et comment sont survenus les douleurs si elles existent. Essentiellement l’ examen clinique recherchera la localisation des douleurs. La boiterie survient-elle pendant un effort musculaire, au repos, à la marche, au passage de la station accroupie à la station debout ou encore l’enfant est-il rétif à la pratique d’une activité sportive alors que d’habitude il affectionne ce genre activité.Les douleurs irradient-elles (se propagent-t-elles) dans d’autres parties de l’organisme que les membres inférieurs (irradiation douloureuse dans les hanches, le genou etc) ? Enfin le médecin demandera si ses douleurs sont nocturnes ou pendant la journée et s’il existe des antécédents (le même type de problèmes étant déjà survenue dans la famille ou chez l’individu lui-même)

Examen médical

Examen physique

Il est nécessaire de savoir si la douleur apparaît à la marche ou si elle existe spontanément alors que l’enfant est immobile. Un amaigrissement récent doit être noté également.le médecin recherche une plaie, des cicatrices correspondant à une ancienne plaie, un gonflement d’une articulation, une fonte d’un muscle (amyotrophie), une position anormale d’un membre ou d’un segment de membres.La mobilisation des membres inférieurs doit s’effectuer dans toutes les directions de l’espace.La palpation est un temps très important, en effet, la découverte d’un point douloureux sur un os peut à lui seul faire un diagnostic.L’examen des articulations peut révéler un épanchement du genou, d’une cheville, ou d’un pied. Pour terminer son examen le médecin cherchera chez l’enfant, la présence de ganglions (adénopathies) et finira par mobiliser le rachis à la recherche de douleurs ou de rectitude (diminution de la souplesse de la colonne vertébrale).

Labo

Elles ne présentent pas un intérêt primordial, à part sans doute le dosage de la protéine C réactive (CRP). La vitesse de sédimentation apparaît maintenant comme désuète.Suivant les antécédents du patient et les signes cliniques qui sont présents (infection, antécédents de maladie générale tels qu’un lupus érythémateux disséminé, une connectivite, etc) il est nécessaire de demander d’autres examens immunologiques.Parfois l’examen du liquide des articulations, qui apparaissent augmentées, est utile. Il permettra de mettre en évidence un germe (microbe).La scintigraphie, la tomodensitométrie (scanner), la résonance magnétique nucléaire (IRM), ne sont indiquées qu’en deuxième intention quand il faut rechercher une origine plus précise à la boiterie. Elles sont particulièrement intéressantes quand il existe une suspicion d’ischémie (diminution de la vascularisation au niveau d’un membre) ou de tumeur.

Examen complémentaire

Le premier examen indispensable est sans nul doute la radiographie, le praticien en effectuera plusieurs, des deux membres inférieurs, comprenant les deux hanches, de face et de profil, du bassin dans sa totalité, de la colonne vertébrale si besoin. D’autres incidences font partie de la radiographie spécialisée elles comportent ce qu’on appelle «une rotule maintenue au zénith ».Ces radiographies vont permettre avant tout de faire une étude comparative des deux membres, mais également de visualiser différents éléments osseux et cartilagineux : appelés par les spécialistes les noyaux céphaliques, les cartilages de conjugaison, les noyaux, la congruence et le centrage des articulations. Les cartilages de conjugaison sont des cartilages qui n’existent que chez l’enfant et qui se trouvent dans les os longs. Ces cartilages sont situés aux extrémités de l’os (épiphyses) et permettent la croissance en longueur de l’os. Ils jouent un rôle déterminant dans la croissance osseuse, grâce à un mécanisme appelé ossification enchondrale. Quand l’ossification est terminée ils disparaissent chez l’adulte.