Дефиниција, класификација, епидемиологија и лечење

ТАБЕЛА ДЕС МАТИЕРЕС

Дефиниција и патофизиологија
Епидемиологија
Класификација озбиљности
Патофизиологија и ендотипови
Дијагностика и биомаркери
Терапеутски третман
Референце

ДЕФИНИЦИЈА И ПАТОФИЗИОЛОГИЈА

Дефиниција према GINA-и

Астма је хронично запаљенско обољење дисајних путева које карактерише перзистентна упала повезана са бронхијалном хиперреактивношћу. Ова упала доводи до понављајућих епизода различитих респираторних симптома као што су звиждање у грудима, отежано дисање, стезање у грудима и кашаљ, посебно ноћу или рано ујутру.

Патофизиолошки механизми

Патофизиологија астме је сложена и обухвата три главне компоненте: бронхијални хиперреактивни одговор, упалу и ремоделирање дисајних путева. Хронична упала доводи до опструкције протока ваздуха у бронхијама, опструкције која је често реверзибилна спонтано или уз лечење.

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА

Глобални подаци

Према подацима Светске здравствене организације (СЗО), приближно 262 милиона људи широм света живи са астмом. У 2019. години, више од 450.000 смртних случајева је повезано са њом.

Широм света, број астматичара процењен је на 227 милиона (195 до 270 милиона) 1990. године, а тај број је порастао на 262 милиона (224 до 309 милиона) 2019. године, што представља повећање преваленције стандардизоване по старости од 3,6% од 2006. године.

Распрострањеност у Француској

У Француској, астма погађа више од 4 милиона људи, од којих је око четвртина деца. То је најраспрострањенија хронична болест код деце.

Преваленција у Француској је приближно 6,7% становништва, према најновијим подацима Јавног здравља Француске. Ова преваленција сврстава нашу земљу у европски просек, нешто испод Уједињеног Краљевства (8,2%), али изнад Немачке (5,8%).

Расподела по годинама:

Код одраслих: тренутна преваленција се процењује на 5,8% (6,4% код жена, 5,1% код мушкараца)
Међу децом узраста 6-7 година: преваленција достиже 9,4%
Код одраслих између 20 и 44 године: смањује се на 6,1%
Код деце: између 10% и 16% према студијама

Морталити

Сваке године, приближно 900 до 1000 смртних случајева се приписује астми у Француској, што представља грубу стопу смртности од 1,3 на 100.000 становника. У 2014. години, у Француској је забележен 851 смртни случај од астме.

Глобално, према Глобалном терету болести (GBD), морталитет повезан са астмом смањен је између 1990. и 2019. године, са падом од више од 50% у земљама са високим приходима. Смањење је било веће код мушкараца него код жена.

Хоспитализације и трошкови

Астма је одговорна за скоро 60.000 хоспитализација у Француској сваке године. Хоспитализације због астме су у порасту међу децом, достижући скоро 40.000 боравка годишње.

Са економске тачке гледишта, астма представља годишњи трошак од 1,5 милијарди евра за здравствено осигурање, укључујући лечење, хоспитализацију и боловање.

КЛАСИФИКАЦИЈА ТЕЖИНЕ

Историја: GINA класификација 2006

Међународне смернице је 1995. године покренула Глобална иницијатива за астму (GINA) у сарадњи са Националним институтом за срце, плућа и крв САД и Светском здравственом организацијом. Ове смернице, које се редовно ажурирају, историјски су класификовале астму у различите фазе тежине на основу клиничких карактеристика пацијената.

Историјска класификација (2006) обухватала је четири фазе:

СТАДијум I – Интермитентна астма

Симптоми се јављају мање од једном недељно
Кратка погоршања
Ноћни симптоми не више од два пута месечно
PEF (вршни експираторни проток) или FEV1 (форсирани експираторни волумен у 1 секунди) ≥ 80% предвиђене вредности
Варијабилност PEF или FEV1 < 20%

СТАДијум II – Блага перзистентна астма

Симптоми се јављају више од једном недељно, али ређе од једном дневно
Погоршања која могу утицати на активности и сан
Ноћни симптоми више од два пута месечно
PEF или FEV1 ≥ 80% предвиђене вредности
Варијабилност PEF-а или FEV1-а од 20% до 30%

СТАДијум III – Умерена перзистентна астма

Симптоми су присутни свакодневно
Погоршања која могу утицати на активности и сан
Ноћни симптоми се јављају више од једном недељно
Дневна употреба краткотрајног β2-агониста
PEF или FEV1 од 60% до 80% предвиђене вредности
Варијабилност PEF или FEV1 > 30%

СТАДијум IV – Тешка перзистентна астма

Симптоми су присутни свакодневно
Честе егзацербације
Чести ноћни симптоми
Ограничење физичких активности
PEF или FEV1 ≤ 60% предвиђене вредности
Варијабилност PEF или FEV1 > 30%

Еволуција класификације: GINA 2025 приступ

ВАЖНО: Извештај GINA из 2019. године донео је најзначајнију промену у лечењу астме у последњих тридесет година, напуштајући строгу стадијумску класификацију у корист корак-по-корак терапијског приступа заснованог на контроли симптома и ризику од егзацербација.

Тренутна дефиниција тешке астме

Тешка астма се сада дефинише као астма која није контролисана упркос добро спроведеном максималном лечењу (GINA ниво 4-5 са високим дозама инхалационих кортикостероида + дугоделујући бета-2-агонист) и управљању доприносећим факторима, или која се погоршава смањењем лечења.

Према препорукама ERS/ATS, пацијент пати од неконтролисане астме ако има барем један од следећих критеријума:

Тешке егзацербације (најмање једна хоспитализација, један боравак на одељењу интензивне неге или механичка вентилација током претходне године)
Лош квалитет живота (ACQ скор ≥ 1,5 или ACT скор < 20)
Честа употреба системских кортикостероида (≥ 2 циклуса од најмање 3 дана сваки у претходној години)
Оштећена респираторна функција (ФЕВ1 < 80% предвиђене вредности)

ФИЗИОПАТОЛОГИЈА И ЕНДОТИПОВИ

Упала типа 2 (Т2)

Упала типа 2 (Т2 или Т2хигх), дефинисана производњом Т2 цитокина (ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13), је најчешћи и најбоље схваћен ендотип астме. Она је основа неколико фенотипова астме, укључујући алергијску астму, еозинофилну астму и астму погоршану аспирином.

Преваленција

Упала типа 2 се налази код 50 до 70% астматичних пацијената. Приближно две трећине тешких астматичара може имати алергијски фенотип, а две трећине еозинофилни фенотип, са извесним преклапањем између ове две популације.

Ћелијски и молекуларни механизми

Т2 упала је дефинисана производњом цитокина IL-4, IL-5 и IL-13 и карактерише се алергијском и/или еозинофилном реакцијом. Обухвата:

1. Th2 (адаптивни) одговори :

Препознавање специфичног антигена
Производња специфичних IgE антитела на аеро-алергене (сензибилизација)
Дегранулација мастоцита након излагања аероалергенима
Одложена реакција са еозинофилном ћелијском инфилтрацијом слузокоже дисајних путева

2. Одговор урођених лимфоидних ћелија типа 2 (ILC2) :

Урођени одговор без специфичног антигенског препознавања
Активација ILC2 путем алармина које производи бронхијални епител као одговор на агенсе из околине
Регрутовање еозинофила у дисајне путеве

Кључни цитокини

Кључни цитокини астматичне упале типа 2 су интерлеукин (IL)-4, IL-5 и IL-13. У скорије време, улога алармина које производе структурне ћелије као што су ћелије бронхијалног епитела или бронхијалних глатких мишића је доказана уз учешће TSLP-а (тимског стромалног лимфопоетина), IL-25 и IL-33.

Укључене ћелије

Кључне ћелије у упали типа 2 су:

Дендритске ћелије
Тх2 лимфоцити
Урођене имуне ћелије типа 2 (ILC2)
Мастоцити
Еозинофили

Ефекти Т2 упале

Запаљење типа 2 доводи до:

Активација мастоцита, што узрокује контракцију глатких мишића, инфилтрацију еозинофила, ремоделирање и појачавање инфламаторне каскаде кроз додатну производњу IL-3, IL-4, IL-5 и IL-9
Сазревање и активација еозинофила путем ИЛ-5 и њихово регрутовање помоћу ИЛ-4 и ИЛ-13
Хиперреактивност и хипертрофија глатких мишића изазвана ИЛ-13

Упала која није типа 2

Неутрофилна упала или упала која није тип 2 карактерише се:

Астма са касним почетком
Присуство 40 до 60% неутрофила у спутуму
Мало или нимало еозинофила
Слаб одговор на кортикостероиде
Повезаност са гојазношћу и пушењем
Бронхијална опструкција и хиперреактивност су мање изражене него код ендотипа 2.

Цитокини укључени у упалу која није тип 2 су IL-17, IL-23 и IL-8. Ћелије укључене у упалу која није тип 2 су Th17 лимфоцити, неутрофили и мастоцити.

Пауцигранулоцитни ендотип

Мање уобичајени пауцигранулоцитни ендотип не манифестује се значајном ћелијском упалом у дисајним путевима. Уколико се примети код пацијента, требало би да подстакне поновну процену дијагнозе астме.

ДИЈАГНОЗА И БИОМАРКЕРИ

Дијагностички критеријуми

Дефинитивна дијагноза астме се заснива на:

Понављајући сугестивни симптоми (кратак дах, звиждање у грудима, кашаљ, стезање у грудима)
Конклузивна спирометрија/тестови плућне функције (PFT)

Важно: Термин „астматични бронхитис“ треба забранити: астма је хронична болест и антибиотици нису прикладни.

Дијагноза код деце млађе од 5 година

Извештај GINA 2025 потврђује да клиничари могу дијагностиковати астму у овој старосној групи и јасно описује три критеријума која морају бити испуњена:

Понављајуће акутне епизоде звиждања у грудима или барем једна акутна епизода звиждања у грудима праћена симптомима сличним астми између епизода
Нема другог вероватног алтернативног узрока респираторних симптома
Благовремени клинички одговор респираторних знакова или симптома на лечење астме, са једном од следећих опција:
- Брз одговор на SABA (краткоделујући β2-агонист) током епизода акутног звиждања у здравственом окружењу (у року од неколико минута)
- Или, у озбиљнијим случајевима, у року од 3 до 4 сата од почетка лечења са САБА и оралним кортикостероидима.

Сва три горе наведена критеријума морају бити испуњена да би се поставила дијагноза астме. Ако су испуњени само један или два критеријума, астму треба евидентирати као сумњу.

Биомаркери упале типа 2

Нове карактеристике GINA 2025

Извештај GINA 2025 укључује нови додатак са детаљним информацијама о улози биомаркера типа 2 – укључујући број еозинофила у крви (BEC) и фракциони издахнути азотни оксид (FeNO) – у дијагнози, процени и лечењу астме.

Критеријуми дефиниције

Запаљење типа 2 карактерише најмање један од следећих симптома:

Астма је клинички алергична
Број еозинофила у крви ≥ 150/μl
Број еозинофила ≥ 2% у спутуму
ФеНО ≥ 20 ппб (делови на милијарду)

Код пацијената са тешком астмом који користе високе дозе инхалационих кортикостероида, БЕК од најмање 150/μL указује на упалу типа 2, а БЕК од најмање 300/μL је типичан праг за циљане биотерапије типа 2.

Практичне препоруке: Процена еозинофила у крви и FeNO ће морати да се понови до три пута, уз најнижу могућу дозу кортикостероида.

Истекла фракција азотног оксида (FeNO)

FeNO је повезан са присуством Т2 маркера упале као што су повећан број еозинофила у крви и индукованом спутуму, нивои укупног IgE, број позитивних серумских специфичних IgE и значај реверзибилности опструктивног вентилационог поремећаја.

ТЕРАПЕУТСКО УПРАВЉАЊЕ

GINA 2025 Корачни приступ

Темељ сваког одржавајућег третмана је дуготрајна терапија ниским дозама инхалационих кортикостероида (ИКС) ради сузбијања упале. Овај третман смањује симптоме и ризик од погоршања. У зависности од нивоа контроле астме, терапија се интензивира постепеним додавањем више лекова и/или повећањем дозе ИКС-а.

Велика промена у 2019. години

Извештај о стратегији за 2019. годину укључује најзначајнију промену у лечењу астме у последњих тридесет година: адолесценти и одрасли више не би требало да се лече искључиво краткоделујућим бета-2 агонистом (SABA), чак ни у случајевима умерене астме. У зависности од њихових симптома, пацијенти са умереном астмом и даље треба да примају инхалациони кортикостероид поред SABA.

Принципи лечења

Циљ дугорочног лечења астме је ограничавање симптома, погоршања и погоршања функције плућа, уз минимизирање ризика од нежељених ефеката. Камен темељац лечења остаје нефармаколошки приступ: престанак пушења (укључујући и пасивно пушење), одржавање здраве тежине, бављење физичком активношћу и избегавање окидача.

Основно правило: Код астме, дугоделујући β2-агонист (ЛАБА) се никада не може давати без инхалационих кортикостероида (ИКС).

Корак-по-корак терапијска стратегија (одрасли и адолесценти ≥12 година)

Ниво 1 – Интермитентна астма (симптоми < 2 дана/месец) :

Формотерол + будезонид средња доза: 1 инхалација по потреби (максимално 12/дан)

Фаза 2 – Блага перзистентна астма (дневни симптоми > 1 дан/месец) :

Формотерол + ИКС (беклометазон/будезонид) средња доза: 1 инхалација ако је потребно

Ниво 3 :

Формотерол + будезонид у ниској дози: ујутру и увече + 1 инхалација по потреби (максимално 12/дан)

Стадијум 4 – Умерена перзистентна астма :

Формотерол + ниска доза ИКС-а 1-2 пута дневно + 1 инхалација по потреби
Полугодишње праћење

Фаза 5 – Тешка астма :

Потреба за високим дозама CSI-LABA
Могуће додавање мускаринског антагониста дугог дејства (LAMA)
Разматрање биотерапија

Лечење код деце узраста од 6 до 11 година

Интермитентна астма :

Краткоделујући бронходилататор (SABA) по потреби
Према GINA-и: Истовремена примена ниских доза ИКС-а

Блага перзистентна астма :

Ниска доза CSI ујутру и увече
БАЦА ако је потребно
Дневни симптоми > 1 дан/месец

Умерена перзистентна астма :

ЛАБА + ниска доза ИКС ИЛИ средња доза ИКС
БАЦА ако је потребно
Шестомесечно праћење и консултације педијатријског пулмолога

Нове GINA препоруке за 2025. годину

Извештај GINA 2025 ажурира приступ лечењу астме код деце млађе од 5 година са потврђеном дијагнозом. Истиче ограничену доступност опција за децу која имају симптоме астме ≤ 2 дана недељно и немају историју тешких епизода. Истраживачи тренутно истражују нове алтернативе лечењу, укључујући употребу ниских доза инхалационих кортикостероида (ИКС) као што је формотерол као антиинфламаторни третман за спасавање у овој старосној групи.

Управљање егзацербацијама

Погоршање се дефинише као погоршање уобичајених респираторних симптома и бронхијалне опструкције које траје дуже од 48 сати. Пацијенту треба рећи да је ово „рецидив“. Погоршање се сматра тешким ако захтева оралне кортикостероиде, посету хитној помоћи или хоспитализацију.

Важно: Сваки астматичар може доживети тешко погоршање.

Употреба магнезијум сулфата

Препорука за употребу интравенозног магнезијум сулфата код умерених или тешких егзацербација је појачана у извештају GINA 2025. Документ саветује да се не користи небулизовани магнезијум сулфат.

Биотерапије код тешке астме

Тешка астма типа 2 сада је подложна биотерапијама усмереним на:

Т2 цитокини: анти-ИЛ-5, анти-ИЛ-5Р, анти-ИЛ4/ИЛ13Р
Учесници у Т2 упали: анти-ИгЕ

Аутори верују да је тешка астма чешће повезана са активацијом вишеструких Т2 путева, што имплицира да би третмани усмерени на тешку астму требало да делују шире на Т2 инфламаторне путеве.

Процена контроле астме

Проблем перцепције

Студија REALISE спроведена у Француској са 1.024 одраслих особа са астмом показала је да је само 11% пацијената сматрало да је њихова астма неконтролисана, у поређењу са 48% када се примењују GINA критеријуми. Постоји значајна разлика између перцепције пацијената (89% сматра да је њихова астма контролисана) и нивоа контроле према GINA критеријумима (83% има неконтролисану или делимично контролисану астму).

Ове анкете потврђују да пацијенти астму и даље доживљавају као не баш озбиљну и да код велике већине њих не изазива забринутост.

Фактори ризика за егзацербације

Недавна истраживања на Оксфордској скали ризика од напада астме 2 (ORACLE2) подржавају дугогодишњу препоруку GINA-е да „више фактора, укључујући биомаркере типа 2, треба узети у обзир при процени ризика пацијената од будућих погоршања“.

Неконтролисани симптоми астме су међу овим факторима ризика за погоршање. За пацијенте са мало симптома астме, фактори ризика за погоршање укључују:

Прекомерна употреба краткотрајних β2-агониста (SABA)
Неадекватни CSI-ји
Коморбидитети као што су гојазност и хронични риносинуситис
Пушење и вејпинг (коришћење електронских цигарета)
Психолошки и социо-економски проблеми
Слаба функција плућа
Повећање BEC и FeNO
Историја погоршања

Други спољашњи и фактори околине, попут загађења ваздуха, такође могу утицати на погоршање астме.

Утицај климатских промена

Извештај GINA за 2025. годину бави се утицајем који климатске промене и екстремни временски догађаји (као што су топлотни таласи, хладни таласи, обилне кише и суше) имају на људе са астмом. Присуство загађивача ваздуха, опстанак респираторних вируса и повећана концентрација алергена у ваздуху могу погоршати астму. У документу се такође наводи да грмљавине могу изазвати погоршања астме, па чак и епидемије.

ПРЕПОРУКЕ ПРАТИКЕ

Терапијско образовање

У лечењу астме, GINA смернице су поставиле дугорочне циљеве минимизирања ризика од погоршања, контроле симптома и избегавања нежељених ефеката лекова. Након почетка лечења астме, накнадне одлуке о лечењу заснивају се на персонализованом циклусу процене, прилагођавања лечења и праћења одговора.

Елиминација окидајућих фактора

Неопходно је наставити са избегавањем дувана и електронских цигарета, испитивањем алергена и контролом атопије (алергијски ринитис, екцем).

Техника инхалације

Пре повећања дозе, неопходно је осигурати да пацијент правилно узима лекове, правилно користи инхалатор и да није изложен отежавајућим факторима.

Референца на специјалисте

Комитет GINA напомиње да упућивање пацијената са тешко лечивом астмом стручњаку не треба одлагати испробавањем различитих комплементарних третмана.

ПЕРСПЕКТИВЕ И ИНОВАЦИЈЕ

Концепт ремисије

Појављује се нови концепт: ремисија код тешке астме уз биолошку терапију. Након 12 месеци лечења биолошком терапијом, критеријуми који се помињу за клиничку ремисију су:

Побољшана контрола астме
Без погоршања
Без употребе оралних кортикостероида
Стабилизација или побољшање ФЕВ1

Комплетна ремисија укључује клиничку ремисију плус нормализацију бронхијалне хиперактивности и инфламаторних маркера.

Предиктивни фактори за ремисију током лечења су:

Добри резултати на ACT/ACQ тестовима
Добра респираторна функција
Управљање коморбидитетом
Недавна астма
Мало или нимало оралних кортикостероида за одржавање на почетку

Коморбидитети типа 2

Астма се све више посматра као део мултиморбидног синдрома, при чему велики део астматичних пацијената пријављује симптоме коегзистирајућих инфламаторних болести типа 2 (cT2) као што су екцем/атопијски дерматитис, хронични риносинуситис са назалном полипозом.

ЗАКЉУЧАК

Астма остаје главни проблем јавног здравља који погађа више од 4 милиона људи у Француској и 262 милиона људи широм света. Иако се морталитет преполовио од 1990. године у развијеним земљама захваљујући терапијском напретку, приближно 900 до 1000 смртних случајева годишње у Француској наглашава потребу за сталном будношћу.

Препоруке GINA 2025 означавају значајан развој у нези са:

Одступање од строге класификације засноване на фазама у корист приступа заснованог на контроли
Повећан значај биомаркера типа 2 (FeNO, еозинофили)
Интеграција нових циљаних биотерапија за тешку астму
Узимајући у обзир климатске промене и њихове утицаје

Препознавање различитих ендотипова (тип 2, нетип 2, пауцигранулоцитни) сада омогућава персонализовану медицину са циљаним третманима. Упала типа 2, присутна код 50-70% астматичара, посебно има користи од иновативних биолошких терапија усмерених на интерлеукине (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) и IgE.

Међутим, изазови остају: недовољна дијагноза, неадекватна перцепција контроле од стране пацијената (89% верује да су под контролом, док само 17% заправо јесу, према GINA) и социоекономске неједнакости у приступу нези. Терапеутска едукација, избегавање фактора који изазивају и оптимизација технике инхалације остају суштински стубови лечења.

Будућност лечења астме лежи у свеобухватном приступу који интегрише биомаркере, персонализоване третмане, разматрање коморбидитета типа 2 и прилагођавање еколошким изазовима 21. века.

ЛИТЕРАТУРА

Главни извори

Глобална иницијатива за астму (ГИНА)
- GINA 2022 Џепни водич (француска верзија). Доступно на: https://ginasthma.org
- Извештај о стратегији GINA за 2025. годину. Глобална стратегија за лечење и превенцију астме, 2025.
Публиц Хеалтх Франце
- Епидемиолошки надзор астме. Подаци из 2025. https://www.santepubliquefrance.fr
Светска здравствена организација (СЗО)
- Астма: кратки водич. https://www.who.int
Француско друштво за пулмологију (SPLF)
- Француске препоруке за лечење астме, 2024-2025.

Кључни научни чланци

Делмас МЦ, Фурман Ц. Астма у Француској: Преглед дескриптивних епидемиолошких података. Rev Mal Respir. 2010;27(2):151-159.
Рахерисон-Семјен Ц. и др. Епидемиологија и патофизиологија упале типа 2 код тешке астме. Rev Mal Respir. 2020;37(Suppl 2):S385-S391.
Таје Ц. и др. Патофизиологија тешке астме: које молекуларне мете за биотерапије? Bull Acad Natle Méd. 2023;207(3).
Флинкман Е. и др. Повезаност између еозинофила у крви и неутрофила са клиничким карактеристикама астме код одраслих. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023;11(3):811-821.
Фросинг Л. и др. Дистрибуција биомаркера типа 2 и повезаност са тежином, клиничким карактеристикама и коморбидитетима у популацији BREATHE пацијената са астмом у стварном животу. ERJ Open Res. 2023;9(2):00483-2022.
Прајс Д. и др. Асоцијација између резултата оптерећења инфламаторним болестима типа 2 и исхода код пацијената са астмом. J Asthma Allergy. 2021;14:1173-1183.

Националне препоруке

Медицинске препоруке – Препоруке за астму код одраслих и деце за 2024. Ажурирано октобар 2025.
Високи здравствени ауторитет (ХАС) – Астма код одраслих: препоруке за 2024. годину.

Прегледи и ажурирања 2025

Венкатесан П. Извештај GINA за астму из 2025. године. Lancet Respir Med. 2025;S2213-2600(25)00242-5.
ШИЛЕР. GINA 2025: Кључна ажурирања за дијагнозу и лечење астме. Септембар 2025.
Саветник за пулмологију. Ажурирање GINA 2025 о астми: Више о Т2 биомаркерима, мала деца, ревидирани графикони. Септембар 2025.

Епидемиолошке студије

Глобална студија о терету болести 2019. Подаци о преваленцији и морталитету астме. Ланцет. 2020.
REALISE™ студија – Француско истраживање о контроли астме, 1024 пацијента, 2019.
Чепмен КР и др. Епидемиологија и трошкови астме. Eur Respir Rev. 2023.

Додатни ресурси

Белгијски центар за фармакотерапеутске информације (CBIP). Одржавајућа терапија за астму. Фолиа Фармакотерапеутика, 2020.
Санофи кампус – Часопис о тешкој астми: Упала типа 2. 2023.
Институт Неуросенс – Светски дан астме 2025: Боље разумевање за боље деловање. Мај 2025.
ПулсЛајф – Светски дан астме 2025. Мај 2025.

Напомена: Овај документ саставља најновије доступне податке (новембар 2025.) о астми, првенствено засноване на смерницама GINA из 2025. године, подацима Јавног здравља Француске, СЗО и новијим научним публикацијама. Све изјаве су преузете и цитиране у складу са важећим медицинским стандардима.

Упозорење: Овај документ је искључиво у информативне и образовне сврхе. Не замењује стручни медицински савет. Било какву дијагнозу или лечење мора одредити лекар након одговарајуће клиничке евалуације.