Neurologia (avaliação clínica)

Geral

O método neurológico de avaliação clínica envolve localizar onde ocorre o dano neurológico. Acima de tudo, é necessário definir a região do sistema nervoso que provavelmente será a origem dos sintomas neurológicos apresentados por um paciente. É claro que é necessário saber se a doença afecta o sistema nervoso central, o sistema nervoso periférico ou ambos ao mesmo tempo. Então, dentro do sistema nervoso central, o mecanismo fisiopatológico (o dano) é limitado ao córtex cerebral, aos gânglios da base (núcleos cerebrais), ao tronco cerebral, à medula espinhal, ao cerebelo, ao cérebro, etc. No que diz respeito ao sistema nervoso periférico, o dano neurológico está localizado no nervo periférico e, neste caso, envolve o nervo motor ou o nervo sensorial, a junção entre o nervo e o músculo, o próprio músculo ou várias áreas ao mesmo tempo?

Para isso é útil consultar a anamnese, ou seja, as informações fornecidas pelo paciente e por pessoas próximas a ele. Então, claro, o exame clínico é o momento chave da consulta neurológica. Este deve fornecer muitas informações, desde que seja conduzido de forma a confirmar ou rejeitar as impressões sentidas no momento do interrogatório.

A consulta de neurologia começa muito rapidamente. A impressão geral no paciente permite ter uma ideia rápida de sua saúde neurológica. A forma como o paciente se expressa, transmite informações (distúrbios de linguagem, problemas de memória, desajustes comportamentais) associadas à observação é fundamental. Os sinais e sintomas que os pacientes descrevem, sejam tonturas, diplopia (os objetos aparecem duplos), nistagmo (sequência de movimentos bruscos do globo ocular, parestesias (uma espécie de formigamento), dor, fraqueza muscular, incontinência, sensações perturbadas de diferentes maneiras (em meias, luvas), distúrbios reflexos, etc. podem orientar o diagnóstico de uma forma ou de outra. por outro lado e sobretudo para ter uma ideia da origem das lesões (medula espinhal, cerebelo, nervo periférico, medula oblonga, córtex etc.).

A descrição que o paciente faz de seus sintomas, em neurologia, é relativamente subjetiva. Na verdade, se tomarmos como exemplo a vertigem, esta pode ser a tradução de uma síncope prestes a ocorrer. Também pode ser uma sensação de instabilidade. Tomemos outro exemplo, o das impressões visuais que não são descritas da mesma maneira num paciente e noutro. Assim, a visão turva é por vezes descrita como uma diminuição unilateral, ou seja, afetando apenas um olho. A acuidade visual, como cegueira transitória ou mesmo diplopia, será descrita de forma diferente em outro paciente. É claro que não há menção aqui à linguagem do paciente, que na maioria das vezes ainda pode complicar as coisas.

Pesquisar a história pessoal e familiar é obviamente essencial, como acontece com qualquer consulta médica. Na neurologia, talvez mais do que em outros lugares, existe uma longa lista de doenças genéticas. Estes incluem neuropatia de Charcot-Marie-Tooth, doença de Huntington, neurofibromatose, síndrome neuro-oftálmica e doença de Wilson. Por isso é necessário buscar dados familiares relevantes. A procura de uma história não deve abranger apenas patologias neurológicas, mas também condições médicas gerais: hipertensão, doenças cardíacas, particularmente doenças valvulares, acidente vascular cerebral, diabetes, dislipidemia (por exemplo, hipercolesterolemia), coagulopatia, SIDA e outras doenças infecciosas, história de quimioterapia. ou radioterapia, doença do colágeno, história de sangramento, malformações vasculares, transplante de órgãos, doenças reumatológicas (periartrite nodosa) distúrbios endócrino: desregulação da tireoide, etc. A busca pelo uso de medicamentos (certos medicamentos para baixar o colesterol que levam à ocorrência de miosite), medicamentos, exposição a certas toxinas (pesticidas: agricultores) também é essencial para obter durante o interrogatório. Na verdade, se tomarmos o exemplo dos aminoglicosídeos, suspeita-se que estes causem toxicidade no ouvido interno, levando à ocorrência de tonturas, entre outras. Ainda no contexto de medicamentos por vezes tomados sem orientação médica, é necessário citar o exemplo da ingestão excessiva de vitamina A que é particularmente prejudicial em mulheres grávidas ou durante certas doenças como a fibromialgia por exemplo.

Na neurologia às vezes é interessante visitar as pessoas ao seu redor (família, amigos, colegas de trabalho, etc.). Assim, quando o paciente apresenta afasia (linguagem prejudicada) o depoimento de um ou mais terceiros permite corroborar ou esclarecer a descrição do paciente. O mesmo acontece com a amnésia, a anosognosia (falta de consciência do paciente sobre a doença que sofre, embora pareça claramente). Ainda no registro de confirmação da história por uma terceira pessoa, a perda de consciência (de origem sincopal ou epiléptica) exige, na maioria das vezes, o depoimento de uma pessoa presente no momento do episódio.

É necessário também esclarecer ao máximo o momento exato do aparecimento dos primeiros sintomas, bem como a sua progressão. Por exemplo, um início rápido (por vezes em poucos segundos) pode significar que se trata de um acontecimento ligado a uma perturbação vascular ou mesmo a um ataque epiléptico ou a uma enxaqueca, por exemplo. Quando o início é caracterizado por sintomas localizados num membro e que invadem gradualmente os tecidos vizinhos e depois possivelmente o outro membro ou a face, é legítimo considerar um ataque epiléptico. Por outro lado, quando o paciente apresenta um início mais gradual e com localização menos clara, isso permite sugerir um ataque isquêmico transitório. Parestesias (uma espécie de formigamento, formigamento), movimentos involuntários podem indicar epilepsia.

Por outro lado, uma infecção caracterizada por uma estabilização dos sintomas após o seu aparecimento e progressão ao longo de vários dias é a favor de uma doença cerebrovascular. Ainda no campo vascular, a evolução para uma remissão transitória ou para uma regressão dos distúrbios é mais favorável a um processo isquêmico (diminuição do suprimento sanguíneo ao tecido nervoso) do que hemorrágico. Uma apresentação diferente de sintomas, como recorrência ou remissão, envolvendo diferentes níveis do sistema nervoso central, é mais favorável à esclerose múltipla ou possivelmente a outro processo ligado à inflamação do tecido nervoso. Os sintomas que provavelmente refletem uma infecção do sistema nervoso são, obviamente, febre, mas também rigidez no pescoço e alteração da consciência. Perante um paciente que apresenta sintomas de evolução lenta mas que não são acompanhados de remissão, pensamos antes numa patologia neurodegenerativa, numa infecção ou intoxicação crónica ou mesmo numa neoplasia (processo canceroso).

Como podemos ver, entrar em contato com um paciente que provavelmente sofre de uma doença neurológica é rico em lições. Após esta fase crucial é necessário realizar o exame neurológico que também é difícil e complexo.