Neurologia (ocena kliniczna)

Ogólny

Neurologiczna metoda oceny klinicznej polega na zlokalizowaniu miejsca wystąpienia uszkodzenia neurologicznego. Przede wszystkim konieczne jest określenie obszaru układu nerwowego, który może być źródłem prezentowanych przez pacjenta objawów neurologicznych. Należy oczywiście wiedzieć, czy choroba atakuje ośrodkowy układ nerwowy, obwodowy układ nerwowy, czy oba jednocześnie. Następnie w ośrodkowym układzie nerwowym mechanizm fizjopatologiczny (uszkodzenie) ogranicza się do kory mózgowej, zwojów podstawy mózgu (jąder mózgowych), pnia mózgu, rdzenia kręgowego, móżdżku, mózgu itp. Jeśli chodzi o obwodowy układ nerwowy, czy uszkodzenie neurologiczne jest zlokalizowane w nerwie obwodowym i w tym przypadku dotyczy nerwu ruchowego czy nerwu czuciowego, połączenia nerwu z mięśniem, samego mięśnia, czy kilku obszarów jednocześnie?

W tym celu przydatne jest odwołanie się do wywiadu, czyli informacji przekazanych przez pacjenta i jego bliskich. Kluczowym momentem konsultacji neurologicznej jest oczywiście badanie kliniczne. Musi ono dostarczyć bardzo dużo informacji, pod warunkiem, że zostanie przeprowadzone w taki sposób, aby potwierdzić lub odrzucić wrażenia odczuwane w czasie przesłuchania.

Konsultacja neurologiczna rozpoczyna się bardzo szybko. Ogólne wrażenie na pacjencie pozwala szybko zorientować się w jego stanie zdrowia neurologicznego. Istotny jest sposób, w jaki pacjent wyraża się, przekazuje informacje (zaburzenia języka, problemy z pamięcią, zaburzenia zachowania) związane z obserwacją. Objawy przedmiotowe i podmiotowe opisywane przez pacjentów, takie jak zawroty głowy, podwójne widzenie (obiekty wydają się podwójne), oczopląs (sekwencja gwałtownych ruchów gałki ocznej, parestezje (rodzaj mrowienia), ból, osłabienie mięśni, nietrzymanie moczu, zaburzenia czucia na różne sposoby (w skarpetki, rękawiczki), zaburzenia odruchów itp. mogą w ten czy inny sposób pomóc w postawieniu diagnozy. z drugiej strony, a przede wszystkim, aby dowiedzieć się o pochodzeniu zmian (rdzeń kręgowy, móżdżek, nerw obwodowy, rdzeń przedłużony, kora itp.).

Opis objawów pacjenta w neurologii jest stosunkowo subiektywny. Rzeczywiście, jeśli weźmiemy na przykład zawroty głowy, może to być tłumaczenie zbliżającego się omdlenia. Może to być również uczucie niestabilności. Weźmy inny przykład wrażeń wzrokowych, które nie są opisane w ten sam sposób u jednego pacjenta i u drugiego. Dlatego też niewyraźne widzenie jest czasami opisywane jako jednostronne pogorszenie, to znaczy wpływające tylko na jedno oko. Ostrość wzroku, taka jak przejściowa ślepota, a nawet podwójne widzenie, będzie opisywana inaczej u innego pacjenta. Nie ma tu oczywiście mowy o języku pacjenta, który i tak najczęściej może skomplikować sprawę.

Zbadanie historii osobistej i rodzinnej jest oczywiście niezbędne, podobnie jak w przypadku każdej konsultacji lekarskiej. W neurologii, być może bardziej niż gdzie indziej, istnieje długa lista chorób genetycznych. Należą do nich neuropatia Charcota-Marie-Tootha, choroba Huntingtona, nerwiakowłókniakowatość, zespół neurooczny i choroba Wilsona. Dlatego konieczne jest poszukiwanie odpowiednich danych rodzinnych. Wywiad powinien dotyczyć nie tylko patologii neurologicznych, ale także schorzeń ogólnych: wysokiego ciśnienia krwi, chorób serca, zwłaszcza wad zastawkowych, udaru mózgu, cukrzycy, dyslipidemii (np. hipercholesterolemii), koagulopatii, AIDS i innych chorób zakaźnych, historii chemioterapii lub radioterapia, choroba kolagenowa, krwawienia w wywiadzie, wady rozwojowe naczyń, przeszczep narządu, choroba reumatologiczna (guzkowe zapalenie okołostawowe) endokrynologiczne: rozregulowanie tarczycy itp. Podczas przesłuchania konieczne jest również sprawdzenie stosowania leków (niektóre leki obniżające cholesterol prowadzące do zapalenia mięśni), narkotyków, narażenie na niektóre toksyny (pestycydy: rolnicy). Rzeczywiście, jeśli weźmiemy przykład aminoglikozydów, podejrzewa się, że powodują one toksyczność w uchu wewnętrznym, prowadząc między innymi do zawrotów głowy. Jeszcze w kontekście leków przyjmowanych czasami bez porady lekarskiej należy przytoczyć przykład nadmiernego spożycia witaminy A, która jest szczególnie szkodliwa u kobiet w ciąży lub w przypadku niektórych chorób, takich jak np. fibromialgia.

W neurologii czasami interesujące jest skontaktowanie się z otaczającymi Cię osobami (rodziną, przyjaciółmi, współpracownikami itp.). Zatem gdy u pacjenta występuje afazja (upośledzenie językowe), zeznania jednej lub większej liczby osób trzecich umożliwiają potwierdzenie lub wyjaśnienie opisu pacjenta. Podobnie jest z amnezją, anozognozją (brak świadomości pacjenta o chorobie, na którą cierpi, choć jest ona wyraźnie widoczna). Wciąż w rejestrze potwierdzenia opowieści przez osobę trzecią utrata przytomności (o podłożu omdleniowym lub epileptycznym) wymaga najczęściej zeznań osoby obecnej w momencie zdarzenia.

Konieczne jest także możliwie dokładne wyjaśnienie momentu pojawienia się pierwszych objawów oraz ich progresji. Na przykład szybki początek (czasami w ciągu kilku sekund) może oznaczać, że jest to zdarzenie związane z zaburzeniami naczyniowymi, a nawet na przykład atakiem epilepsji lub migreną. Jeżeli początek choroby charakteryzuje się objawami zlokalizowanymi w jednej kończynie, które stopniowo naciekają sąsiednie tkanki, a następnie ewentualnie drugą kończynę lub twarz, uzasadnione jest rozważenie napadu padaczkowego. Z drugiej strony, gdy u pacjenta początek choroby jest bardziej stopniowy i ma mniej wyraźną lokalizację, pozwala to sugerować przemijający atak niedokrwienny. Parestezje (rodzaj mrowienia, mrowienia), mimowolne ruchy mogą wskazywać na epilepsję.

Natomiast infekcja charakteryzująca się stabilizacją objawów po ich pojawieniu się i progresją w ciągu kilku dni przemawia na korzyść choroby naczyniowo-mózgowej. Wciąż w polu naczyniowym ewolucja w kierunku przejściowej remisji lub regresji zaburzeń bardziej przemawia za procesem niedokrwiennym (zmniejszonym dopływem krwi do tkanki nerwowej) niż krwotocznym. Odmienna prezentacja objawów, takich jak nawrót lub remisja, obejmująca różne poziomy ośrodkowego układu nerwowego, przemawia bardziej za stwardnieniem rozsianym lub prawdopodobnie innym procesem związanym z zapaleniem tkanki nerwowej. Objawy, które mogą wskazywać na infekcję układu nerwowego, to oczywiście gorączka, ale także sztywność karku i zaburzenia świadomości. W przypadku pacjenta z objawami, które nasilają się powoli, ale nie towarzyszą remisji, mamy na myśli raczej patologię neurodegeneracyjną, infekcję lub przewlekłe zatrucie, a nawet nowotwór (proces nowotworowy).

Jak widzimy, nawiązanie kontaktu z pacjentem, który prawdopodobnie cierpi na schorzenia neurologiczne, może nieść ze sobą wiele lekcji. Po tym kluczowym etapie konieczne jest wykonanie badania neurologicznego, które również jest trudne i złożone.