נוירולוגיה (הערכה קלינית)

כללי

השיטה הנוירולוגית של הערכה קלינית כוללת איתור היכן מתרחש הנזק הנוירולוגי. מעל לכל, יש צורך להגדיר את האזור של מערכת העצבים שצפוי להיות המקור לתסמינים הנוירולוגיים שמציג המטופל. יש כמובן לדעת האם המחלה פוגעת במערכת העצבים המרכזית, במערכת העצבים ההיקפית או בשתיהן במקביל. לאחר מכן, בתוך מערכת העצבים המרכזית, המנגנון הפיזיאופתולוגי (הנזק) מוגבל לקליפת המוח, לגרעיני הבסיס (גרעיני המוח), לגזע המוח, לחוט השדרה, למוח הקטן, למוח וכו'. לגבי מערכת העצבים ההיקפית, האם הנזק הנוירולוגי ממוקם לעצב ההיקפי, ובמקרה זה מעורב העצב המוטורי או העצב הסנסורי, החיבור בין העצב לשריר, השריר עצמו או מספר אזורים בו זמנית?

לשם כך כדאי להתייחס לאנמנזה, כלומר המידע שמספק המטופל והמקורבים לו. לאחר מכן, כמובן, הבדיקה הקלינית היא רגע המפתח של הייעוץ הנוירולוגי. זה חייב לספק מידע רב בתנאי שהוא מתנהל באופן שיאשר או ידחה את הרשמים שהורגשו בזמן החקירה.

הייעוץ הנוירולוגי מתחיל מהר מאוד. הרושם הכולל על המטופל מאפשר לך לקבל במהירות מושג על בריאותו הנוירולוגית. הדרך שבה המטופל מתבטא, מעביר מידע (הפרעות שפה, בעיות זיכרון, חוסר התאמה התנהגותית) הקשורה בהתבוננות היא חיונית. הסימנים והתסמינים שהמטופלים מתארים, בין אם סחרחורת, דיפלופיה (חפצים נראים כפולים), ניסטגמוס (רצף של תנועות קופצניות של גלגל העין, פרסטזיה (מעין עקצוץ), כאב, חולשת שרירים, בריחת שתן, תחושות המופרעות בדרכים שונות (ב גרביים, כפפות), הפרעות רפלקס וכו' יכולים להנחות את האבחנה בצורה כזו או אחרת. מצד שני ומעל לכל כדי לקבל מושג על מקור הנגעים (חוט השדרה, המוח הקטן, עצב היקפי, מדוללה אולונגטה, קליפת המוח וכו').

התיאור של החולה את הסימפטומים שלו, בנוירולוגיה, הוא סובייקטיבי יחסית. ואכן, אם ניקח את הדוגמה של ורטיגו למשל, זה יכול להיות תרגום של סינקופה שעומד להתרחש. ייתכן שזו גם תחושה של חוסר יציבות. ניקח דוגמה נוספת, זו של רשמים חזותיים שאינם מתוארים באותו אופן אצל מטופל אחד ואצל אחר. לפיכך, ראייה מטושטשת מתוארת לעתים כירידה חד צדדית, כלומר משפיעה רק על עין אחת. חדות ראייה, כגון עיוורון חולף או אפילו דיפלופיה, יתוארו בצורה שונה אצל מטופל אחר. כמובן, אין כאן אזכור לשפתו של המטופל שלרוב עדיין עשויה לסבך את הדברים.

חקר ההיסטוריה האישית והמשפחתית הוא כמובן חיוני, כמו בכל ייעוץ רפואי. בנוירולוגיה, אולי יותר מאשר במקומות אחרים, יש רשימה ארוכה של מצבים גנטיים. אלה כוללים נוירופתיה של Charcot-Marie-Tooth, מחלת הנטינגטון, נוירופיברומטוזיס, תסמונת נוירו-אופטלמית ומחלת וילסון. לכן יש צורך לחפש מידע משפחתי רלוונטי. החיפוש אחר היסטוריה צריך להתייחס לא רק לפתולוגיות נוירולוגיות, אלא גם למצבים רפואיים כלליים: לחץ דם גבוה, מחלות לב, במיוחד מחלות מסתמים, שבץ, סוכרת, דיסליפידמיה (למשל היפרכולסטרולמיה), קרישה, איידס ומחלות זיהומיות אחרות, היסטוריה של כימותרפיה או טיפול בקרינה, מחלת קולגן, היסטוריה של דימומים, מומים בכלי הדם, השתלת איברים, הפרעות במחלה ראומטולוגית (פרי-ארתריטיס נודוזה). אנדוקרינית: חוסר ויסות של בלוטת התריס וכו'. החיפוש אחר שימוש בתרופות (תרופות מסוימות להורדת כולסטרול המובילות להופעת דלקת שריר), תרופות, חשיפה לרעלים מסוימים (חומרי הדברה: חקלאים) חיוני להשיג גם במהלך החקירה. ואכן, אם ניקח את הדוגמה של אמינוגליקוזידים, הדבר חשוד כגורם לרעילות על האוזן הפנימית המוביל להופעת סחרחורת בין היתר. עדיין בהקשר של תרופות הנלקחות לעיתים ללא ייעוץ רפואי, יש צורך להביא את הדוגמה של צריכה מופרזת של ויטמין A שמזיקה במיוחד לנשים בהריון או בזמן מחלות מסוימות כמו פיברומיאלגיה למשל.

בנוירולוגיה לפעמים מעניין לקרוא לאנשים סביבך (משפחה, חברים, עמיתים לעבודה וכו'). לכן כאשר המטופל מציג אפזיה (שפה לקויה) עדותו של צד שלישי אחד או יותר מאפשרת לאשש או להבהיר את תיאור המטופל. זה אותו דבר לגבי אמנזיה, אנוזגנוזיה (חוסר מודעות של מטופל למצב ממנו הוא סובל למרות שהוא מופיע בבירור). עדיין בפנקס אישור הסיפור על ידי אדם שלישי, אובדן הכרה (ממקור סינקופלי או אפילפטי) מצריך לרוב עדות של אדם שנכח בזמן הפרשה.

כמו כן, יש צורך להבהיר ככל האפשר את הרגע המדויק של הופעת התסמינים הראשונים וכן את התקדמותם. לדוגמה, התפרצות מהירה (לעיתים תוך מספר שניות) יכולה להיות אירוע הקשור להפרעה בכלי הדם או אפילו להתקף אפילפטי או למיגרנה למשל. כאשר ההופעה מאופיינת בתסמינים הממוקמים לאיבר אחד ופולשים בהדרגה לרקמות שכנות ואז אולי לאיבר השני או לפנים, לגיטימי לשקול התקף אפילפטי. מצד שני, כאשר החולה מציג התחלה הדרגתית יותר עם לוקליזציה פחות ברורה, הדבר מאפשר לנו להציע התקף איסכמי חולף. פרסתזיה (מעין עקצוץ, עקצוץ), תנועות לא רצוניות עשויות להעיד על אפילפסיה.

מאידך, זיהום המאופיין בהתייצבות התסמינים לאחר הופעתם והתקדמותם על פני מספר ימים הוא לטובת מחלה מוחית. עדיין בתחום כלי הדם, התפתחות לקראת הפוגה חולפת או נסיגה של ההפרעות היא יותר בעד תהליך איסכמי (ירידה באספקת הדם לרקמת העצבים) מאשר בדימום. הצגה שונה של תסמינים כגון הישנות או הפוגה המערבת רמות שונות של מערכת העצבים המרכזית יותר בעד טרשת נפוצה או אולי תהליך אחר הקשור לדלקת של רקמת העצבים. התסמינים שעשויים לשקף זיהום של מערכת העצבים הם כמובן חום אך גם צוואר נוקשה ושינוי בהכרה. בנוכחות מטופל המציג תסמינים המתקדמים באיטיות אך שאינם מלווים בהפוגה, נחשוב על פתולוגיה נוירודגנרטיבית, זיהום או שיכרון כרוני או אפילו ניאופלזיה (תהליך סרטני).

כפי שאנו יכולים לראות, יצירת קשר עם מטופל שעלול לסבול ממצב נוירולוגי הוא עשיר בשיעורים. לאחר שלב מכריע זה יש צורך לבצע את הבדיקה הנוירולוגית שגם היא קשה ומורכבת.