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cc j'ai passer un holter qui a dianostiquer la tatircardie je suis sous meta blocant temerit et mon bilan tiroidien est normal. Je minquette quar j'ai toujour des douleur au coeur et de la tativardi

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Bonjour,

Alors on parle de tachycardie, de Béta-bloquant, et de thyroïde.

Donnez le résultat des examens thyroïdiens avec les normes du labo.

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tsh 1,07
t4 13,93
il parait que tou est normaux aider moi g deja eu des palpitation a 153 par minute

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Bonjour,

Il faut les normes du labo surtout pour les T4.

La TSH est correcte certes.
Les T4 bin sans les normes je ne peux rien dire et surtout une chose il vous manque l'analyse principale surtout lorsqu'il y a des problèmes cardiaques : les T3.
Donc demandez à refaire un bilan thyroïdien en y incluant aussi les T3. Sans quoi on peut passer à côté.
Les hormones T3 sont les seules réellement actives. Et donc si on en a trop ou trop peu, cela influe directement sur le coeur;
Et ce n'est pas parce que la TSH et les T4 montrent que les choses sont correctes que ce soient aussi le cas des T3 puisqu'elles ne sont pas produites directement par la thyroïde sauf une petite quantité.

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ok mais sutout je tien a signaler que depuis que bje prent du temerit j'ai perdu 7 kilos c'est normazl?

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Bonjour,

Qu'est-ce que vous prenez qui vous a fait maigrir ?

Et je vous ai demandé de mettre les normes du labo, vous ne l'avez pas fait, donc comment voulez-vous qu'on vous réponde correctement si vous ne donnez pas les renseignements que l'on vous demande et qui sont nécessaires pour faire une réponse valable ?

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norme du labo svp vous ete une grande aide pour moi
tsh ( hultra sensible ) 1,07 ui/ml vr: 0,25-4,50
t 4 libre ( thyroxine) 13,93 ng\ l vr:8,0-20,0

voila je vous ai noter tou ce quil a marquer sur mes resulta et je vous demendais si le temerit pouvais entrener une perte de poid?

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Bonjour,

Donc les T4 sont correctes aussi quoique un peu basses tout de même. Mais il faut les T3.

Non ce médicament ne peut pas être à l'origine d'un amaigrissement. C'est un antihypertenseur. Quoiqu'il peut provoquer de la diarrhée qui elle donc peut être à l'origine d'une perte de poids, surtout si cette diarrhée est durable et importante.

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bonjour christiane, mercie de votre reponce. Je vais redemender un bilan avec les t3. Non je n'ai pas de diaré avec le temerit.Mon medecin me dit que c'est du a l'anxeté. Celement je boit enormement d'eau en ce moment et j'ai un tres grand apetit. Je suis iper fatiguer. Qu'end penser vous? y'a til un raport avec mon amegrissement et mes probleme de taticardie? bien cordialent. ps: ma taticardie a debuter a la naissance de mon 3 ieme enfants.

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Bonjour,

La soif peut être un signe de diabète, donc à contrôler.

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bonjour christiane. J'ai fait le bilan de la glicemie norme labo 0.79 a jeun. Mon medecin me dit que tou est normal.J'ai encore perdu 2 kilos. D'ou cela peu provenir? Meme le medecin est imcapable de me repondre. Cela a til un raport avec ma taticardie?

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Bonjour,

J'en reviens à la même chose, faites analyser les T3.
Et faites contrôler aussi les surrénales.

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bonjour christiane. Merci de votre aide mon medecin ne veu pas me la fair il me dit que tou est dans ma tete je suis perdu je vais aller voir un autre medecin

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Bonjour,

Effectivement dans ce cas une seule solution changer de médecin.

C'est trop facile de dire c'est dans la tête et en même temps de refuser l'examen qui permettrait peut-être de savoir ce qui se passe.
Le patient il est malade et en plus on lui dit que c'est un affabulateur............ C'est dingue ça mais c'est surtout insupportable.

Il vous a proposé l'anti-dépresseur ?
J'espère que non........

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bonjour christiane merci de votre aide . oui il m'avais donner de lyxiancia 10mg et apres de l'antarax mais quand je le prenais j'avais beaucoup plus de crise de taticardye donc je les areter sans son avis et le cardio ne voulais pas que j'en prene en meme temps que le temerit. mercie de votre aide

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bjr christiane. Je vous ecris quar depuis quelque jour g des fourmillement dant mes mains et mes veinne resorte. estce normal?

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Bonjour,

Les fourmillements peuvent être dûs à beaucoup de choses, donc difficile de dire quoique ce soit maintenant.

Mais comme dit précédemment, il faut que votre médecin fasse les examens nécessaires.
Allez le revoir ou un autre et parlez-lui de ces nouveaux symptômes.

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cc cristiane, maintenant g une crampe au nivo de la cheville et d palpitation tou les soir. J'ai encor perdu 4 kilos . Je m'inquete que faire?

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Bonjour,

Avez-vous vu votre médecin ?

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bonjour, oui meme deux, ils me disent comme toujours que c'est dans ma tete. je c'est plus quoi faire. Et meme pour ma perte de poids ils disent que c'est le stress

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Bonjour,

Comme je vous l'avais dit l'autre jour, vos T4 sont correctes mais un peu basses et surtout il manque les hormones T3.

Il faut aussi faire un bilan calcium et vitamines D.

Pour les crampes un peu de magnésium vous aidera.

Si les médecins ne vous écoutent pas, continuer de consulter jusqu'à trouver celui qui comprendra qu'il y a vraiment un problème et fera faire les bonnes analyses.

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Articles à lire concernant "taticardye sinusale"

  • Les thromboses des sinus veineux cérébraux sont susceptibles de concerner les sinus veineux de la dure-mère et les veines cérébrales.

    Il faut distinguer les thromboses non infectieuses des thromboses sceptiques (thrombophlébites).

    Les thromboses non infectieuses sont relativement rares et apparaissent au cours pathologie maligne du sang (maladie sanguine, lymphome et des cancers à leur phase terminale. La thrombophilie, le syndrome néphrotique, les anémies,  les affections ont survenant après l'accouchement, l'insuffisance cardiaque, la grossesse sont les autres causes susceptibles d'entraîner l'apparition de thromboses non infectieuses.
    Le tabagisme et la contraception orale (pilule contraceptive) favorisent la survenue de thromboses non infectieuses.
    Les patients souffrant de cette maladie ont les symptômes suivants :
    Élévation de la tension intracranial se traduisant par des maux de tête, des vomissements, des troubles de la conscience et des convulsions. À cela s'ajoute un oedème papillaire et des troubles visuels.

    Les thromboses sceptiques sont plus fréquentes et sont le résultat de la pénétration de germes à l'intérieur des sinus veineux à partir d'un foyer infectieux proche comme peuvent l'être une sinusite frontale, une otite ou encore une infection maligne par staphylocoque du visage. Les fractures ouvertes et les septicémies sont également sources de thromboses sceptiques.
    Les symptômes en sont les suivants :
    Céphalées importantes.
    Thrombophlébites superficielles visibles.
    Signes neurologiques.

    De façon générale, au cours des thromboses des sinus veineux cérébraux, les symptômes sont variables selon la localisation.

    En cas de thrombose du sinus veineux latéral,  dont la survenue est le plus souvent due à une mastoidite, à l'érysipèle du visage ou encore une furonculose. Dans ce cas le patient présente une élévation de température, une hypertension intracrânienne se traduisant par des vomissements, des nausées, un oedème unilatéral de la papille.
    L'examen peut éventuellement mettre en évidence une infiltration de la partie supérieure de la jugulaire qui devient palpable.
    Les analyses mettent en évidence un liquide céphalo-rachidien trouble et une augmentation de cellules avec des érythrocytes.
    L'épreuve de Queckenstedt (Queckenstedt Stookey test) est quelquefois anormale.
    Survient d'un seul côté au départ puis atteint l'autre côté en 1 à deux jours.
    Les patients présentent une exophtalmie, un oedème de la paupière, des ecchymoses de la conjonctive, des troubles de la conscience et des convulsions parfois.
    Certains patients ont une ophtalmoplégie à cause d'une compression des nerfs oculomoteurs à cause de la localisation des nerfs sur la paroi du sinus caverneux.
    L'évolution de la thrombose du sinus caverneux est quelquefois péjorative.

    En cas de thrombose du sinus longitudinal supérieur provenant entre autres de l'extension d'un caillot qui est situé dans un autre sinus ou bien provenant d'un abcès de la dure-mère par exemple, le patient présente une hypertension intracrânienne, des crises d'épilepsie et quelquefois une hémiplégie à cause d'une lésion d'un des hémisphères cérébraux.

    En cas de thrombose du sinus de la dure-mère le patient présente progressivement hypertension intracrânienne se traduisant par des céphalées et une nausée associées à des crises de convulsions et une baisse de conscience.
    Des examens complémentaires permettent de localiser la thrombose. Il s'agit de la tomodensitométrie et de l'I.R.M..
    Les cultures des sécrétions provenant du nez ainsi que les hémocultures orientent le diagnostic.
    L'examen phtalmologique (examen du fond d'oeil) met en évidence l'oedème papillaire.

    Le traitement consiste à donner des antibiotiques au patient pour la thrombose septique avant d'obtenir les résultats des cultures.
    Il est nécessaire de traiter l'oedème cérébral. Le drainage chirurgical du sinus et des abcès purulents est effectué également.
    Le patient n'est pas mis sous anticoagulants car ceux-ci sont contre-indiqués en raison du risque de survenue d'hémorragies. Certains spécialistes utilisent néanmoins l'héparine à condition que l'I.R.M. ne montre pas de localisation hémorragique.
    Quand les anticoagulants ne donnent pas de bons résultats, récemment il a été proposé d'utiliser des traitements thrombolytiques (permettant de détruire le caillot sanguin) endovasculaires.

  • INR

    L'INR (International Normalized Ratio ou Rapport International Normalisé) est le rapport normalisé international tenant compte de la sensibilité des réactifs au cours du temps de prothrombine (appelé également Temps de Quick, c'est le temps de coagulation du plasma sanguin en présence d'un extrait du tissu humain, animal ou artificiel).

    Quand le temps de prothrombine est allongé ceci indique une coagulation modifiée sans doute d'origine pathologique ou survenant après un traitement par héparine ou antivitamine K entre autres.

    La surveillance d'un traitement anticoagulant par antivitamine K se fait grâce au temps de prothrombine et plus spécifiquement à l'INR, qui est le résultat tenant compte de la sensibilité des réactifs.
    Il est conseillé de toujours pratiquer les analyses de l'INR dans le même laboratoire pour pouvoir comparer les résultats.

    Un individu ne présentant pas de troubles de la coagulation (isocoagulabilité) présente un INR égal à 1.

    Plus l'anticoagulation est intense, plus l'INR est élevé.

    Quand l'INR dépasse 5, il faut consulter rapidement un médecin.

    Pour un traitement anticoagulant préventif efficace contre une éventuelle survenue de thrombus (caillot sanguin), de phlébite et d' embolie pulmonaire, l'INR doit être maintenu entre 2 et 3.

    L'INR est maintenu entre 3,5 et 4,5 pour prévenir certains accidents thromboemboliques particulièrement après intervention chirurgicale (valves cardiaques mécaniques entre autres).

     

     

    LIRE ÉGALEMENT :
    Sintron.
    Liste des aliments contenant de la Vitamine K.

     

  • Normochrome signifie que les résultats d'analyses sanguines d'une anémie, ont une coloration normale concernant le taux d'hémoglobine. Il est utilisé pour traduire une diminution du taux d'hémoglobine dans le sang, ainsi que dans les mêmes proportions du nombre de globules rouges.

     

  • Plusieurs enquêtes épidémiologiques, dont les résultats sont quelquefois contradictoires, ont fini par conclure à l'augmentation du nombre de maladies de Parkinson dans les régions très industrialisées, surtout quand il s'agit des industries chimiques dans les régions où l'agriculture est intensive et emploi est très intense en insecticides, en herbicides et en pesticides.

    L'augmentation du nombre de maladies de Parkinson dans ces régions c'est-à-dire la prévalence de la maladie de Parkinson s'explique par la consommation d'eau provenant des puits de ces régions industrialisées. En effet, les eaux sont particulièrement concentrées en toxique. Les les eaux de puis proviennent des eaux de ruissellement et les analyses de ces eaux n'ont pas permis d'identifier avec précision un produit toxique en particulier.

    Les autres facteurs environnementaux comme les virus, les troubles immunitaires et les traumatismes crâniens, au sens large, ne sont pas responsables avec certitude pour augmenter la prévalence de la maladie de Parkinson.

  • L'examen neurologique est un des éléments clés du diagnostic en neurologie qui se fonde également sur l'interrogatoire du patient.

    L'interrogatoire est le temps capital par lequel débute la consultation en neurologie mais aussi en médecine générale. En effet, un grand nombre de pathologies, d'affections, de maladies neurologiques est diagnostiqué grâce à la description par le patient et son entourage, des symptômes. L'évolution de la symptomatologie neurologique (des signes cliniques présentés par le patient) est également important à connaître.

    L'interrogatoire, au cours de l'examen neurologique doit avant tout être libre. Ceci signifie que le patient doit exprimer librement ses plaintes.

    Ensuite l'interrogatoire devient dirigé grâce aux questions posées par l'examinateur (en l'occurence le neurologue ou le médecin, voir n'importe quel membre du corps médical). Ces questions sont adaptées et visent à préciser les caractéristiques dus aux symptômes. On entend par là:

    • Le type de la douleur.
    • La topographie (localisation) exacte.
    • Les facteurs déclenchant ou au contraire apaisants.
    • L'évolution. Par exemple si le patient présente des troubles moteurs à type de déficit de la motricité (difficulté à effectuer des mouvements) est-ce que ces troubles sont stables ou bien s'aggravent-t-il avec le temps ?

    Une des difficultés de l'interrogatoire est la susceptibilité du patient à être influencée par les questions de l'examinateur. La suggestibilité (lui faire dire des symptômes dont il ne souffre pas) également est susceptible de modifier fortement les réponses du patient.

    Ainsi que nous le précisions dans l'introduction, les renseignements apportés par l'entourage du patient que ce soit un proche de la famille, un ami intime, un accompagnant, un soignant,  le médecin traitant etc. n'importe quelle personne ayant pris en charge le sujet interrogé, doivent être soigneusement recueillis.

    Pour terminer il est nécessaire de recueillir un maximum de données complémentaires à savoir des radiographies, des résultats d'analyse, les comptes-rendus médicaux d'hospitalisation ou de consultation antérieure, d'ordonnances médicales comportant le nom des médicaments arrêtés ou continués etc.

    L'examen neurologique en lui-même constitue la deuxième étape du raisonnement en neurologie.

    Cet examen neurologique comprend différents tests et manoeuvres que le médecin va faire exécuter au patient. Pour cela il a besoin d'un minimum de matériel à savoir :

    • Un marteau à réflexe.
    • Une pointe mousse.
    • Un morceau de coton ou de compresse.
    • Une épingle.
    • Un diapason.
    • Un tube (éprouvette) de verre rempli d'eau froide.
    • Un tube de verre rempli d'eau chaude.
    • ... Du temps (au minimum une demi-heure voir parfois plus).

    L'ordre de l'examen neurologique n'est pas systématiquement le même selon l'examinateur. Néanmoins celui-ci doit être complet et systématique.

    Il est tout d'abord nécessaire d'examiner le patient sur le plan moteur. L'examen moteur, dans un premier temps va consister à tester la force des muscles du patient. La force globale des quatre membres est appréciée en maintenant les différents membres d'un individu en s'opposant à la pesanteur. La capacité de maintenir la position ou bien une chute asymétrique d'un côté peut faire penser à un déficit moteur.
    3 manoeuvres peuvent être effectués pour tester un éventuel déficit moteur.

    • La manoeuvre de Barré consiste à garder les jambes à la verticale, le patient étant couché sur le ventre (décubitus ventral) et ses genoux fléchis à 90°.
    • La manoeuvre de Mingazzini consiste à garder pour le patient qui est en décubitus dorsal c'est-à-dire couché sur le dos, les hanches et les genoux fléchis à 90°.
    • La manoeuvre de Barré aux membres supérieurs est considérée comme positive (signifiant que le patient présente une anomalie neurologique) dans les conditions de l'examen neurologique suivantes. Maintenue horizontalement, les coudes étant tendus et les poignets en dorsiflexion maximale (dos de la main plié en direction de l'avant-bras) et si l'on constate un déficit discret qui se traduit par une asymétrie du maintien de la dorsiflexion du poignet avec apparition d'une main présentant un déficit et qui devient creuse.

    La force motrice de chaque muscle doit être testée séparément c'est-à-dire muscle par muscle plus précisément segment par segment. Il s'agit du testing musculaire. Le tonus musculaire est apprécié en mobilisant de manière passive les membres. Pour cela il est nécessaire que le patient soit bien détendu. En cas d'hypotonie c'est-à-dire quand le tonus musculaire est diminué il faut envisager une atteinte du cervelet. Si le patient présente une hypertonie c'est-à-dire au contraire une tonicité musculaire exagérée il faut dans ce cas penser à un syndrome pyramidal ou un syndrome extrapyramidal.

    Vient ensuite le temps des réflexes ostéotendineux (ROT) qui nécessitent l'utilisation du marteau à réflexe. Pour effectuer l'examen des réflexes ostéotendineux le patient doit être détendu et les membres totalement relâchés. Ensuite le médecin vient percuter le tendon de l'articulation concernée et observe la réponse des muscles.

    Il est possible d'effectuer au minimum six réflexes ostéotendineux :

    • Le réflexe ostéotendineux bicipital.
    • Le réflexe ostéotendineux tricipital.
    • Le réflexe ostéotendineux stylo-radial.
    • Le réflexe ostéotendineux cubitopronateur.
    • Le réflexe ostéotendineux rotulien.
    • Le réflexe ostéotendineux achiléen.

    Le signe de Babinski correspond à une réponse anormale se traduisant par une hyperextension du gros orteil et des quatre orteils en éventail. Le signe de Babinski apparaît en cas de lésions du faisceau pyramidal.

    L'examen des nerfs crâniens est systématique.

    Il faut tester les mouvements volontaires tout d'abord en observant la gesticulation spontanée du patient puis en lui demandant d'effectuer quelques épreuves :

    • Mettre le doigt sur la pointe de son nez (mise en évidence d'une hypermétrie c'est-à-dire que les gestes vont trop loin).
    • Mettre le talon sur le genou de l'autre côté (controlatéral).
    • Effectuer des marionnettes pour éventuellement mettre en évidence une adiadococinésie.
    • Effectuer des moulinets.

    Si l'on constate des gestes malhabiles (manquant d'habilité) comme par exemple le dépassement de la pointe du nez et par le doigt ou encore l'incoordination (ataxie) il faut évoquer une atteinte cérébelleuse (atteinte cervelet : syndrome cérébelleux).
    Si le patient présente des mouvements ralentis, peu amples, il faut alors penser à un syndrome extrapyramidal et le plus souvent à un syndrome parkinsonien entrant éventuellement dans le cadre d'une maladie de Parkinson.

    L'examen du patient doit également se faire debout quand cela est possible. En effet, la position debout permet d'explorer l'équilibre stable ou instable du patient. La marche avec et sans aide et riche d'informations. Cette action révèle quelquefois d'un déficit moteur modéré comme par exemple un steppage c'est-à-dire une chute de la pointe du pied qui accroche le sol et que le patient compense en levant plus haut les genoux. Le steppage traduit un déficit des muscles releveurs du pied. Il peut s'agir également d'une perte du ballant d'un membre supérieur comme cela survient au cours de la maladie de Parkinson ou bien une instabilité de la marche et du demi-tour.

    L'examen neurologique, en dehors de l'examen moteur, comporte l'examen de la sensibilité. La sensibilité est ce que ressent le patient quand on le touche. La sensibilité est également ce que ressent le patient quand on tente de mobiliser une partie de son corps. C'est la raison pour laquelle il existe non pas une sensibilité mais des sensibilités qui doivent est explorées systématiquement et méthodiquement, tout d'abord quatre membres mais aussi au niveau du visage du tronc.
    On décrit une hypoesthésie c'est-à-dire un manque de sensibilité à une ou plusieurs modalités et une hyperesthésie c'est-à-dire un excès de sensibilité. Il existe d'autres variétés de sensibilité comme nous allons le voir maintenant.
    Il est important de construire un schéma daté afin de garder des références permettant de suivre l'évolution du patient.

    On décrit :

    • La sensibilité profonde qui est mise en évidence en manipulant le gros orteil et en demandant aux patients dans quelle position il se trouve à un moment donné décidé par l'examinateur.
    • La sensibilité au diapason est une sensibilité vibratoire appelée également pallesthésie  (sens vibratoire).
    • La sensibilité superficielle fine comprend la graphesthésie (on définit fictivement des chiffres ou de lettres sur le dos des pieds du malade à qui l'on demande de les reconnaître les yeux fermés).
    • L'épreuve du compas qui consiste à poser les deux branches du compas sur la peau du patient qui doit normalement sentir : 2 contacts différents. On rapproche ensuite progressivement les branches du compas enfin que le patient ne distingue plus qu'un seul.. Il est nécessaire de noter l'écartement du compas. Quand cet écartement est important il est possible d'avancer qu'il existe une atteinte de la sensibilité discriminative.
    • La sensibilité superficielle fine est obtenue en touchant la peau du patient à l'aide d'un morceau de coton ou de compresse.
    • La sensibilité thermoalgésique est mise en évidence par l'épreuve des tubes d'eau chaude et d'eau froide.
    • La sensibilité superficielle est également testée en mettant dans la main du patient un objet il doit reconnaître sans le regarder simplement en le palpant. En cas d'échec il s'agit d'astéréognosie.

    Après l'examen moteur et l'examen de la sensibilité il est nécessaire de procéder à l'étude du champ visuel.

    Le champ visuel s'explore aisément. Il suffit de demander au patient de fixer son regard droit devant lui. Classiquement le neurologue ou le neuropsychologue demande au patient de fixer son nez (le nez de l'examinateur). Ensuite l'examinateur agite deux doigts dans les quatre quadrants du champ visuel. Le champ visuel est divisé en quatre quadrants c'est-à-dire en quatre parties de manière artificielle et arbitraire. Il est demandé au patient d'attraper le doigt qui bouge. L'étude du champ visuel est effectuée essentiellement pour éventuellement mettre en évidence une hémianopsie latérale homonyme droite ou gauche. L'hémianopsie latérale homonyme est une amputation du champ visuel droit ou gauche c'est-à-dire que le patient ne voit rien de ce qui est situé à sa droite ou à sa gauche. Il s'agit donc d'une amputation du champ visuel plus ou moins large. En présence d'une hémianopsie latérale homonyme il faut évoquer une atteinte des voies optiques en arrière du chiasma optique.

    Pour terminer l'examen neurologique il faut procéder à l'étude des fonctions supérieures. En l'occurence c'est plutôt le rôle du neuropsychologue d'effectuer ce type d'examen neurologique. Grosso modo il est tout d'abord nécessaire de tester la mémoire du patient et son orientation dans le temps et l'espace. Ceci se fait en lui demandant la date, le lieu où l'on se trouve, sa date de naissance, nom du président de la république par exemple.
    Le reste de l'examen neuropsychologique comprend l'étude du langage, celle de l'agnosie et de l'apraxie. Ceci est nécessaire pour éventuellement mettre en évidence une aphasie (troubles du langage), une apraxie c'est-à-dire une difficulté à effectuer des gestes concrets (comme la manipulation d'objets entre autres) ou une agnosie (impossibilité de reconnaître) le plus souvent un objet.
    Le raisonnement est le jugement doivent également être testés en consultation (voir lobe frontal). Néanmoins il est souvent nécessaire de faire évaluer toutes ces fonctions supérieures par un spécialiste (en neuropsychologie). En effet, non seulement cette évaluation n'est pas aisée pour un non-spécialiste et d'autre part les tests spécialisés sont longs à faire passer. Il s'agit en l'occurence d'une évaluation psychométrique qui peut éventuellement également être effectuée par certains psychologues spécialisés.

    En conclusion, après avoir effectué un interrogatoire, le médecin conduira un examen soigneux et systématique du patient. Dès cet instant le diagnostic est généralement orienté. Soit le membre de l'équipe médicale qui a effectué la démarche diagnostique a suffisamment d'éléments pour orienter son diagnostic et l'examen s'arrête là, soit il est nécessaire de prolonger les investigations et en particulier de demander des examens complémentaires en particulier biologiques (analyses et éventuellement  une ponction lombaire), radiologiques (imagerie médicale : IRM, scanner) ou électrophysiologiques afin de confirmer l'hypothèse de départ.
    Il est intéressant de souligner que malgré les progrès effectués ces 10 dernières années en ce qui concerne les examens complémentaires, la neurologie est avant tout une spécialité médicale basée sur la clinique c'est-à-dire l'interrogatoire et l'examen du patient.