Portrait de maryread

Le tabagisme de l'initiation au sevrage (L.Fernandez, F. Letourmy). Paris : Armand Colin, collection 128 à paraître septembre 2007

4. Tabagisme et autres addictions
4.1. Tabac et alcool
Selon les études, entre 80% et 100 % des alcooliques fument. Cette prévalence du tabagisme est sans commune mesure à celle de la population générale, où elle se situe à environ 30 %. Et, contrairement à ce que l’on pense parfois, le tabac a plus d’influence que l’alcool sur la mortalité des alcooliques.
L’alcool et le tabac entraînent tous deux un syndrome de dépendance. Cependant, alors que les mécanismes menant à ces syndromes de dépendance ont des points communs, il existe une différence nette entre les vitesses de progression des dépendances à l’alcool et au tabac. La dépendance au tabac est précoce dans l’histoire du fumeur, alors que la dépendance à l’alcool s’installe plus progressivement, après des années de consommation.
Il existe en outre une corrélation positive entre les consommations d’alcool et de tabac dans la population générale : les gros fumeurs boivent plus que les petits fumeurs et, inversement les gros buveurs fument plus que les petits buveurs. Quant aux anciens fumeurs, leur consommation d’alcool est intermédiaire entre les fumeurs et les non-fumeurs.
Pour résumer, la consommation d’alcool – que l’on soit alcoolique ou buveur modéré, que l’on soit homme ou femme – induit une augmentation du nombre de cigarettes fumées et une intensification de la « fume » (augmentation de la durée des bouffées et diminution des intervalles inter-bouffées). Concernant le sevrage tabagique, il semble qu’il n’induit pas en soi une augmentation de la consommation d’alcool, que ce soit à court et à moyen terme (dans les 6 mois) ou à long terme (16 ans). Il semble aussi qu’il n’y ait pas de modification de la consommation de cigarettes après sevrage d’alcool chez les alcooliques fumeurs pris dans leur ensemble, bien que les petits fumeurs fument plus de cigarettes après avoir arrêté l’alcool, ce qui constitue une sorte de compensation comportementale sans compensation biologique – -à-dire sans augmentation d’absorption de nicotine. Les gros fumeurs, quant à eux, fument moins de cigarettes, mais conservent la même absorption de nicotine (Aubin, 1997).
Alors que, de toute évidence, la population des alcooliques devrait être concernée au premier plan par des actions d’aide à l’arrêt du tabac, les structures de soins pour alcooliques sont bien souvent peu actives dans ce domaine, et inversement, les tabacologues se sentent facilement mal à l’aise avec les consommateurs excessifs d’alcool. Cette réticence est probablement liée à différentes croyances qui ne sont pas vérifiées par les données scientifiques : les alcooliques ne seraient pas motivés pour l’arrêt du tabac ; les alcooliques seraient incapables d’arrêter de fumer ; quand bien même ils essaieraient, ils risqueraient de compromettre alors leur abstinence alcoolique (Aubin, 2001). Ces croyances sont erronées, dans la mesure où les données de la littérature indiquent que le sevrage tabagique ne compromet pas l’abstinence alcoolique. Quant à la question d’une difficulté particulière à maintenir l’abstinence tabagique chez les alcooliques, les données de la littérature rapportent des résultats contradictoires et des études sont à conduire à l’avenir.
4.2. Tabac et cannabis
Les travaux de la littérature internationale attestent l’association cannabis-tabac (Degenhardt, 2001, Moore, 2001, Ford, Johns, 2002, Tullis, 2003, Moolchan, 2004, Reynaud, 2004, Patkar, 2005). Nous l’avons dit l’association cannabis-tabac est très fréquente chez les adolescents ; en dix ans, la consommation de cannabis aurait doublé en France selon (enquête ESCAPAD de 2002) : 60 % des garçons de 19 ans déclarent avoir consommé, contre 32,7 % des filles du même âge.
Au cours de leur vie, la majorité des individus auront consommé du tabac et de l’alcool, et dans une moindre mesure du cannabis (Choquet et coll., 2002, Beck, Legleye, 2003, Beck et coll., 2005, Crips, 2004). Toutefois le taux d’expérimentation, ainsi que la proportion des consommateurs actuels parmi les expérimentateurs ne cessent d’augmenter pour le cannabis, davantage que pour le tabac ou l’alcool. Par ailleurs, les liaisons entre les consommations régulières d’alcool, de tabac et de cannabis sont significatives. Elles sont favorisées par l’accessibilité des substances (tabac, alcool et plus récemment cannabis) et les personnes rencontrées dans l’espace urbain et festif (dimension sociale).
Les fumeurs de cannabis se situent majoritairement dans la tranche d’âge des 15-35 ans et peuvent être classés dans plusieurs catégories : les fumeurs dépendants du tabac consommant 20 cigarettes par jour, et qui ajoutent 2 à 3 joints par jour (20 à 25 % des cas) ; les fumeurs exclusifs de joints (5 à 10 joints par jour, parfois plus mais avec usage de tabac) ; les fumeurs occasionnels (fumant quelques joints lors de rencontres amicales, de fêtes, etc., mais qui peuvent devenir dépendants de la nicotine) (Aubin et coll., 2003).
Dans l’étude de Fernandez et coll. (2006) concernant des fumeurs de tabac et de cannabis (N = 30), l’âge de la première prise (joint) se situe entre 15 et 16 ans. L’installation dans la dépendance au cannabis est plus tardive, vers 18 ans en moyenne. Pour l’ensemble des sujets, la fréquence de la consommation est quotidienne (un à deux joints par jour), de préférence le soir et en groupe, mais également en solitaire, selon les moments. Les raisons de la consommation de cannabis sont : la recherche de nouvelles sensations et expériences, par ennui et pour fuir la réalité, l’appartenance à un groupe, la convivialité. Les sensations physiques ressenties sont la détente, l’effet hypnotique et l’augmentation des sensations corporelles. Les sensations psychiques ressenties sont un effet euphorisant et la favorisation du contact avec les autres, surtout quand la consommation est festive (entre proches ou amis). Les sujets indiquent en revanche une majoration de la tristesse et des angoisses lors de consommations accentuées de cannabis (très rarement 5 à 6 joints par jour, pour 12 sujets sur 30). Ils disent également ressentir un flottement psychique amnésiant et la perception d’un ralentissement du temps.
En consultation de tabacologie, la dépendance au cannabis peut être évaluée par le Questionnaire de dépendance au cannabis (QDC, Bernoussi, 1999). Il est composé de 8 items. Les questions 1, 2 et 3 font référence à la dépendance « physiologique » du cannabis. Les questions 4, 5 et 6 s’intéressent à la dépendance « psychologique » du cannabis. Les questions 7 et 8 concernent la dimension « sociale » du cannabis. Les notes obtenues aux 8 questions sont additionnées, donnant lieu au score de dépendance au cannabis. Le score total indique un degré ou une intensité de dépendance : de 4 à 7 : faible dépendance ; de 8 à 12 : dépendance moyenne ; de 13 à 18 : dépendance forte. Chez les jeunes, l’utilisation du questionnaire CAST (Cannabis Abuse Screening Test, 6 items) permet d’effectuer un premier repérage des consommateurs problématiques (un point par réponse positive).

Q.D.C. : Questionnaire de Dépendance au Cannabis
1. Combien de joints fumez-vous par jour ? 1 € (0)
2 à 4 € (1)
+ de 4 € (2)
2. Quelle est la nature du joint que vous fumez ? Herbe € (1)
Haschich € (2)
3. Avalez-vous la fumée ? Rarement € (0)
1 fois sur 2 € (1)
Toujours € (2)
4. Quand fumez-vous le plus ? Matin € (2)
Soir € (1)
5. À quel moment fumez-vous votre premier joint? Matin € (2)
Soir € (1)
6. Quel joint trouvez-vous meilleur ?
Le premier € (2)
Un autre € (1)
7. Estimez-vous facile de fumer là où vous vous trouvez ? Oui € (3)
Non € (0)
8. Fumez-vous même si vous êtes malade ?
Oui € (3)
Non € (0)

Questionnaire CAST

Au cours de votre vie : Oui Non
1. Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?
2. Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e) ?
3. Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire quand vous fumiez du cannabis ?
4. Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation de cannabis ?
5. Avez-vous déjà essayé de réduire votre consommation de cannabis sans y arriver ?
6. Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (disputes, bagarres, mauvais résultats à l’école…) ?
Sioui, lesquels ?
4.3. Polyconsommation
La polyconsommation désigne le fait de consommer, avec une certaine fréquence, plusieurs substances psychoactives. Dans la population française, l’étude de la polyconsommation se limite à l’association d’alcool, de tabac et de cannabis. En 2003, la polyconsommation régulière d’alcool, de tabac et de cannabis concerne 20 % des garçons de 17 ans et seulement 9 % des filles. Parmi les jeunes usagers réguliers : à 17 ans, 89 % des usagers réguliers de cannabis sont aussi consommateurs réguliers d’alcool ou de tabac contre 59 % des usagers réguliers d’alcool et 37 % des usagers réguliers de tabac. Mais ces proportions sont à nuancer en fonction du sexe. En effet, les fumeuses régulières de 17 ans sont moins souvent consommatrices que les garçons (23 % contre 51 %), alors qu’il n’existe pas d’écart significatif entre les deux sexes parmi les usagers réguliers de cannabis ou d’alcool. Entre 2000 et 2003, la polyconsommation régulière chez les filles de 17 ans a progressé, la proportion d’usages réguliers « alcool-tabac » ayant légèrement diminué au profit des usages « tabac-cannabis ». Chez les garçons, en revanche, la proportion d’usages réguliers « alcool-tabac » a augmenté alors que celle « tabac-cannabis » a baissé (Beck et coll., 2004).
Les consommateurs d’ecstasy consomment en même temps alcool et tabac (7consommateurs sur 10). En 2003, 60 % des usagers de drogues rencontrés dans les différentes structures socio-sanitaires déclarent consommer plusieurs produits illicites. Parmi ces personnes, 53 % consomment deux produits, 27 % trois produits et 20 % plus de trois produits (AFSSAPS, 2004). La quasi totalité des usagers de drogues qui sont rencontrés dans ces structures ont consommé au cours du mois écoulé un produit licite (92 % pour le tabac, 80 % pour l’alcool) ou illicite (85 % pour le cannabis) en plus de leur consommation problématique d’un ou de plusieurs produits (Bello et coll., 2004).
plan de l'ouvrage

Introduction 5
Chapitre 1 7
Tabac et tabagisme 7
1. Le tabac : définition, culture et variétés 7
2. Les différentes façons de consommer du tabac 8
2.1. Cigarettes 8
2.2. Cigares et pipes 9
2.3. Prise (ou snuff-dipping) 10
2.4. Chique (tabac sans fumée ou smokeless tobacco) 11
2.5. Tabac à rouler 11
3. Le tabagisme 12
chapitre 2 13
De l’initiation à la sortie 13
1. L’entrée du tabagisme : pourquoi fumer ? 13
1.1. La conquête du feu ou l’induction du tabagisme 13
1.2. Le rôle du groupe social dans l’initiation du tabagisme 15
2. Le maintien du tabagisme : pourquoi continuer ? 16
2.1. Dynamiques d’influence sociale et maintien du tabagisme 16
2.2. Lien réciproque entre l’enjeu identitaire et le maintien du tabagisme 17
3. La sortie du tabagisme : pourquoi s’arrêter, ou la manière de s’arrêter 18
Chapitre 3 20
De la dépendance tabagique à l’addiction tabagique 20
1. La dépendance physiologique à la nicotine 20
1.1. Comprendre cette dépendance 20
1.2. Évaluation 24
2. La dépendance psychologique et comportementale au tabac 25
2.1. Comprendre cette dépendance 25
La signification psychologique du geste 27
Le rôle de la motricité : l’objet transitionnel 28
2.2. Évaluation 29
3. L’addiction à la nicotine 32
3.1. Addiction ou habituation ? 34
3.2. Intoxication 35
3.3. Usage compulsif ou hautement contrôlé 35
3.4. Effets psychoactifs 36
3.5. Comportement renforcé par la drogue 37
4. Peut-on parler d’addiction tabagique ? 43
Chapitre 4 46
Formes cliniques contemporaines du tabagisme 46
1. Le tabagisme des adolescents 46
1.1. Données statistiques 46
Importance du tabagisme chez les adolescents 47
Âge d’entrée dans le tabagisme 47
Usage quotidien du tabac 47
Tabac et sevrage 47
Tabac et nouvelles technologies 48
1.2. Tabac, autres addictions et comorbidités 48
1.3. Fonctions du tabagisme pour l’adolescent 49
1.4. Tabagisme des adolescents et prévention 52
2. Le tabagisme féminin 53
2.1. Données statistiques 53
2.2. Spécificités du tabagisme féminin 53
La cigarette comme symbole identitaire 53
La cigarette comme béquille psychologique 54
L’attrait de l’objet cigarette 54
3. Le tabagisme des sujets âgés 55
3.1. Conséquences du tabagisme des sujets âgés sur leur santé 55
3.2. Bénéfices et facteurs de réussite du sevrage des sujets âgés 55
4. Tabagisme et autres addictions 57
4.1. Tabac et alcool 57
4.2. Tabac et cannabis 58
4.3. Polyconsommation 60
5. Tabagisme et comorbidités 61
5.1. Tabagisme et anxiété 61
5.2. Tabagisme et dépression 63
5.3. Tabagisme et schizophrénie 64
Chapitre 5 67
Le tabac : un outil psychologique 67
1. Qu’est-ce qu’un fumeur ? 67
2. Personnalité du fumeur 68
2.1. L’extraversion et le neuroticisme (Eysenck) 69
2.2. La recherche de sensation (Zuckerman) 69
2.3. La recherche de nouveauté (Cloninger) 70
3. Approches psychopathologiques du tabagisme 71
3.1. S. Freud 71
3.2. M. Fain et D. Braunschweig 73
3.3. O. Lesourne 74
3.4. J. McDougall 76
3.5. P. Gutton et J.L. Pedinielli 77
3.6. A. Charles-Nicolas 78
Chapitre 6 80
Le sevrage tabagique et les modalités de prise en charge 80
1. La motivation à l’arrêt 80
2. Traitements et prises en charge 82
2.1. La substitution nicotinique 82
2.2. Les dispositifs transdermiques : timbres 82
2.3. Les substituts nicotiniques par voie orale 83
2.4. Les traitements médicamenteux : buproprion ou Zyban 84
2.5. Les traitements médicamenteux à l’étude : Rimonabant, Varénicline, vaccins 85
2.6. Les traitements non médicamenteux 85
Conseil et préparation à l’aide à l’arrêt du tabac 86
Les thérapies cognitives et comportementales 87
2.7. Le psychologue en tabacologie 88
Apprécier la nature et l’importance des dépendances 88
Évaluer les motivations à l’arrêt 89
Reconstituer l’histoire du tabagisme 89
Dispenser une aide médicale permettant l’arrêt du tabac 89
Mettre en place une prise en charge psychothérapique adaptée à chaque fumeur 90
Que soigne le psychologue ? 91
Modalités de soin et de prise en charge thérapeutique 93
3. Exemple de déroulement d’une consultation de tabacologie 97
Conclusion 99
Bibliographie 102

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