maladie d’Alzheimer

[NASRI]

la mère d’un ami soufre de la maladie d’Alzheimer a un stade avancée avec amnésie totale ,troubles sommeil (reste éveillé 4 jours pour dormir autant)troubles de la marche ;une abasie(ne peut rester sans faire de mouvements )et autres troubles ,son neurologue l’a mise sous RISPERDAL 1mg 2fois /jours mais en faite il l’a assommer.quoi faire
y’ a t ‘il un avis expert?

[Francisco]

Voici ce qu’il est important de retenir en ce qui concerne la maladie d’Alzheimer. Il s’agit de la forme de démence la plus fréquente. Elle se caractérise par un début insidieux et une évolution progressive.

On peut considérer que la maladie d’Alzheimer comprend trois phases. Tout d’abord la phase de début puis la face d’État et enfin la phase terminale.

La phase de début comprend les premières difficultés, peu importantes et dont l’intensité est variable. Parfois rapporté à l’âge du patient ou encore le stress voire une fatigue passagère. Au début on constate avant tout des troubles de la mémoire concernant les faits récents puis des difficultés voire même une incapacité pour apprendre de nouvelles choses. Apparaissent ensuite des difficultés pour effectuer certains gestes de la vie courante et des difficultés à assumer de nouvelles situations.
Le début de la maladie d’Alzheimer est d’autant plus difficile à diagnostiquer que la patiente ou le patient est conscient de son état à ce moment-là et a donc tendance à masquer les difficultés à sa famille à son entourage. D’autre part étant donnée que le patient et conscient de ses troubles cela aboutit à une forme de dépression que l’on appelle dépression réactionnelle qui elle aussi gêne le plus souvent la mise en place du diagnostic au départ.

La face d’état apparaît au bout de plusieurs mois, progressivement. Elle comprend des troubles de la mémoire tout d’abord des faits récents, la personne ne retrouve pas le souvenir même si on l’aide, et ensuite des faits anciens. Les souvenirs s’effacent dans l’ordre inverse de l’ordre chronologique. Ceci explique par exemple que les souvenirs concernant l’enfance du patient sont conservés relativement longtemps. Le plus souvent les patients conservent des morceaux de souvenirs anciens mais le contexte de se souvenir n’est pas bon. Parfois même les patients revivent comme présent des souvenirs anciens.
Le deuxième symptôme de la face d’état et la désorientation temporospatial c’est-à-dire dans le temps et dans l’espace. Ce symptôme est constant au cours de la deuxième phase, ou phase d’État de la maladie d’Alzheimer.
Apparaissent ensuite des troubles du jugement et du raisonnement avec en particulier des difficultés et ensuite des incapacités à calculer ce qui rend impossible la gestion pécuniaire (de l’argent). Adaptation et critique sont absentes, confronté à un danger. Par exemple l’utilisation du gaz ou la traversée des rues etc. est impossible ou difficile.
Progressivement apparaissent de l’agressivité de l’agitation des accès de colère. Au contraire certain patient ont une apathie c’est-à-dire une indifférence à toute chose et une inversion leur cycle veille sommeil généralement.
Puis apparaît le syndrome que l’on appelle aphasie-apraxie-agnosie. Ce syndrome est le plus souvent caractéristique de la maladie d’Alzheimer surtout quand il est isolé et qu’il n’existe pas d’autres symptômes neurologiques.

L’aphasie se définit par le manque de mots, au départ, suivi par la diminution progressive du vocabulaire associé ou pas à des troubles de la compréhension entraînant une pauvreté du discours et une incohérence aboutissant quelquefois à l’absence totale de discours c’est-à-dire que le patient ne parle plus (mutisme total).
Il apraxie désigne les troubles des apraxies c’est-à-dire les difficultés à faire des gestes ce qui a une répercussion en termes d’alimentation, d’habillage, de toilette etc. aboutissant à une dépendance de plus en plus importante du patient vis-à-vis de son entourage.
L’agnosie et la non reconnaissance des lieux des objets usuels et la non reconnaissance des visages de sa famille voir quelquefois de son propre visage quand le patient se regarde dans un miroir ce qui aboutit évidemment à une certaine forme d’angoisse.

Les derniers symptômes apparaissant à la phase d’état est la perturbation des mouvements qui se caractérisent par ce que l’on appelle une hyperactivité c’est-à-dire une accentuation de l’activité aboutissant à des déambulations que l’entourage ne comprend pas et qui sont incessantes avec une démarche hésitante et coordination des gestes diminués. Parfois le sujet va jusqu’à perdre la capacité de marché quand ils restent allongés par exemple plusieurs semaines. La rééducation dans ce cas est particulièrement difficile.

La phase terminale se caractérise par une aggravation qui survient progressivement de l’ensemble des troubles décrits précédemment ce qui aboutit à une dépendance totale et surtout une communication qui est devenue impossible. L’évolution aboutit à l’apparition de complications qui entraînent quelquefois le décès du patient. Tous les signes dont nous venons de parler sont variables d’un patient à l’autre il en est de même de l’évolution.

Il est nécessaire d’effectuer un bilan paraclinique c’est-à-dire des examens en dehors de l’interrogatoire et de l’examen du patient lui-même. Il s’agit de tests psychométriques qui vont permet de mesurer le type et la gravité des troubles cognitifs (concernant le fonctionnement intellectuel du patient). Ces tests ne permettent pas du tout de poser le diagnostic de démence en se fiant uniquement aux résultats. Les résultats des tests vont dépendre beaucoup du niveau scolaire de la personne, de sa langue et éventuellement de la présence de handicaps qui empêchent de voir ou d’écrire. Néanmoins ces tests permettent d’aider le diagnostic et de suivre son évolution, ce qui est très important à savoir. Le test le plus simple et le plus utilisé est le Min-Mental-Test de Folstein. Il est appelé également MMS. On peut dire schématiquement que
Entre 30 et 26 les résultats sont normaux.
Entre 25 et 15 il existe une démence débutante.
Entre 15 et 10 la démence est avérée
En dessous de 10 il s’agit d’une démence sévère.
Les autres examens complémentaires sont particulièrement utilisés quand il s’agit de pseudo démence afin de ne pas passer à côté d’une démence que l’on peut soigner. Il s’agit avant tout de :
L’I.R.M.
Du scanner cérébral.
Du dosage des hormones thyroïdiennes et des hormones hypophysaires concernant la thyroïde.
Du dosage des folates plasmatiques.
Du dosage de la vitamine B12.
Du B. W. VDRL (syphilis).
De la recherche HIV éventuellement.

Ces tests vont permettre de classifier la démence. En effet, ceci est très important car le la prise en charge n’est plus du tout la même. Il en est de même pour le soutien surtout quand celui-ci est de nature familiale.

Le traitement a pour but non seulement d’améliorer le bien-être et la qualité de vie des malades en permettant d’atténuer les manifestations difficiles à vivre pour tout le monde et d’autre part de tenter de rendre l’évolution inéluctable vers l’aggravation la plus lente possible.

Les médicaments de la maladie d’Alzheimer sont avant tous les inhibiteurs de la cholinestérase. Ceci est basé sur le fait de la théorie cholinergique de la maladie d’Alzheimer qui ne permet de limiter les déficits en acétylcholine que l’on observe au cours de cette maladie. Ces médicaments ont donc pour but d’éviter la destruction de l’acétylcholine.
Actuellement les trois molécules les plus utilisées sur le marché français sont le dolépézil c’est-à-dire Aricept, la rivastigmine c’est-à-dire Exelon et la galantamine c’est-à-dire le Reminyl. Il existe une mauvaise tolérance par le foie d’un autre produit qui est la tacrine c’est-à-dire le Cognex, c’est la raison pour laquelle ce produit n’est plus utilisé ou ne doit plus être utilisé.
Grosso modo les trois molécules dont nous venons de parler ont un effet comparable. Il est bien nécessaire de savoir qu’aucune permet la guérison de la maladie d’Alzheimer et que l’État d’un malade sur trois est amélioré sur le plan de l’éveil, de la capacité d’attention et du fonctionnement intellectuel. Insistons sur le fait que la mémoire n’est pas très améliorée. Le deuxième tiers des malades se caractérise par une cessation d’aggravation progressive. Et le dernier tiers des patients n’est pas amélioré du tout par ces molécules c’est-à-dire ces médicaments.
D’autre part l’efficacité de ces médicaments s’estompe avec le temps même si on constate une phase d’amélioration au début, les patients recommencent à s’aggraver en suivant de façon parallèle la même pente que l’évolution naturelle de la maladie. À plus ou moins long terme les traitements par inhibiteurs de cholinestérase vont permettre de reculer l’entrée en institution de deux ans à peu près.
Les effets secondaires sont avant tout des troubles digestifs c’est-à-dire des nausées, des vomissements de la diarrhée et des douleurs abdominales. Généralement les effets secondaires sont passagers et quelquefois ils sont plus forts, nécessitant alors une adaptation de la dose ou un arrêt du traitement.
Chez quelques patients on observe également une perte du poids, une certaine fatigue, des vertiges et une agitation.
La prescription au départ, de ces médicaments ne peut se faire que par un neurologue un gériatre, un psychiatre ou un médecin titulaire de la capacité de gériatrie. Le renouvellement tous les trois mois est institué par le médecin traitant cette fois-ci. Pour se procurer ces médicaments la personne doit présenter à la pharmacie les deux ordonnances c’est-à-dire celle du médecin traitant et celle de celui qui a institué le traitement. Le renouvellement de ces molécules peut être obtenu par le prescripteur habilité.

Il existe un autre médicament du nom de Ebixa qui contient de la Mémantine. Étant donné que la maladie d’Alzheimer est une maladie neurodégénérative pour laquelle on retrouve un déficit en acétylcholine. Mais il faut également savoir qu’au cours de cette maladie on constate un dysfonctionnement c’est-à-dire un mauvais fonctionnement de la voie glutamatergique. Une trop grande libération de glutamate à l’intérieur de la fente synaptique c’est-à-dire des articulations ou des contacts entre le neurone est une des causes de la dégénérescence neuronale surtout dans certaines zones du cerveau comme l’hippocampe entre autres. Rappelons que l’hippocampe est le support de la mémoire.
La Mémantine va agir en régulant l’excès de glutamate à l’intérieur de ces synapses. La Mémantine est donc indiquée pour les formes modérées de la maladie d’Alzheimer.
La dose quotidienne maximale est de 20 mg par jour. Cette dose doit être atteinte très progressivement en effectuant des paliers de 5 mg par semaine au cours des trois premières semaines. La Mémantine améliore le comportement du patient essentiellement mais pas chez tous les patients. Il existe des précautions d’emploi ainsi ce produit ne doit pas être utilisé en cas d’épilepsie, d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque et d’hypertension artérielle quand celle-ci n’est pas soignée convenablement.
Quelquefois il est nécessaire d’utiliser surtout au début de la maladie d’Alzheimer des antidépresseurs que l’on appelle psychostimulant (sérotoninergique). Il s’agit du Prozac, du Deroxat ou de Vivalan
Si l’on constate une errance associée à une anxiété il est quelquefois nécessaire de prescrire par exemple du Xanax ou de la buspirone (Buspar). L’Atarax est quelquefois également utilisé (hydroxyzine).
Quand on constate un délire ou de l’agressivité il est quelquefois possible d’utiliser des neuroleptiques mais à très faibles doses. On conseille le Melleril à des doses progressives allant de 15 à 40 mg par jour. Il est préférable de répartir ces médicaments dans la journée afin d’éviter la situation de crise car les médicaments sont habituellement très difficiles à faire prendre.

Pour les spécialistes en neurologie il ne semble pas y avoir davantage à associer des correcteurs qui sont source fréquents de syndrome confusionnel à cause de leur effets anticholinergiques. Toujours dans le même registre le syndrome extrapyramidal est sûrement fréquent et si on arrête progressivement les neuroleptiques dès que l’on est à distance de l’épisode aigu, il disparaît en quelques semaines.
L’agitation peut être soignée par le Tiapridal (tiapride). Il est nécessaire de savoir que ce type de traitement doit être surveillé consciencieusement car il existe un risque d’hypotension orthostatique (chute de l’attention qu’on le patient passe en position debout (avec somnolence prolongée pouvant être à l’origine d’une déshydratation par manque d’apport d’eau. C’est pour cette raison que les benzodiazépines comme le Tranxène par exemple doivent être évités car d’autres par nécessitant de fortes doses pour être efficaces.
Les troubles du sommeil peuvent éventuellement être corrigés par du zopiclone (Imovane) et zolpidem c’est-à-dire le Stilnox. Le plus souvent ces médicaments sont utilisés quand il existe des réveils nocturnes comme cela est fréquent dans la population des patients atteints de maladie d’Alzheimer.

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