gynecologue dijon

L'hypertension rénovasculaire est une hypertension artérielle due à une diminution du débit de la circulation sanguine à l'intérieur de l'une ou des deux artères du rein.

L'hypertension rénovasculaire est le résultat d'une sténose c'est-à-dire d'un rétrécissement de l'artère rénale dû le plus souvent à la constitution d'une plaque d'athérome c'est-à-dire d'un dépôt de corps gras (athérosclérose) recouvrant le revêtement interne de l'artère. En l'occurence ce type d'affection concerne essentiellement les individus âgés de plus de 50 ans, diabétiques, présentant une obésité plus ou moins importante plutôt sédentaires et ayant une nourriture inadaptée, particulièrement grasse.

Moins souvent la sténose est le résultat d'une dysplasie fibromusculaire c'est-à-dire d'une anomalie de la paroi de l'artère. Dans ce cas l'hypertension rénovasculaire concerne alors les individus jeunes et plutôt de sexe féminin.

Dans les deux cas le processus (les spécialistes en néphrologie parlent de physiopathologie) est le suivant. La sténose c'est-à-dire le rétrécissement du diamètre de l'artère où l'occlusion de l'artère rénale provoque une diminution de l'irrigation du rein. Ceci a pour but de stimuler la production de rénine qui est une substance qui à son tour provoque la sécrétion exagérée d'aldostérone secondairement. Il faut signaler néanmoins que toutes les sténoses de l'artère rénale n'entraînent pas automatiquement  une élévation de la tension artérielle. Il faut pour cela une réduction de la lumière des vaisseaux c'est-à-dire de l'intérieur du vaisseau de plus de 60 % pour que l'hypertension artérielle apparaisse.

Les autres causes d'apparition d'hypertension artérielle rénovasculaire sont :
Les vasculites auto-immunes comme par exemple la maladie de Takayasu (assez fréquente en Asie), les lésions de l'artère rénale comme cela survient au cours de la thrombose, de l'embolie, de certains traumatismes de la colonne vertébrale, de l'anévrisme artériel ou artérioveineux survenant après un traumatisme, de la compression extrinsèque de l'artère rénale par une tumeur cancéreuse ou une tumeur bénigne, une fibrose rétropéritonéale, un anévrisme de l'aorte, un kyste hydatique et une  hydronéphrose.

Les conséquences sont les suivantes :

• Élévation de la tension artérielle généralement très importante, mais pas toujours et résistante aux traitements habituels, concernant notamment les sujets de moins de 20 ans et de plus de 50 ans.
• Destruction du rein aboutissant à une incapacité de celui-ci à exercer ses fonctions essentielles en particulier la filtration du sang aboutissant la formation de l'urine.

L'examen du patient permet de mettre en évidence un souffle (pour les spécialistes en cardiologie systolique) grâce à l'auscultation avec le stéthoscope, au niveau de l'épigastre ou de la loge rénale.

Le diagnostic s'oriente vers une hypertension artérielle rénovasculaire si, par exemple l'interrogatoire du patient retrouve des antécédents de traumatismes ayant porté spécifiquement sur le dos, au niveau des reins. Les antécédents d'embolie ou d'anévrisme artériel ainsi que l'asymétrie de taille des reins, également.

Les examens de laboratoire ont pour but de doser la rénine dans le plasma (parti liquidienne du sang). Le sang doit être prélevé pour cela dans une veine périphérique et le résultat mis en relation avec l'excrétion de sodium dans les urines de 24 heures. En cas de sténose rénale le taux est augmenté de 50 %. Signalons qu'un taux normal ne doit pas exclure le diagnostic d'hypertension artérielle rénovasculaire.
Il est nécessaire également de faire passer au patient un test au captopril. Il faut doser la rénine plasmatique après avoir bloqué le système rénine-angiotensine en administrant 1 mg par kilogramme de captopril. En présence d'une sténose rénale la réponse de la rénine plasmatique au blocage est plus intense qu'habituellement.
Le dosage de la rénine dans les deux veines rénales doit être effectué également. Pour cela le sang est prélevé dans les veines des deux reins en passant par une artère. Le diagnostic est obtenu quand le taux de rénine dans le sang en provenance des veines rénales est une fois et demi à deux fois supérieur au taux de rénine artérielle. En cas de rétrécissement d'un seul côté, le taux de rénine est diminué du côté atteint.
Les analyses de sang recherche également un hyperaldostéronisme secondaire avec hypercalciurie, hypokaliémie et alcalose métabolique. Le taux de rénine et d'aldostérone est élevée (le patient étend sous régime salé normal).

L'imagerie médicale comprend l'angioscanographie hélicoïdale qui permet d'étudier les artères rénales depuis leur naissance (à partir de l'ostium) jusqu'à leur arrivée à l'intérieur du rein proprement dire c'est-à-dire le parenchyme rénal.
L'I.R.M. et l'angioscanner sont particulièrement sensibles et très spécifiques.
L'échographie-doppler a également une bonne spécificité peut-être un peu moins que l'I.R.M..
Le néphrogramme isotopique permet de visualiser de rein normal et le rein insuffisamment perfusé c'est-à-dire recevant peu de sang.
L'angiographie digitalisée rénale est une méthode invasive c'est-à-dire plus dangereuse pour le malade mais plus complète surtout en ce qui concerne les artères de petit calibre. Elle comprend l'artériographie rénale qui permet de distinguer une lésion liée à l'athérome d'une dysplasie fibromusculaire. Néanmoins ces l'examens comporte des risques liés à l'utilisation du produit de contraste qui est injecté.
L'urographie intraveineuse avec clichés minutés précoces permet de noter une différence de taille entre les deux reins de plus de 1,5 cm. À noter un retard d'opacification du côté de l'artère sténosée.

Le traitement de l'hypertension rénovasculaire consiste d'abord à corriger la sténose en intervenant chirurgicalement. Le but de l'opération est de pratiquer une angioplastie endoluminale autrement dite une dilatation de l'artère rénale en utilisant une sonde à ballonnet qui est introduite à l'intérieur de l'artère rénale et ceci en effectuant contre radiographique. Le gonflement du ballonnet permet l'agrandissement de la lumière artérielle c'est-à-dire du passage de la circulation sanguine vers le rein.

Quelquefois il est impossible d'intervenir chirurgicalement car la personne est âgée ou bien présente suffisamment de problèmes pour ne pas être opéré. Il faut alors avoir au cours à des médicaments hypotenseurs c'est-à-dire ayant pour but de diminuer la tension artérielle. C'est le cas des inhibiteurs de l'enzyme de conversion dont le rôle est de bloquer la formation d'angiotensine. L'angiotensine est une substance entraînant l'apparition d'une hypertension artérielle.