d-dimère

[Invité]

bonjour,
est-ce que la mesure des d-dimères est fiable pour écarter les risques d’embolie pulmonaire?

[anonymous]

La recherche des D dimères n’est en rien une sécurité.

Les causes de faux positifs sont très fréquentes. Il n’y a en effet pas assez de différence entre le réseau de fibrine d’un caillot d’hémostase normal et celui d’un vrai thrombus pathologique pour que les tests biologiques puissent distinguer leurs produits de dégradation au niveau plasmatique. La VPP (valeur prédictive positive) est donc très faible.

voici ce qui est dit dans le site suivant

APRAMEN

Interêt du dosage des D-Dimères dans le diagnostic de la MTEV
(Point de vue du Biologiste)

Pascal PIQUET. Centre Chirurgical Marie Lannelongue. Laboratoire d’Hémostase

INTRODUCTION

L’approche diagnostique de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) a beaucoup évolué par le développement de nouvelles techniques et grâce aux observations suivantes :

1. les liens étroits unissant la TVP des MI et l’EP, puisque plus de 90% des EP proviennent d’une TVP. A l’inverse, en présence d’une TVP proximale, une EP (le plus souvent asymptomatique) est retrouvée dans 50% des cas. Ainsi, la découverte d’une TVP chez un patient suspect d’EP est désormais considérée comme suffisante pour retenir le diagnostic d’EP, d’autant que le plus souvent, le traitement est identique.
2. Le seuil de suspicion clinique faisant évoquer le diagnostic de TVP ou EP s’est considérablement abaissé, ce qui se traduit par une diminution constante de leur prévalence dans les collectifs de malades cliniquement suspects.

# Aujourd’hui, dans une population ambulatoire consultant en urgence, cette prévalence est de 25% alors qu’elle était de 56% en 1980.

Les stratégies diagnostiques ont dû s’adapter à cette évolution et prendre en compte que la plupart des démarches sont destinées à exclure la maladie TE plutôt qu’à la confirmer.

DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES (Rappels)

1. Le diagnostic clinique de la TVP et de l’EP a une sensibilité (Se) / spécificité (Sp) limitée.

* Celui de la TVP a une Se/Sp très faible (20 à 50%).

Þ entaché de 50% d’erreurs lorsqu’on ne tient compte que des signes cliniques

* Celui de l’EP est également difficile puisque les signes classiques (douleur pleurétique avec dyspnée : 50% des cas, dyspnée progressive sans douleur pleurétique : 30%, syncope : 10%) sont évocateurs mais peu fréquents, peu sensibles et peu spécifiques.

Par ailleurs, les EP asymptomatiques ou peu symptomatiques sont très fréquentes et la réalisation systématique d’une angiographie pulmonaire au cours du bilan de TVP trouverait des signes d’EP dans près de 25-50% des cas.

Or, seules les EP importantes doivent justifier d’un traitement spécifique, la prise en charge efficace de la TVP prenant aussi en compte la migration pulmonaire si souvent associée.

Les symptômes et signes cliniques (de Se et Sp faibles si pris individuellement) peuvent être confrontés, dans une approche empirique, à la présence de facteurs de risque (FDR) et aux antécédents personnels et familiaux, permettant de classer le patient dans une catégorie à risque faible, intermédiaire ou élevé. Actuellement, une autre approche tente de standardiser l’évaluation clinique (score de Wells) et permet de préciser la probabilité clinique.

1. Les outils diagnostiques pour l’EP de la TVP (angiographie pulmonaire, scintigraphie de perfusion-ventilation, scanner hélicoïdal) et la TVP (echographie veineuse ± doppler, phlebographie, plethysmographie d’impédance) sont soit très invasifs, soit imparfaitement performants et aucun d’entre eux ne permet un diagnostic de certitude (ex : % important d’examens scintigraphiques non diagnostiques sous Xénon). cf annexe 1
2. Les autres examens (radiographie du thorax, électrocardiogramme, gaz sanguins) ont un apport limité dans l’approche diagnostique de l’EP.

Þ intérêt diagnostique marginal, examens peu spécifiques et peu sensibles.

DOSAGE PLASMATIQUE DES D-DIMERES (DD)

*
* En cas de génération de thrombine Þ régulation et neutralisation de cette enzyme par les anticoagulants naturels, et notamment l’AT, donc pas de fibrinoformation .
* En cas de génération excessive de thrombine : les capacités de régulation peuvent être dépassées, et la thrombine non neutralisée transforme alors le fibrinogène en fibrine,

Þ étape ultime de la cascade de la coagulation, qui nécessite la présence de protéases (facteurs de la coagulation), de calcium et de phospholipides anioniques (plaquettaires ou cellulaires), focalysant et catalysant le processus d’hémostase (équilibre entre les processus permettant la construction du caillot (hémostase primaire et coagulation) et ceux permettant sa dissolution (fibrinolyse). La fibrinoformation est donc suivie d’une fibrinolyse physiologique avec formation de produits de dégradation ou DD (cf CIVD ou thrombose).

Rq : les DD sont différents des PDF (ou produits de dégradation du fibrinogène) qui sont issus de la dégradation directe de la molécule de fibrinogène et non de la fibrine. Il n’y a donc dans ce cas, pas de formation de fibrine (cf fibrinolyse primitive).

1. Méthodologie (dosage immunologique):

Encore très récemment, il n’existait que 2 méthodes de dosages des DD :

* les méthodes utilisant des particules de latex sensibilisées : rapides, mais de Se et valeur prédictive négative (VPN) insuffisantes (85%) pour l’exclusion d’accident TEV

Se et délai de réponse conviennent pour le diagnostic de CIVD (donc encore utilisées).

Mais, interférence avec le facteur rhumatoïde…..

* les méthodes ELISA sur microplaques: Se de 100% et bonne VPN, mais délai de réponse trop long (> 3h), et donc inutilisable en urgence.

Ces dernières années sont apparus de nouveaux tests rapides et unitaires adaptés à l’urgence :

* tests Elisa ou apparentés, le plus utilisé étant le test bioMérieux sur appareil Vidas,
* tests turbidimétriques, adaptables sur les automates de coagulation.
* de nouveaux tests sont en développement (notamment techniques d’hémagglutination).

Quelle que soit la méthode, le cut-off varie selon la technique utilisée et le mode d’expression des résultats. Dans la plupart des cas (ex Vidas), les résultats sont rendus en ng/ml exprimés en unités équivalent fibrinogène (UEF), avec un seuil de positivité autour de 500 ng/ml. Certaines techniques rendent un résultat en ng/ml (non UEF) avec un cut-off à 250 ng/ml.

1. Interprétation et intérêt clinique :

En présense d’une thrombose constituée, le taux des DD est toujours augmenté (sauf cas exceptionnel d’hypofibrinolyse) : les faux négatifs sont donc rares.

Ainsi, selon les études et les kits disponibles, la VPN varie entre 94 et 100%.

En revanche, dans de nombreuses conditions non thrombotiques (trauma, cancer, chirurgie récente, sepsis, âge avancé, grossesse, maladies hépatiques, affections coronariennes, CIVD…), le taux plasmatique de DD peut être positif, > 500 ng/ml (Sp voisine de 50%).

Les causes de faux positifs sont donc très fréquentes. Il n’y a en effet pas assez de différence entre le réseau de fibrine d’un caillot d’hémostase normal et celui d’un vrai thrombus pathologique pour que les tests biologiques puissent distinguer leurs produits de dégradation au niveau plasmatique. La VPP (valeur prédictive positive) est donc très faible.

La localisation et l’âge du thrombus pourraient avoir une influence sur le taux de DD :

Þ ce taux serait plus faible dans les TVP distales (vs proximales) et diminue avec le temps.

Toutefois, la positivité du test persiste près d’une semaine après l’accident TEV, et ce malgré la mise en place d’un traitement anticoagulant.

Rq : – la présence de varices sans thrombose ne modifie pas le résultat du test.

– en l’absence de contexte traumatique, cancéreux ou autre (cf plus haut), un taux de DD augmenté chez un patient suspect de TVP est évocateur de  » TVP probable « , mais doit être confirmé par un examen de type echo Doppler (voire phlebographie, bien que peu pratiquée).

En résumé

– L’intérêt du dosage des DD repose donc exclusivement sur le diagnostic d’exclusion de la MTEV et un DD < 500 ng/ml a une VPN proche de 100% dans la TVP / EP. D’autre part, son dosage n’a aucun intérêt après chirurgie ; Þ en effet, le taux de DD y est constamment augmenté, et malgré une VPN à 100%, la probabilité d’avoir un taux < 500 ng/ml est très faible. Un taux > 1000 ng/ml est courant après chirurgie orthopédique, cardiaque ou pulmonaire, et n’a donc aucune valeur diagnostique.

Un taux de DD n’a de valeur en chirurgie qu’en cas de surveillance de l’évolution d’un taux.

– le test DD, effectué à l’aide d’une méthode rapide/sensible, a une place indiscutable dans la stratégie diagnostique non invasive des accidents TEV, associés à l’echo Doppler, l’angioscanner et/ou la scintigraphie ventilation-perfusion.
2. Les DD en 1ère intention pour éliminer le diagnostic de MTEV?

A l’heure actuelle, il n’existe pas d’élément de réponse formel.

Cependant, un certain nombre d’arguments vont dans le sens de l’affirmative (réduction des coûts, arbres décisionnels,…).

– Une étude (Perrier 1999) a montré que la négativité des DD (Vidas, bioMérieux) permettait d’exclure une MTEV chez 30% des patients étudiés.

Þ Intéressant que pour des patients ambulatoires se présentant dans un centre d’urgence pour suspicion de TVP et/ou EP. En effet, des malades hospitalisés depuis plus de 24h présentent des facteurs de comorbidité tendant à augmenter le taux de DD.

– Une autre étude (Oger 1998), menée avec le test Liatest-D-Dimer (Stago) réalisée dans une population de patients suspects d’EP, propose l’utilisaton de ce test en première intention, avant la réalisation d’examens radiologiques plus invasifs.

Les bénéfices attendus chez les patients pour lesquels le test serait négatif sont :

* la réduction de la durée d’hospitalisation
* la réduction du nombre d’explorations invasives
* éviter un traitement anticoagulant, et donc de ses effets secondaires
* en final, une réduction de coût

En pratique, ce sont donc des combinaisons de tests qui sont utilisés, notamment en fonction de leur coût et de leurs performances. Ces stratégies diagnostiques doivent tenir compte de l’évaluation clinique, chaque résultat de test s’interprétant en fonction de la probabilité préalable (à priori) de présence de la maladie. Le résultat de la probabilité scintigraphique doit également être intégré dans une approche diagnostique globale (cf annexe 2).

CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

Les progrès en matière d’imagerie et l’avènement de tests biologiques performants ont bouleversé le domaine du diagnostic de la MTEV.

Les stratégies diagnostiques ont pu être simplifiées et standardisées.

Ainsi, dans une étude récente portant sur des malades ambulatoires suspects de TVP ou d’EP, le recours à un examen invasif ne s’est révélé nécessaire que dans 10% des cas (<1% pour la TVP, 5% pour l’EP), avec un risque TE global à 3 mois de 1,8% (Perrier 1999).

Les avantages économiques des approches diagnostiques récentes devraient convaincre en outre les institutions hospitalières de mettre en œuvre ces stratégies validées cliniquement.

REFERENCES

Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999 ; 353 : 190-5).

Oger E et al. Evaluation of a new, rapid, and quantitative D-Dimer test in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Resp Crit Care Med 1998 ; 158 : 65-70.

Bounameaux H, Perrier A. Approche diagnostique de la maladie thromboembolique veineuse. STV n°5, vol 11, mai 1999 : 327-36.

Annexe 1
Performances diagnostiques

de différents examens

en cas de suspicion d’embolie pulmonaire

Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion

Dosage des D-Dimères (Elisa)

scanner hélicoïdal

Echographie veineuse

par compression (ou echo Doppler)

Echocardiographie (que EP sévère)

Angiographie pulmonaire

(perfusion normale)

[anonymous]

Bonjour,
merci de m’avoir répondu;

J’ai reçu aussi d’autres résultats de la prise de sang : je serai allergique aux acariens , moisissures,pollens,poils, poussières= phatadiop positif …j’attends un autre résultat pour déterminer à quoi je serai vraiment allergique.Mais , j’avais déjà fait le phatadiop en 2003 et je n’avais pas eu ces problèmes respiratoires..

Cette nuit je me suis sentie très mal: des douleurs au tohrax,une dyspnée avec sifflements,des douleurs aux mollets..
Alors je suis allée aux urgences:tout est normal ( radio des poumons, electro cardiogramme )sauf les gaz ds le sang qui montre une hypoxie ..les médecins n’ont pas su me dire pourquoi j’avais cette hypoxie.
Ils ne pensent pas que j’ai de l’asthme non plus…..

Est-ce qu’il est possible que mon électro cardiogramme soit faussé à cause de prises d’atarax durant la nuit ( j’avais de fortes palpitations = 100puls/min)?

Y-a-t-il d’autres examens à faire pulmonaires pour écarter tout autre souci pulmonaire?

Est-ce qu’il y a d’autres causes autres que pulmonaires pour expliquer une dyspnée avec hypoxie?

Demain , je vais voir mon endicrinologue et mardi je verrai mon mon médecin traitant qui rentre de congés.
En tout cas , je n’ai jms eu autant de mal à respirer de ma vie!! C’est atroce…..

Merci encore de vous pencher sur mon cas.

Luccie

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