Portrait de guyana34

Bonjour, ma fille a été operé d un cancer de la thyroide il y a 2 ans maintenant. Malgrè de nombreux traitements , elle n arrive pas a se stabiliser mais surtout elle craque car elle a pris enormement de poids. Elle est toujours fatiguée, commence a souffrir de ces articulations, je la vois très mal dans sa peau a 22 ans.
J aimerai discuter avec des personnes qui ont reussi malgrè tout a ce stabiliser et surtout a maigrir ?
Elle vient de faire sa Ps de controle, on attend les resultats............. Je doute qu ils soient bons

Merci

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  • La neuropsychologie, appelée également neurologie comportementale, est l'étude des perturbations cognitives et émotionnelles et des désordres de la personnalité dûs à certaines lésions du cerveau qui est l'organe autorisant la pensée et la conscience.

    Confronté aux symptômes du patient, un neuropsychologie doit pouvoir proposer une hypothèse quant à une éventuelle topographie lésionnelle du cerveau.

    L'analyse détaillée des troubles du langage (voir aphasie) permet de comprendre les symptômes présentés par le patient et consécutivement de le prendre en charge thérapeutiquement. La connaissance des désordres survenant à la suite d'une lésion que celle-ci soit de nature ischémique, dégénérative, tumorale, infectieuse etc. laisse entrevoir le fonctionnement normal du cerveau.

    Chaque partie du cerveau joue un rôle particulier mais il existe une interconnexion entre les différentes aires cérébrales. La coordination des ressources cognitives du cerveau humain, à travers ses multiples liaisons, ses rapports tissés entre ces différentes aires cérébrales, aboutit à la compréhension du monde.

    L'importance du nombre de neurones compris dans la structure encéphalique (plus d'une dizaine de milliards) et avant tous les liens établis entre eux, via les synapses, est la base, la source, des quatre modalités cérébrales suivantes :

    • La cognition.
    • L'affectivité.
    • La sensoricité.
    • La motricité.

    Les neurones et plus précisément les corps cellulaires des neurones sont rassemblés dans le cortex et les noyaux gris centraux, appelés également ganglions de la base (voir l'anatomie des noyaux gris centraux). Les prolongements de ces neurones, quant à eux, sont situés entre le cortex et noyaux gris centraux constituant ainsi la substance blanche.

    En résumé, avec Gil, professeur de neurologie à la faculté de médecine de Poitiers, il est possible de dire que la neuropsychologie est la charnière entre les sciences dites de la vie et les sciences dites humaines.

  • La dénomination est la désignation d’une personne, de quelque chose de précis en utilisant un nom. ­ Il s'agit donc du nom que l'on assigne à une chose.  L'épreuve de dénomination en psychologie, neurologie et neuropsychologie, doit être complété par une sélection d'objets et d'images d'animaux, de fruits et de légumes, d'objets inanimés de classes diverses. Il est possible d'étendre la dénomination à des couleurs et à des personnages célèbres.

    Une remarque importante doit être faite à propos des tests de dénomination. Il faut se souvenir qu'un trouble de la dénomination n'est pas obligatoirement synonyme d'aphasie.

    Au cours des aphasies, les troubles de la dénomination concerne soit le  manque de mots soit les paraphasies.

    En ce qui concerne le manque de mot, il est quelquefois observé dans le langage spontané et est électivement mis en évidence dans sa lettre de dénomination qui se traduit soit par une impossibilité de dénommer soit par une définition par l'usage. Si l'on prend l'exemple du couteau (retenu par Gil dans son livre de neuropsychologiedans) le patient dira pour couper à la place de couteau. La traduction peut également se faire par la production de formule circonlocutoires quelquefois accompagnées d'approximations synonymiques intégrées dans des conduites d'approche.

    Le manque de mots s'observe dans l'ensemble des aphasies. De manière isolée il s'agit d'aphasie amnésique.
    La clé phonémique se définit de la façon suivante. Le fait de dire la première syllabe du mot fait quelquefois surgir le mot recherché par le patient.

    Les paraphasies sont classées en paraphasies phonémiques ou littérales et en paraphasies verbales. Les premiers réalisent des distorsions de mots enrapport non pas avec des difficultés de la réalisation phonétique mais avec des perturbations de l'agencement phonémique à la suite d'une omission, d'une inversion voir d'un dépassement le phonème. Les paraphasies verbales quant à elles désignent un mot par un autre mot du lexique, paraphasie verbales morphologiques appelées également paraphonie pour un mot phonétiquement proche du mot cible, et paraphasie verbale sémantique quand le mot émis à un lien conceptuel avec le mot recherché, par exemple table pour chaise, clé pour fer.

  • La chorée de Huntington appelée également maladie de Huntington, est le résultat d'un dysfonctionnement (mauvais fonctionnement) de certains noyaux gris centraux du cerveau. Les noyaux gris centraux correspondent à un ensemble de masses de substance grise situées en profondeur à l'intérieur des hémisphères cérébraux et dans la partie haute du tronc cérébral.

    Pour mieux saisir la physiopathologie de la chorée de Huntington, il est nécessaire d'avoir quelques notions de base à propos des noyaux gris centraux.
    Les noyaux gris centraux comprennent :

    • Le noyau caudé.
    • Le putamen (regroupé sous l'appellation de striatum).
    • Le globulus pallidus appelé également pallidum qui se divise en un segment externe et un segment interne.
    • Une partie de la substance noire (pars reticulata ; SNpr).
    • Les noyaux sous thalamiques (NST) appelé également corps de Luys.
    • La substance noire qui se divise en pars compacta (SNpc) et en pars reticulata (SNpr).

    Le terme striatum c'est-à-dire le corps strié est généralement utilisé pour désigner le noyau caudé et le putamen. Le putamen et le pallidum sont quelquefois appelés noyaux lenticulaires. Certaines parties du thalamus ont des rapports étroits avec les noyaux gris centraux. Les noyaux gris centraux sont également reliés à la réticulée, au cervelet (par l'intermédiaire du noyau rouge), aux noyaux vestibulaires et au cortex préfrontal. Le moyen d'union des noyaux gris avec le cortex se fait par l'intermédiaire de boucles fronto-sous-cortico-frontales.

    Les différents noyaux gris centraux que nous avons énumérés, présentent des connexions entre eux.
    Ces connexions se font en utilisant un neuromédiateur (appelé également neurotransmetteur) différent selon la variété de noyau gris central.

    Il existe des voies excrétrices et des voies inhibitrices. Par exemple le pallidum est relié au noyau sous thalamique par l'intermédiaire d'un neuromédiateur appelé GABA à travers une voie inhibitrice. Le noyau sous thalamique est relié au pallidum en utilisant un neuromédiateur du nom de Glu, à travers une voix excitatrice. Le striatum est relié au pallidum par le GABA etc.
    L'ensemble de ces noyaux gris sont reliés au thalamus qui est lui-même relié au cortex cérébral.

    La principale caractéristique des connexions des noyaux gris centraux est la suivante : le cortex cérébral se projette au striatum, le striatum au segment interne du pallidum, le segment interne du pallidum au thalamus et le thalamus à nouveau au cortex ce qui complète la boucle.
    L'influx du segment interne du pallidum vers le thalamus est de nature inhibiteur alors que l'influx du thalamus vers le cortex est excitateur.

    Les lésions des noyaux gris centraux entraînent des perturbations de la motricité susceptibles de s'accompagner d'un mauvais fonctionnement de la cognition et de perturbations émotionnelles.

    L'information, au niveau des noyaux gris centraux, est assurée par les neurotransmetteurs glutamate et GABA.

    Au cours de la maladie de Huntington, les premières atteintes que l'on décèle se situent à l'intérieur de neurones à épines moyens du noyau caudé et du putamen.
    Un des premiers signes qui apparaît au cours de cette maladie est la trajectoire saccadée de la main quand celle-ci essaie de toucher un point bien précis. Ce symptôme se remarque essentiellement vers la fin du mouvement.
    Plus tard certains mouvements choréiformes de type hyperkinétique, de plus en plus intenses, apparaissent, entraînant quelquefois une incapacité très importante. Le patient présente des mouvements involontaires que l'on appelle chorée, c'est-à-dire une démarche cadencée qui rappelle la danse du même nom.
    Le discours du patient devient dysarthrique et finit même par devenir incompréhensible, puis le patient tombe dans une démence profonde dont l'évolution est péjorative puisqu'elle entraîne son décès le plus souvent moins de 10 à 15 ans après le début de la symptomatologie.

    Ce qui caractérise physiologiquement le fonctionnement normal des noyaux gris centraux sont trois voix biochimiques distinctes en équilibre les unes avec les autres à l'intérieur de ceux-ci :
    Le système dopaminergique nigrostrié.
    Le système cholinergique intrastrié.
    Le système GABAergique qui quant à lui, se projette du striatum au pallidum et à la substance noire.

    Au cours de la maladie de Huntington on constate une raréfaction du nombre de neurones GABAergiques et cholinergiques à l'intérieur du striatum.

    Il existe également un affaiblissement de la voie inhibitrice qui libère le pallidum externe permettant ainsi la manifestation de l'hyperkinésie.
    La dégénérescence du système dopaminergique nigrostrié entraîne, quant à elle, la maladie de Parkinson.

    La transmission de la maladie de Huntington se fait selon le mode autosomique dominant débutant le plus souvent entre l'âge de 30 et 50 ans.

    Le gène en cause, dans la maladie de Huntington, est actuellement complètement identifié et cloné. Il se situe prés de l'extrémité du bras court du chromosome 4 et contient entre 11 et 34 répétitions de la séquence cytosine-adénosine-guanine (CAG).
    Les patients concernés par la maladie de Huntington ont 42 à 86 copies, voire plus.

    Plus le nombre de répétition est important plus la maladie apparaît précocement et plus sa progression est rapide.

    Le gène en question code pour une substance qui porte le nom de huntingtine. Il s'agit d'une protéine dont on ne connaît pas avec précision la fonction exacte. Quoi qu'il en soit les neurobiologistes ont constaté la présence d'agrégats constitués de protéines à l'intérieur des noyaux des cellules et même ailleurs, mais ils ignorent si ces agrégats sont fautifs de la symptomatologie survenant au cours de la maladie de Huntington.

    L'évolution de cette maladie est actuellement péjorative puisqu'elle aboutit au décès du patient en quelques années. Néanmoins certaines expérimentations effectuées sur des modèles animaux et en particulier la greffe intrastriatale du tissu striatal, d'origine fœtale, améliore les performances intellectuelles du patient. Il faut également savoir, toujours en ce qui concerne l'espoir de pouvoir traiter un jour la maladie de Huntington, qu'il existe dans le cerveau des êtres humains et des animaux, une enzyme appelée capsase-1 tissulaire, dont la quantité est augmentée chez les sujets atteints de la maladie de Huntington. Il s'agit d'une enzyme régulatrice de l'apoptose qui quand le gène de cette enzyme régulatrice est inactivé, freine la progression de la maladie.

    En définitive la chorée de Huntington est une maladie neurodégénérative qui affecte le cortex cérébral (plus spécifiquement les lobes frontaux) mais aussi les noyaux gris centraux dont nous venons de parler et essentiellement le noyau caudé. Il s'agit d'une maladie de nature héréditaire autosomique dominante.

    Le comportement inapproprié des patients oriente vers une atteinte des lobes préfrontaux et plus spécifiquement leur partie orbitofrontale.

    Le putamen est également concerné par cette maladie mais moins que le caudé. Il semble que la chorée de Huntington soit le résultat d'un mauvais fonctionnement du putamen car cette structure est la composante motrice du striatum.

    Cette maladie s'expliquerait par une carence d'inhibition des mouvements qui ne sont plus appropriés.

    Certaines équipes spécialisées en neurologie utilisent l'halopéridol qui est une substance qui, entre autres, bloquent les récepteurs dopaminergiques. Néanmoins cette maladie évolue inexorablement et aboutit à une démence grave pour laquelle il n'existe aucun traitement efficace, car pour l'instant les pathologies qui concernent les fonctions neurologiques supérieures n'ont pas de traitement.

  • L'examen neurologique est un des éléments clés du diagnostic en neurologie qui se fonde également sur l'interrogatoire du patient.

    L'interrogatoire est le temps capital par lequel débute la consultation en neurologie mais aussi en médecine générale. En effet, un grand nombre de pathologies, d'affections, de maladies neurologiques est diagnostiqué grâce à la description par le patient et son entourage, des symptômes. L'évolution de la symptomatologie neurologique (des signes cliniques présentés par le patient) est également important à connaître.

    L'interrogatoire, au cours de l'examen neurologique doit avant tout être libre. Ceci signifie que le patient doit exprimer librement ses plaintes.

    Ensuite l'interrogatoire devient dirigé grâce aux questions posées par l'examinateur (en l'occurence le neurologue ou le médecin, voir n'importe quel membre du corps médical). Ces questions sont adaptées et visent à préciser les caractéristiques dus aux symptômes. On entend par là:

    • Le type de la douleur.
    • La topographie (localisation) exacte.
    • Les facteurs déclenchant ou au contraire apaisants.
    • L'évolution. Par exemple si le patient présente des troubles moteurs à type de déficit de la motricité (difficulté à effectuer des mouvements) est-ce que ces troubles sont stables ou bien s'aggravent-t-il avec le temps ?

    Une des difficultés de l'interrogatoire est la susceptibilité du patient à être influencée par les questions de l'examinateur. La suggestibilité (lui faire dire des symptômes dont il ne souffre pas) également est susceptible de modifier fortement les réponses du patient.

    Ainsi que nous le précisions dans l'introduction, les renseignements apportés par l'entourage du patient que ce soit un proche de la famille, un ami intime, un accompagnant, un soignant,  le médecin traitant etc. n'importe quelle personne ayant pris en charge le sujet interrogé, doivent être soigneusement recueillis.

    Pour terminer il est nécessaire de recueillir un maximum de données complémentaires à savoir des radiographies, des résultats d'analyse, les comptes-rendus médicaux d'hospitalisation ou de consultation antérieure, d'ordonnances médicales comportant le nom des médicaments arrêtés ou continués etc.

    L'examen neurologique en lui-même constitue la deuxième étape du raisonnement en neurologie.

    Cet examen neurologique comprend différents tests et manoeuvres que le médecin va faire exécuter au patient. Pour cela il a besoin d'un minimum de matériel à savoir :

    • Un marteau à réflexe.
    • Une pointe mousse.
    • Un morceau de coton ou de compresse.
    • Une épingle.
    • Un diapason.
    • Un tube (éprouvette) de verre rempli d'eau froide.
    • Un tube de verre rempli d'eau chaude.
    • ... Du temps (au minimum une demi-heure voir parfois plus).

    L'ordre de l'examen neurologique n'est pas systématiquement le même selon l'examinateur. Néanmoins celui-ci doit être complet et systématique.

    Il est tout d'abord nécessaire d'examiner le patient sur le plan moteur. L'examen moteur, dans un premier temps va consister à tester la force des muscles du patient. La force globale des quatre membres est appréciée en maintenant les différents membres d'un individu en s'opposant à la pesanteur. La capacité de maintenir la position ou bien une chute asymétrique d'un côté peut faire penser à un déficit moteur.
    3 manoeuvres peuvent être effectués pour tester un éventuel déficit moteur.

    • La manoeuvre de Barré consiste à garder les jambes à la verticale, le patient étant couché sur le ventre (décubitus ventral) et ses genoux fléchis à 90°.
    • La manoeuvre de Mingazzini consiste à garder pour le patient qui est en décubitus dorsal c'est-à-dire couché sur le dos, les hanches et les genoux fléchis à 90°.
    • La manoeuvre de Barré aux membres supérieurs est considérée comme positive (signifiant que le patient présente une anomalie neurologique) dans les conditions de l'examen neurologique suivantes. Maintenue horizontalement, les coudes étant tendus et les poignets en dorsiflexion maximale (dos de la main plié en direction de l'avant-bras) et si l'on constate un déficit discret qui se traduit par une asymétrie du maintien de la dorsiflexion du poignet avec apparition d'une main présentant un déficit et qui devient creuse.

    La force motrice de chaque muscle doit être testée séparément c'est-à-dire muscle par muscle plus précisément segment par segment. Il s'agit du testing musculaire. Le tonus musculaire est apprécié en mobilisant de manière passive les membres. Pour cela il est nécessaire que le patient soit bien détendu. En cas d'hypotonie c'est-à-dire quand le tonus musculaire est diminué il faut envisager une atteinte du cervelet. Si le patient présente une hypertonie c'est-à-dire au contraire une tonicité musculaire exagérée il faut dans ce cas penser à un syndrome pyramidal ou un syndrome extrapyramidal.

    Vient ensuite le temps des réflexes ostéotendineux (ROT) qui nécessitent l'utilisation du marteau à réflexe. Pour effectuer l'examen des réflexes ostéotendineux le patient doit être détendu et les membres totalement relâchés. Ensuite le médecin vient percuter le tendon de l'articulation concernée et observe la réponse des muscles.

    Il est possible d'effectuer au minimum six réflexes ostéotendineux :

    • Le réflexe ostéotendineux bicipital.
    • Le réflexe ostéotendineux tricipital.
    • Le réflexe ostéotendineux stylo-radial.
    • Le réflexe ostéotendineux cubitopronateur.
    • Le réflexe ostéotendineux rotulien.
    • Le réflexe ostéotendineux achiléen.

    Le signe de Babinski correspond à une réponse anormale se traduisant par une hyperextension du gros orteil et des quatre orteils en éventail. Le signe de Babinski apparaît en cas de lésions du faisceau pyramidal.

    L'examen des nerfs crâniens est systématique.

    Il faut tester les mouvements volontaires tout d'abord en observant la gesticulation spontanée du patient puis en lui demandant d'effectuer quelques épreuves :

    • Mettre le doigt sur la pointe de son nez (mise en évidence d'une hypermétrie c'est-à-dire que les gestes vont trop loin).
    • Mettre le talon sur le genou de l'autre côté (controlatéral).
    • Effectuer des marionnettes pour éventuellement mettre en évidence une adiadococinésie.
    • Effectuer des moulinets.

    Si l'on constate des gestes malhabiles (manquant d'habilité) comme par exemple le dépassement de la pointe du nez et par le doigt ou encore l'incoordination (ataxie) il faut évoquer une atteinte cérébelleuse (atteinte cervelet : syndrome cérébelleux).
    Si le patient présente des mouvements ralentis, peu amples, il faut alors penser à un syndrome extrapyramidal et le plus souvent à un syndrome parkinsonien entrant éventuellement dans le cadre d'une maladie de Parkinson.

    L'examen du patient doit également se faire debout quand cela est possible. En effet, la position debout permet d'explorer l'équilibre stable ou instable du patient. La marche avec et sans aide et riche d'informations. Cette action révèle quelquefois d'un déficit moteur modéré comme par exemple un steppage c'est-à-dire une chute de la pointe du pied qui accroche le sol et que le patient compense en levant plus haut les genoux. Le steppage traduit un déficit des muscles releveurs du pied. Il peut s'agir également d'une perte du ballant d'un membre supérieur comme cela survient au cours de la maladie de Parkinson ou bien une instabilité de la marche et du demi-tour.

    L'examen neurologique, en dehors de l'examen moteur, comporte l'examen de la sensibilité. La sensibilité est ce que ressent le patient quand on le touche. La sensibilité est également ce que ressent le patient quand on tente de mobiliser une partie de son corps. C'est la raison pour laquelle il existe non pas une sensibilité mais des sensibilités qui doivent est explorées systématiquement et méthodiquement, tout d'abord quatre membres mais aussi au niveau du visage du tronc.
    On décrit une hypoesthésie c'est-à-dire un manque de sensibilité à une ou plusieurs modalités et une hyperesthésie c'est-à-dire un excès de sensibilité. Il existe d'autres variétés de sensibilité comme nous allons le voir maintenant.
    Il est important de construire un schéma daté afin de garder des références permettant de suivre l'évolution du patient.

    On décrit :

    • La sensibilité profonde qui est mise en évidence en manipulant le gros orteil et en demandant aux patients dans quelle position il se trouve à un moment donné décidé par l'examinateur.
    • La sensibilité au diapason est une sensibilité vibratoire appelée également pallesthésie  (sens vibratoire).
    • La sensibilité superficielle fine comprend la graphesthésie (on définit fictivement des chiffres ou de lettres sur le dos des pieds du malade à qui l'on demande de les reconnaître les yeux fermés).
    • L'épreuve du compas qui consiste à poser les deux branches du compas sur la peau du patient qui doit normalement sentir : 2 contacts différents. On rapproche ensuite progressivement les branches du compas enfin que le patient ne distingue plus qu'un seul.. Il est nécessaire de noter l'écartement du compas. Quand cet écartement est important il est possible d'avancer qu'il existe une atteinte de la sensibilité discriminative.
    • La sensibilité superficielle fine est obtenue en touchant la peau du patient à l'aide d'un morceau de coton ou de compresse.
    • La sensibilité thermoalgésique est mise en évidence par l'épreuve des tubes d'eau chaude et d'eau froide.
    • La sensibilité superficielle est également testée en mettant dans la main du patient un objet il doit reconnaître sans le regarder simplement en le palpant. En cas d'échec il s'agit d'astéréognosie.

    Après l'examen moteur et l'examen de la sensibilité il est nécessaire de procéder à l'étude du champ visuel.

    Le champ visuel s'explore aisément. Il suffit de demander au patient de fixer son regard droit devant lui. Classiquement le neurologue ou le neuropsychologue demande au patient de fixer son nez (le nez de l'examinateur). Ensuite l'examinateur agite deux doigts dans les quatre quadrants du champ visuel. Le champ visuel est divisé en quatre quadrants c'est-à-dire en quatre parties de manière artificielle et arbitraire. Il est demandé au patient d'attraper le doigt qui bouge. L'étude du champ visuel est effectuée essentiellement pour éventuellement mettre en évidence une hémianopsie latérale homonyme droite ou gauche. L'hémianopsie latérale homonyme est une amputation du champ visuel droit ou gauche c'est-à-dire que le patient ne voit rien de ce qui est situé à sa droite ou à sa gauche. Il s'agit donc d'une amputation du champ visuel plus ou moins large. En présence d'une hémianopsie latérale homonyme il faut évoquer une atteinte des voies optiques en arrière du chiasma optique.

    Pour terminer l'examen neurologique il faut procéder à l'étude des fonctions supérieures. En l'occurence c'est plutôt le rôle du neuropsychologue d'effectuer ce type d'examen neurologique. Grosso modo il est tout d'abord nécessaire de tester la mémoire du patient et son orientation dans le temps et l'espace. Ceci se fait en lui demandant la date, le lieu où l'on se trouve, sa date de naissance, nom du président de la république par exemple.
    Le reste de l'examen neuropsychologique comprend l'étude du langage, celle de l'agnosie et de l'apraxie. Ceci est nécessaire pour éventuellement mettre en évidence une aphasie (troubles du langage), une apraxie c'est-à-dire une difficulté à effectuer des gestes concrets (comme la manipulation d'objets entre autres) ou une agnosie (impossibilité de reconnaître) le plus souvent un objet.
    Le raisonnement est le jugement doivent également être testés en consultation (voir lobe frontal). Néanmoins il est souvent nécessaire de faire évaluer toutes ces fonctions supérieures par un spécialiste (en neuropsychologie). En effet, non seulement cette évaluation n'est pas aisée pour un non-spécialiste et d'autre part les tests spécialisés sont longs à faire passer. Il s'agit en l'occurence d'une évaluation psychométrique qui peut éventuellement également être effectuée par certains psychologues spécialisés.

    En conclusion, après avoir effectué un interrogatoire, le médecin conduira un examen soigneux et systématique du patient. Dès cet instant le diagnostic est généralement orienté. Soit le membre de l'équipe médicale qui a effectué la démarche diagnostique a suffisamment d'éléments pour orienter son diagnostic et l'examen s'arrête là, soit il est nécessaire de prolonger les investigations et en particulier de demander des examens complémentaires en particulier biologiques (analyses et éventuellement  une ponction lombaire), radiologiques (imagerie médicale : IRM, scanner) ou électrophysiologiques afin de confirmer l'hypothèse de départ.
    Il est intéressant de souligner que malgré les progrès effectués ces 10 dernières années en ce qui concerne les examens complémentaires, la neurologie est avant tout une spécialité médicale basée sur la clinique c'est-à-dire l'interrogatoire et l'examen du patient.

  • Un grand nombre d'individus à travers la planète souffre d'une affection du système nerveux, qu'il s'agisse du système nerveux central ou du système nerveux autonome. A l'époque où l'imagerie radiologique a fait d'énormes progrès et semble pouvoir apporter une orientation diagnostique quasi certaine, l'examen neurologique, ou plus globalement l'approche neurologique d'un patient, semble désuète. Pourtant ceci est susceptible de fournir des informations sur l'évolution de la maladie et d'assurer la mise en oeuvre de techniques pouvant orienter le diagnostic correct, source d'instauration rapide d'un traitement efficace.