Après l'infarctus?

Un hématome sous unguéal est un amas de sang se constituant sous un ongle, généralement à la suite d’un traumatisme direct. 

Le prélèvement de sang du foetus a débuté dans les années 80. De nos jours il est de moins en moins utilisé car comportant de nombreux risques.

Ses indications sont essentiellement l'étude des chromosomes, la recherche de maladies infectieuses, de maladie sanguine, de maladies métaboliques, de déficit immunitaire de nature congénitale et thérapeutiques (incompatibilité rhésus et thrombopénie fœtale immunologique).

Il s'agit d'une technique qui s'effectue sous contrôle échographique et qui nécessite en l'occurence  un matériel échographie performant et adapté à ce geste, ainsi qu'une équipe d'échographiiste bien entraînée. Les laboratoires qui analyseront le traitement sont susceptibles d'avoir la capacité de pouvoir étudier les différents prélèvements obtenus (cytogenetiques, biologie moléculaire, hématologie, parasitologie, virologie etc.).

Les techniques de prélèvement sanguin se font en ambulatoire c'est-à-dire qu'il n'est pas nécessaire d'hospitaliser la patiente. Le prélèvement de sang du foetus se fait d'autre part sous anesthésie locale avec rappelons-le un guidage échographique c'est-à-dire que l'on suit et que l'on visualise la pénétration de l'aiguille à l'intérieur de l'abdomen de la femme enceinte jusque dans le cordon ombilical du foetus, lieu de prélèvement du sang que l'on doit analyser.

Le prélèvement s'effectue à l'aide d'une aiguille suffisamment longue c'est-à-dire d'environ 15 cm et suffisamment fine soit 22 Gauge. Elle doit, d'autre part être remplie de citrate de sodium à 3,8 %. Le cordon est ponctionné généralement à l'endroit où il est inséré au placenta (zone d'insertion placentaire). Chez certaines patientes, représentant des cas défavorables, la ponction s'effectue au niveau d'une zone libre de l'extrémité du foetus. Si le placenta est placé antérieurement la ponction s'effectue par voie transplacentaire sans pénétrer à l'intérieur de la cavité amniotique. Dans tous les autres cas la ponction se fait à travers l'amnios.

Il est retiré une quantité d'environ 3 ml de sang provenant du foetus qui est aspiré doucement. Puis l'aiguille est retiré et l'on constate un saignement à partir du point de ponction la plupart du temps. Ce segment cesse de lui-même spontanément. Le rythme cardiaque du foetus doit être surveillé durant la manipulation. Un contrôle par échographie est effectué une heure après le prélèvement afin que de vérifier la vitalité du foetus et l'absence d'hématome (collection sanguine) au niveau du point de ponction. Si tout est correct, la patiente peut repartir chez elle. En cas d'immunisation rhésus négatif est nécessaire systématiquement de pratiquer une prévention de l'immunisation rhésus.

Les indications du prélèvement de sang fœtal sont les suivantes :

• Recherche de maladies infectieuses devenues exceptionnelles (toxoplasmose, cytomégalovirus, varicelle, TSF, rubéole).
• Étude chromosomique. L'intérêt du prélèvement de sang du foetus pour obtenir le caryotype se fait sur lymphocytes (variété de globules blancs) et comporte d'énormes avantages en termes de rapidité. En effet, le résultat est obtenu dans un délai relativement court (deux à trois jours) comparativement à l'étude chromosomique effectuée sur les cellules amniotiques après amniocentèse pour lesquelles le caryotype est obtenu en plusieurs semaines.
• Les retards de croissance intra-utérin inexpliqués font quelquefois appel aux prélèvements de sang du foetus pour évaluer une éventuelle thrombopénie.
• En cas de syndrome de X fragile et d'échec de culture mosaïque chromosomique après amniocentèse précoce, cette technique est également utilisée.
• Au cours de certaines hémopathies comme la drépanocytose la bêtathalassémie, le dosage du facteur VIII ou du facteur IX, le prélèvement de sang fœtal est quelquefois utilisé.
• En ce qui concerne les transfusions in utero pour les formes sévères d'incompatibilité rhésus ou pour certains thrombopénie du foetus de nature immunologique cette technique est également employée.
• Plus rarement les maladies métaboliques  et du déficit immunitaire de types congénitaux font également appel aux prélèvements de sang du foetus.

La ponction de sang foetal nécessite un opérateur bien entraîné. En effet, il existe quelques difficultés en particulier quand le cordon ombilical et de petit volume (grossesse jeune) ou encore quand il est difficile de piquer le cordon à cause d'une difficulté d'accessibilité en particulier quand le placenta est postérieur ou en fin de grossesse quand le foetus est volumineux alors que le volume du liquide amniotique est quant à lui moins important qu'en début de grossesse. L'obésité est également une difficulté supplémentaire puisque celle-ci réduit la qualité de l'image échographique. Certaines patientes ont d'autre part des craintes et perçoivent cet examen comme particulièrement dangereux donc le rendent difficile (pusillanimité des patientes).

Le prélèvement de sang du foetus est susceptible d'entraîner l'apparition de quelques complications. Le taux global de perte du foetus est de 5 % selon certaines études. La mortalité liée directement  aux prélèvements de sang est d'environ 1 %.
La souffrance du foetus qui se traduit par une diminution du rythme cardiaque de manière transitoire ou parfois constante (bradycardie). C'est ainsi que chez certains patients  il est donc nécessaire d'intervenir en urgence et de pratiquer une césarienne. Une modification de la circulation cérébrale est quelquefois visible également grâce au  doppler ombilical. Ces complications sont le plus souvent le résultat d'hémorragies du foetus ou de la mère, d'un hématome rétroplacentaire, d'une hémorragie de la plaque choriale ou d'une hémorragie au niveau du point de ponction ainsi que d'un hématome du cordon ombilical.
D'autres complications sont possibles en particulier chez la mère (présence d'hématome rétroplacentaire, infection de type chorioamniotite ou septicémie).

En conclusion, le prélèvement sanguin chez le foetus est une intervention à risques pour laquelle la patiente doit être préparée. Il est nécessaire de savoir que dans quelques rares cas il faut procéder à une césarienne à propos de laquelle la patiente peut être prévenue, césarienne à pratiquer en urgence dans un milieu obstétrical pédiatrique spécialisé.