Placenta praevia

Définition

Définition

Le placenta praevia correspond à une anomalie de localisation du placenta, inséré trop bas dans l’utérus, c'est-à-dire sur son segment inférieur (partie inférieure) , pendant la grossesse.

Classification

On distingue classiquement 3 variétés de placentas praevia :

  • Le placenta praevia central ou placenta par recouvrement total. Il est à l'origine d'une obstruction complète de l'orifice interne du col utérus. Dans ce cas, l'accouchement par voie naturelle est impossible et nécessite une césarienne.
  • Le placenta praevia marginal ou placenta par recouvrement partiel. Il affleure l'orifice interne du col de l'utérus et permet, malgré cette anomalie d'emplacement, un accouchement sous surveillance par les voies naturelles.
  • Le placenta praevia latéralIl s'insère sur le segment inférieur, à distance de l'orifice interne du col de l'utérus.

 

Symptômes

Symptômes

Ce tableau clinique se rencontre essentiellement chez une nullipare (qui n'a jamais eu de grossesse) dont le col n'est pas effacé (disparition du col au moment de l'accouchement).

  • Dans ce cas, le fœtus se présente haut dans l'utérus, et est mobile.
  • Au cours de l'interrogatoire, la patiente dit avoir eu des saignements au cours des trois ou des six premiers mois de sa grossesse.
  • Quelquefois, dans environ 10 % des cas, il existe des douleurs. Celles-ci s'expliquent par le décollement du placenta ou par les contractions dès le début de travail (apparition de contractions utérines).
  • Hémorragie de sang sans autres signes (douleurs, contractions de l'utérus) qui survient après la 28e semaine, généralement pendant la nuit. Le sang au cours de l'hémorragie est généralement rouge rutilant.
  • Le saignement peut avoir lieu après un rapport sexuel ou un toucher vaginal.

Physiopathologie

Le placenta praevia est encore à l'origine de 26 % de mortalité maternelle. Il peut également être à l'origine de mort fœtale car il entraîne une prématurité. Enfin, le placenta praevia est quelquefois à l'origine de pronostic fatal suite à un choc hémorragique (baisse de la tension artérielle due à une perte importante de sang).

Le saignement, dans le placenta praevia, est dû soit à une inflammation du placenta lui-même, soit à la rupture du réseau veineux dans la caduque (du latin caducus : qui est tombé) c'est-à-dire la partie de la muqueuse de l'utérus qui est évacuée avec le placenta.

Si le saignement se produit pendant la grossesse, s'il récidive ou s'accompagne d'une hémorragie importante, le risque de mortalité fœtale est élevé.

Les enfants prématurés qui sont nés à la suite d'un placenta praevia ont un taux de mortalité plus élevé que ceux nés à la suite d'autres problèmes liés à la grossesse.

Épidémiologie

Il existe environ 1 placenta praevia pour 200 grossesses.

Ce chiffre augmente :

  • avec l'âge de la mère : il est 3 fois plus fréquent à 35 ans qu'à 25 ans par exemple.
  • en présence de cicatrices utérines anciennes.
  • en cas de grossesse multiple.

Examen médical

Examen physique

L'examen de la patiente montre que son utérus est souple, qu'il est bien relâché (quand il n'y a pas de contraction).

L'auscultation des bruits du cœur est normale et se situe entre 120 et 160 battements par minute.

Il n'existe pas par ailleurs de souffrance du fœtus, sauf bien entendu en présence d'un choc maternel.

L'utilisation du spéculum doit se faire avec prudence, il élimine d'autres causes de saignement.

Le col apparaît sain, mais l'examen décèle la présence de caillots dans l'orifice cervical (coagulum de sang au niveau du col).

Le toucher vaginal est relativement dangereux : en effet, il ne doit pas être exécuté en dehors d'un service de gynécologie obstétrique.

Le spécialiste en gynécologie-obstétrique, recherche ce qu'on appelle le signe du matelas. Ce signe du matelas correspond à la palpation d'une masse molle qui correspond au placenta praevia et qui s'interpose entre le fœtus lui-même, et la paroi de l'utérus. 

Etant donné le risque hémorragique important, le toucher vaginal doit être exécuté avec beaucoup de circonspection. En effet, toute hémorragie du troisième trimestre doit conduire à une hospitalisation.

L'exploration du col de l'utérus lui-même est à proscrire formellement pour les raisons précédemment décrites.

Cette exploration peut éventuellement se faire uniquement quand l'accouchement est sur le point de survenir et bien entendu en milieu spécialisé (de gynéco-obstétrique).

Examen complémentaire

Echographie : elle précise la localisation exacte (topographie) du placenta.

Cet examen se fait la vessie pleine.

Traitement

Traitement

Quand le placenta est inséré dans la partie basse de l'utérus et qu'il n'y a pas d'hémorragie, il est nécessaire de prendre quelques mesures de prévention telles que le repos au lit et la diminution des activités, qui normalement doivent diminuer les risques de survenue de contractions et donc d'hémorragie.

En cas d'hémorragie et avant de prendre une décision quelle qu'elle soit, il est nécessaire de prendre en considération différents facteurs, essentiellement la quantité de sang perdu (pronostic maternel) : en effet, en cas d'hémorragie massive susceptible d'être à l'origine d'un état de choc (les principaux organes n'assurent plus leur fonction essentielle), il est nécessaire d'intervenir en tenant compte de l'âge, la grossesse et de l'état du fœtus.

Quand le travail (contractions) a débuté, certaines équipes médicales le laissent se poursuivre en tenant compte de l'importance du saignement et de la localisation du placenta, d'où l'intérêt de l'échographie.
En présence d'une hémorragie très importante (cataclysmique), il est nécessaire de mettre en place en urgence une césarienne qui ne peut être réalisée qu'à partir du moment où la tension artérielle est remontée.

Évolution

Évolution

Dans la majorité des cas, l'insertion (emplacement) du placenta va se modifier spontanément au cours du troisième trimestre de la grossesse.

Cette remontée progressive du placenta vers le fond de l'utérus est objectivée par l'échographie de contrôle.

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