Pénis

Définition

Définition

Le terme phallus désigne l’organe sexuel masculin (pénis) en érection (c’est-à-dire qui devient raide à la suite d’un afflux de sang).
La verge, utilisée comme synonyme de pénis, est l’organe de la miction et de l’accouplement (copulation), chez l’homme et les mammifères mâles.

Généralités

Le terme posthite (du grec posthê: prépuce, en anglais posthitis) désigne l’inflammation du prépuce. Le plus souvent elle est associée à l’inflammation du gland que l’on appelle balanite: il s’agit de la balano-posthite.

Anatomie

Le pénis, dont la longueur est très variable selon les individus, est constitué de trois cylindres, un cylindre central : le corps spongieux contenant l’urètre (tube transportant l’urine de la vessie vers l’extérieur et le sperme) et 2 cylindres latéraux et légèrement au-dessus : les corps caverneux. Au centre des corps caverneux se trouve l’artère caverneuse. Le corps spongieux qui contient l’urètre contient également, en-dessous, les artères bubo-urétrales. Le corps caverneux gauche et le corps caverneux droit sont séparés par le septum pénis traversé par les anastomoses artérielles.

Le pénis est constitué :

  • D’une partie postérieure : la racine du pénis fixée au muscle transverse profond du périnée (région comprise entre l’anus et les parties génitales) et au squelette osseux et plus précisément aux branches ischio-pubiennes.
  • D’une partie mobile : le corps du pénis.
  • D’une extrémité constituée d’un renflement en forme de cône : le gland du pénis.
  • À l’extrémité du pénis se trouve le gland qui est recouvert par le prépuce (repli cutané recouvrant le gland).

La couronne est la base du gland ou si on préfère la partie rétrécie de la verge qui sépare le corps du pénis du gland par un sillon : le sillon balano-préputial.
Le prépuce est fixé au gland à sa face inférieure, et au pénis par une bride cutanée (un lambeau de peau fine) : le frein du prépuce. Jusqu’à 2 ans on constate une adhérence entre le prépuce et le gland ce qui est normal. En effet, la rétraction du prépuce à cet âge n’est pas possible en totalité. Si le prépuce est trop étroit le gland n’est pas libéré constituant ce que l’on appelle le phimosis. Il est quelquefois nécessaire de pratiquer une intervention chirurgicale qui a pour but de libérer le gland.
Le pénis est enveloppé de trois couches de tissus superposées qui sont de l’intérieur vers l’extérieur :

  • Une tunique élastique : le fascia du pénis.
  • Une tunique musculaire recouvrant le fascia du pénis : le dartos (en grec écorché) pénien constitué de fibres musculaires lisses et contenant les artères et les nerfs dorsaux profonds ainsi que la veine dorsale profonde.
  • La peau qui recouvre, à la partie superficielle et dorsale, la veine dorsale superficielle.

À la partie initiale de l’urètre spongieux on constate la présence de petites glandes qui s’abouchent (qui communiquent) avec l’urètre, il s’agit des glandes Cowper. Celles-ci ont pour fonction de sécréter un liquide alcalin (contraire d’acide) qui neutralise l’acidité qui sévit à l’intérieur de l’urètre avant l’éjaculation. Le rôle de ces glandes est donc de protéger les spermatozoïdes de l’agression acide du liquide qui règne à l’intérieur de l’urètre.

À la partie dorsale de la verge chemine un nerf qui provient d’une des branches terminales du nerf pudendal qui lui-même est issu des racines sortant de la moelle épinière au niveau de la deuxième vertèbre sacrée, troisième vertèbre sacrée et quatrième vertèbre sacrée. Il s’agit d’un nerf ayant la propriété uniquement de transmettre les sensations (nerf sensitif uniquement). Cette fonction est importante pour la survenue et le maintien de l’érection. C’est l’ensemble de la verge qui est innervé de manière sensitive grâce au nerf pudendal dont l’atteinte entraîne quelquefois des problèmes génitaux et sexuels. Il peut s’agir d’une diminution de la sensibilité (hypoesthésie) ou de la survenue de paresthésies (picotements, petite brûlure, fourmillements etc.).

Le pénis possède 2 fonctions principales : la fonction sexuelle et la fonction urinaire. La fonction sexuelle c’est-à-dire le coït est possible grâce aux propriétés érectile du corps caverneux qui contient de nombreux vaisseaux sanguins. Ces vaisseaux sanguins se remplissent de sang au moment de l’érection. La fonction urinaire, c’est-à-dire la miction, est obtenue grâce à l’urètre et au méat urétral c’est-à-dire à l’orifice par lequel s’écoule les urines.

Symptômes

Physiopathologie

La compréhension des pathologies du pénis nécessite l’intelligibilité des termes suivants :

  • Prépuce (peau recouvrant le gland).
  • Balano (en rapport avec le gland), balanite (inflammation du gland). Le terme balanoposthite définit une inflammation du prépuce (posthite).
  • Smegma (substance blanchâtre ayant l’apparence de savon humide que l’on trouve chez l’homme après une période de quelques jours sans soins hygiéniques dans le sillon balano-préputial (petite vallée située entre le gland et le corps du pénis proprement dit).
  • Phimosis (étroitesse anormale du prépuce).
  • Hypospadias (malformation de l’urètre de l’homme c’est-à-dire du conduit amenant l’urine de la vessie à l’extérieur, se caractérisant par la division d’une plus ou moins grande partie associée à la présence d’un orifice urétral anormalement situé par rapport à l’extrémité du gland, sur la face inférieure de la verge.

Le cancer de la verge survient essentiellement chez les individus n’ayant pas subi de circoncision et pour lesquels une hygiène locale n’est pas suffisante.
C’est le papillomavirus, variété de virus et plus précisément les types 16 et 18 transmis par contact sexuel qui favorise la survenue du cancer de la verge. La majorité des carcinomes squameux ont un point de départ au niveau du gland.
Il a été décrit ce que l’on appelle des lésions précancéreuses c’est-à-dire survenant avant le cancer lui-même, se caractérisant par l’apparition de différents symptômes entre autres l’érythroplasie de Queyrat, la maladie de Bowen et la papulose bowénoïde. L’érythroplasie de Queyrat et la maladie de Bowen présentent une évolution vers un cancer de type carcinome épidermoïde invasif pour 5 à 10 % des patients. Ceci ne concerne pas la papulose bowénoïde.
La localisation de ce type de carcinomes épidermoïdes au niveau de la verge se situe sur le gland, dans le sillon balanique ou sous le prépuce.
Quand on examine le patient atteint par cette pathologie on remarque une ulcération et une petite infiltration (pénétration des cellules malignes).
Le traitement fait appel à la circoncision ou à l’ablation en utilisant le laser pour les lésions de départ. L’ablation totale du pénis et celle des ganglions anormaux de l’aine est quelquefois nécessaire quand les lésions sont plus importantes. L’ablation totale du pénis est proposée à condition que la tumeur puisse être retirée en totalité avec suffisamment de marge de sécurité, ce qui laisse un moignon de pénis permettant une miction convenable (émission des urines). Dans certains cas les rapports sexuels sont même possibles. La radiothérapie c’est-à-dire l’utilisation des rayons comme anticancéreux et la chimiothérapie (médicaments anticancéreux) ne fait pas l’unanimité chez les spécialistes.

Les microtraumatismes et les érosions de la verge sont le résultat de rapports sexuels s’accompagnant quelquefois d’oedème (gonflement plus ou moins important) et d’un érythème localisé (plaque rouge). Il s’agit de lésions qui disparaissent à l’arrêt des rapports sexuels.

La dermite d’irritation ne doit pas être confondue avec les lésions liées aux rapports sexuels. Il peut s’agir d’une dermite faisant suite à une hygiène défectueuse et accentuée par un prépuce trop long, un phimosis , un frein trop court, un hypospadias voir la sécrétion de smegma abondant. Ceci aboutit à la pullulation de germes aérobies et avant tout anaérobies c’est-à-dire ne nécessitant pas d’oxygène pour se multiplier.

La dermite caustique est une affection qui survient chez les individus dont l’hygiène est trop importante ou trop fréquente et surtout par utilisation abusive de savon alcalin (contraire d’acide). D’autre part la verge et le gland sont le plus souvent mal rincés. Ceci survient également chez la partenaire. L’utilisation de certains produits (podophylline, podophyllotoxine) particulièrement caustique, destinés à détruire des lésions condylomateuses, peut entraîner l’apparition de telles lésions également.

Certains traitements locaux (crèmes) peuvent aboutir à l’apparition de lésions du gland et de la verge. Il peut s’agir de médicaments antiseptiques ou antimycosiques (pour lutter contre une infection par un champignon). Les crèmes et les pommades, contenant essentiellement des antiseptiques, ont pour effet d’aggraver la macération locale en dessous du prépuce.

L’atteinte de la branche terminale du nerf pudendal peut être le résultat d’une dégénérescence vraie du nerf lui-même à cause d’une polynévrite, d’une polyneuropathie, d’une mononévrite sensitive. Ce type de lésions survient entre autres au cours du diabète, d’une intoxication alcoolique entre autres. Elle se caractérise par la survenue fréquente de troubles génitaux sexuels en particulier. C’est la raison pour laquelle, quand le patient ne se plaint que de symptômes de type : paresthésies et douleurs de la verge, il est nécessaire de procéder à un bilan de type glycémique (dosage du sucre dans le sang) à la recherche d’un diabète, dosage des enzymes hépatiques, ou d’une intoxication alcoolique.

Une compression du nerf à la base du pénis est susceptible d’engendrer la survenue d’une algie pénienne (douleurs du pénis). Cela survient entre autres chez certains cyclistes pour lequel on constate un écrasement du nerf sur le bec de la selle du vélo.
Chez certains patients l’écrasement a lieu plus près de l’extrémité de la verge au niveau où le nerf passe dans le canal d’Alcock c’est-à-dire dans la fossette ischio-rectale. C’est l’examen électrophysiologique (enregistrement des potentiels électriques des nerfs innervant les muscles du périnée ou région comprise entre l’anus et les parties génitales) qui montre un allongement de ce que les spécialistes en électromyographie appellent la latence distale motrice du nerf pudendal. Ceci est obtenu par stimulation, à l’intérieur du rectum, du nerf près de l’épine ischiatique.
La compression du nerf pudendal est susceptible d’engendrer certains symptômes tels que des troubles de l’érection, soit à type d’hypo-érection (insuffisance érection) soit de dysfonction érectile se caractérisant par une durée insuffisante d’érection ou une rigidité insuffisante (la verge n’est pas assez dure). Cette affection du nerf pudendal peut également entraîner l’apparition de troubles sensitifs superficiels du pénis au cours de laquelle le patient ne ressent pas les sensations agréables ou autres sensations concernant le pénis.
Quand le patient décrit une impression de froideur ou de chaleur dans le gland, cela semble traduire une atteinte psychologique. En effet, le plus souvent l’examen neurologique de la verge même ne montre rien d’anormal.

La maladie de La Peyronie appelée également courbure de la verge survient vers 50 ans parfois un peu plus. Il a été décrit des cas de survenue à 20 ans et à 80 ans. Un patient sur trois ne présente aucune douleur au début de l’affection. Pour d’autres quand la verge entre en érection des douleurs surviennent celles-ci généralement poussent le patient à consulter. En effet, en voyant que la verge ne possède pas la même forme qu’auparavant, le patient imagine qu’il a une tumeur cancéreuse entre autres, alors qu’il n’en est rien.
Cette déformation est quelquefois modérée, évoluant progressivement, parfois en plusieurs années, vers une déformation plus intense.
Quelquefois en assiste à un trouble de l’érection est plus précisément à une insuffisance d’érection qui a lieu en aval de la plaque.
L’examen du patient montre la présence de troubles sensitifs à type de paresthésies du gland c’est-à-dire que le patient ressent différentes sensations comme du froid, quelquefois de petits picotements. Il s’agit de sensations dues à la déformation du pénis.
La maladie de La Peyronie est une affection bénigne qui nécessite néanmoins une consultation pour rassurer le patient. Au cours de celle-ci il sera demandé si l’érection permet la pénétration de la verge durant les rapports sexuels et s’il existe une douleur à la palpation de la verge et depuis combien de temps la déformation évolue-t-elle.
Chez certains patients on constate la présence d’une maladie de Dupuytren c’est-à-dire un repli de certaines doigts de la main (généralement le quatrième et cinquième doigt) vers la paume de la main. En effet, chez un patient sur cinq ces maladies sont associés alors que normalement, dans la population générale, la maladie de Dupuytren ne concerne que quatre à 5 % de la population générale. Pour certains spécialistes il existerait un rapport avec un groupe HLAB27 qui semble plus fréquent chez les porteurs de la maladie de La Peyronie (environ 90 % des cas) que dans population générale (environ 40 % des cas).
Lors de la consultation, une injection intracaverneux (à l’intérieur des corps caverneux) permet d’obtenir une érection qu’il est souhaitable de photographier afin de suivre l’évolution.

L’évolution se fait sur quatre à cinq ans à peu près. Pour certains patients, c’est-à-dire environ un sur quatre, on constate une amélioration nette et spontanée (sans traitement).
Pour d’autres patients il est nécessaire d’effectuer un traitement chirugicale mais uniquement pour les patients demandeurs et qui ne peuvent plus avoir de rapports sexuels à cause de la déformation trop importante qui gêne la pénétration. Pour d’autres cette invention est également nécessaire car il existe des troubles de l’érection suffisamment intense pour nécessiter une chirurgie réparatrice.

La fracture de la verge ne doit pas être confondue avec la maladie de la Peyronie. Cet accident se traduit par l’apparition d’un pénis bleu et déformé. La fracture de la verge survient parfois au cours du coït (rapport sexuel) alors que le patient effectue un déplacement trop rapide ou trop brutal, la verge étant en érection.
Cette déformation brutale de la verge qui s’accompagne de douleurs très intenses, peut également survenir lors d’une manipulation forcée.
Les autres caractéristiques de la fracture de la verge, en dehors de l’apparition d’une douleur vive, sont un craquement et une détumescence c’est-à-dire un ramollissement de la verge, une rétention d’urine et une dysurie (difficulté à uriner).
L’examen du patient met en évidence un hématome (collection de sang) et une déformation du pénis à type de déviation s’accompagnant quelquefois d’une urétrorragie (émission de sang par l’urètre qui est l’orifice par lequel passe normalement l’urine et le sperme).
Cette affection est relativement peu fréquente, mais devant une urétrorragie il faut savoir penser à une rupture de l’urètre c’est-à-dire du canal transportant l’urine de la vessie vers l’extérieur.
Quand on examine le patient on constate quelquefois que l’hématome dépasse la verge ce qui traduit la rupture associée d’un fascia c’est-à-dire d’une membrane de recouvrement de de cette zone.
L’I.R.M. permet au minimum d’évaluer la fracture. Cet examen donne également des renseignements supplémentaires sur l’albuginée et plus particulièrement si cet organe est concerné par le processus lésionnel. L’albuginée (du latin albugo : taie, en anglais tunica albuginea est l’enveloppe de coloration blanchâtre et dense de certains organes génitaux c’est-à-dire le testicule, les corps caverneux et les corps spongieux ainsi que les ovaires chez la femme).
Le traitement consiste à prodiguer des anti-inflammatoires et des antalgiques c’est-à-dire des antidouleurs à condition que le traumatisme du pénis ne soit pas important.
À l’opposé quand le traumatisme et grave et que l’on suspecte une rupture de l’albuginée, qui se traduit par une perte de substance palpable et une plaie de l’urètre, il est nécessaire d’intervenir chirurgicalement.

Le terme dyspareunie masculine désigne toutes difficultés en termes de douleurs ou des rapports sexuels difficiles voire impossibles. Les causes d’une dyspareunie masculine peuvent être (liste non exhaustive) :
Un phimosis.
Une atteinte quelconque du prépuce (trop étroit) entraînant l’apparition de petites plaies voire de déchirure ou de rupture du frein de la verge. En cas de rétrécissement de l’anneau constitué par le prépuce il est quelquefois nécessaire d’intervenir rapidement sans attendre la survenue d’étranglement du gland, d’apparition d’oedème et d’une coloration violacée. Chez certains patients le décalottage, c’est-à-dire découvrir le gland par le prépuce, doit se faire par une tierce personne (médecin, infirmier) car le patient seul ne peut effectuer ce geste.
Un paraphimosis.
Une difficulté à ressentir des sensations au niveau du gland due à une intervention chirurgicale par exemple ou à une dermatose (maladie de peau) tel qu’un lichen scléreux, de petites ulcérations, des plaies, un kyste séborrhéique, une fragilisation de la muqueuse du gland etc.

Parfois des douleurs surviennent au niveau du méat c’est-à-dire de l’orifice par lequel jaillit l’urine en provenance de la vessie. Il s’agit le plus souvent de sténose c’est-à-dire de rétrécissement qui sont le résultat d’une dermatose (maladie de peau) tel qu’un lichen scléreux. Chez certains patients le rétrécissement du méat urinaire est le fait d’un traumatisme de la verge et plus précisément du gland.
L’herpès génital entraîne quelquefois l’apparition de douleurs du méat urétral mais sans objectiver de rétrécissement proprement dit.
Une douleur du pénis de façon générale ou localisée au niveau du méat urétral est quelquefois due à un obstacle constitué par une prostate anormalement volumineuse ou autre.

Un prurit c’est-à-dire une démangeaison importante du pénis peut être le résultat d’une allergie. Les démangeaisons sont quelquefois remplacées par une sensation de brûlure.
L’examen du patient met, dans quelques cas, en évidence de petites vésicules qui suintent. Celles-ci sont disposées sur un placard érythémateux (une zone rouge rose) situé où l’allergène a agi. C’est l’interrogatoire du patient qui permet d’orienter le diagnostic. L’alimentation, les vêtements, les produits utilisés comme les cosmétiques (conservateurs, lanoline), les médicaments (antibiotiques) les antiseptiques, les anti-inflammatoires (bufexamac, énoxolone) et d’autres médicaments tels que les antifongiques (éconazole, miconazole), les antiseptiques locaux (hexamidine) et diverses substances contenant des conservateurs (formol, parabens), sont susceptibles d’entraîner l’apparition d’une allergie pénienne. Il ne faut pas oublier non plus la partenaire qui utilise certaines substances telles que les spermicides et enfin les préservatifs pouvant entraîner une allergie.

Certains troubles sexuels sont le résultat d’une élévation de la tension artérielle (hypertension artérielle) au-delà des normes conseillées, des excès de cholestérol dans le sang, un diabète, un tabagisme important, des troubles cardio-vasculaires, une alcoolisation trop intense, une insuffisance ou un excès de vitamine B, une maladie infectieuse ou dégénérative, des antécédents de traumatisme de la colonne vertébrale etc. Avant toute chose, devant une pathologie de type neurologique de la verge il est nécessaire de penser à un diabète.

L’érythroplasie de Queyrat et la papulose Bowénoïde appelée également papulose érythémateuse ou pigmentée qui siège au niveau de la peau et des muqueuses (couche de cellules recouvrant l’intérieur des organes creux en contact avec air) de l’appareil génital, favorisent également la survenue de ce type de cancer.

Les termes algie pénienne désigne une douleur de la verge. Ce phénomène survient quelquefois au cours des pathologies suivantes (liste non exhaustive).

Le lichen plan de la verge est le plus souvent disséminé. Il se caractérise par des papules quelquefois de coloration violette au niveau du gland et du fourreau de la verge, moins fréquemment du scrotum. Quelquefois les plaques s’étendent au périnée. Le patient se plaint de prurit (démangeaisons). Le traitement fait appel aux corticoïdes locaux de niveau II (bêtaméthasone, difluprednate, clobétasol propionate). Ces applications se font une fois par jour.

Le psoriasis de la verge est quelquefois associé à un rhumatisme. Il se caractérise par l’apparition de plaques bien délimitées de coloration rose ou rouge recouvertes de squames (minuscules lambeaux de peau). Les coudes et les genoux sont également, le plus souvent, concernés.

La balanoposthite de Zoon correspond à une lésion de nature inflammatoire dont l’évolution est bénigne et qui se fait sur plusieurs années. L’autre caractéristique de cette dermatose (maladie de peau) est l’absence de complications et de dégénérescences des lésions. Le plus souvent cette affection aboutit à une gêne fonctionnelle au cours de l’activité sexuelle essentiellement.
Le patient ne se plaint pas de douleurs intenses et vprésente quelquefois un paraphimosis. Les lésions observées au cours de cette affection dermatologique sont des macules érythémateuses (de coloration rouge ou rose) ± circonscrites et ayant pour caractéristique d’être brillante vernissées (aspect du vernis) ou ont un aspect proche de celui du velours. La biopsie c’est-à-dire le prélèvement est quelquefois nécessaire.

L’infection à papillomavirus humain de la verge aboutit quelquefois à l’apparition d’une dysplasie (modification des tissus) balano-préputiale. Le plus souvent les lésions sont indolores et évoluent sur plusieurs mois. La partenaire est quelquefois concerné et l’évolution peut se faire vers un cancer du pénis. La biopsie est quelquefois utile.

La syphilis dont l’incubation est longue (trois semaines) est généralement superficielle, propre et s’accompagne d’une surface indurée. L’examen du patient retrouve parfois des ganglions anormaux au niveau de l’aine qui sont toujours palpables et non douloureux. L’examen direct au microscope sur fond noir permet de mettre évidence le tréponème, germe responsable de la syphilis. Les résultats du TPHA-VDRL doivent être répété à 15 jours d’intervalle (séroconversion).

L’herpès génital entraîne l’apparition de douleurs et de démangeaisons relativement fréquemment. On constate une base de coloration rouge sur laquelle apparaissent des vésicules puis des ulcérations qui se regroupent. Généralement un ganglion anormal est retrouvé d’un seul côté (adénopathie). Le diagnostic est se fait sur la base de la récidive des ulcérations et sur la culture virale ainsi que sur la mise en évidence du germe sur le frottis de grattage de la lésion génitale par le cytodiagnostic de Tzanck. Le sérodiagnostic n’est pas toujours spécifique.

Le chancre mou présente une incubation plus courte que la syphilis c’est-à-dire de deux à huit jours. On constate l’apparition d’ulcérations de la peau à distance du chancre. Ce sont essentiellement les ganglions de l’aine, de nature inflammatoire (bubons) qui fistulisent (communiquent avec la peau), qui font le diagnostic. Le germe responsable (Haemophilus ducreyi) est difficilement mis en évidence.

La fracture du pénis appelée également Texas trauma vous Bent Nail syndrome, survient très rarement. Il s’agit le plus souvent d’un patient dont le pénis était en érection et qui s’est retiré de sa partenaire trop brutalement puis est ensuite tombé sur son pénis. La rupture des corps caverneux c’est-à-dire des zones de la verge qui se gorgent de sang l’origine de l’érection entraîne l’apparition d’un craquement. Ce craquement n’est pas lié à la cassure d’un os, étant donné qu’il n’y a pas d’os dans le pénis. La fracture du pénis entraîne l’apparition de douleurs violentes, d’un hématome (collection de sang), d’une déformation de la verge et des troubles de l’érection.
Le traitement consiste à suturer les corps caverneux puis à immobiliser le pénis à l’intérieur d’un pansement rigide ou d’une attelle comme cela se fait pour une jambe cassée par exemple. La prise d’antalgiques permet de calmer la douleur qui disparaît doucement. L’évolution de cette pathologie est variable selon les individus. Le plus souvent elle aboutit à de mauvais résultats sur le plan fonctionnel.

Traitement

Traitement

Le cancer du pénis nécessite quelquefois l’ablation ± complète de la verge. L’exérèse des adénopathies (ganglions lymphatiques) qui drainent ce territoire ainsi que les ganglions lymphatiques de la région iliaque sont quelquefois nécessairement retirées aussi.

Le traitement d’une dyspareunie balanique (en rapport avec le gland) fait appel parfois à un traitement utilisant un alpha bloquant ou alors un inhibiteur calcique. Dans certains cas il est nécessaire de faire appel aux anxiolytiques.

Pour certains patients une intervention chirurgicale sur un frein trop court corrige les désagréments.

L’utilisation de l’aciclovir donne quelquefois de bons résultats pour certaines douleurs liées à un herpès génital.

En ce qui concerne les allergies du pénis un lavage convenable au savon surgras et l’utilisation d’un pain de toilette au cold cream avec une application locale de corticoïdes légers est normalement suffisant pour venir à bout de ce type de pathologie.

Évolution

Prévention

Circoncision.

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