Hépatite A

Définition

Maladie infectieuse due à un virus (virus de l’hépatite A ou VHA) appartenant à la famille des picornavirus ou entérovirus à ARN, du genre Heparnavirus ou Hépathovirus, de 25 nanomètres, résistant à la chaleur, à l’acide et à l’éther. Les réservoirs en sont l’homme et le chimpanzé (et peut-être d’autres singes également).

Généralités

Le virus de l’hépatite A pénètre le plus souvent dans l’organisme par voie digestive. Il est résistant à la chaleur et au froid et peut également persister longtemps dans le milieu environnant. L’immunité obtenue après une infection par cette variété de virus est durable pendant toute la vie.

Symptômes

L’incubation est courte, environ 18 à 40 jours, et se manifeste par un ictère (jaunisse) mais pas dans tous les cas.
Le patient est légèrement fébrile (présente une petite fièvre) et guérit généralement en deux semaines environ.
Avant l’ictère (environ 1 à 2 semaines) apparaissent certains symptômes (quelquefois absents) :
Une anorexie (perte d’appétit) associée quelquefois à une modification de l’odorat et du goût
Des malaises
Une hyperthermie (fièvre). Classiquement, cette fièvre cesse au moment où l’ictère apparaît
Des nausées ou des vomissements
Une fatigue
Des arthralgies (douleurs dans articulations)
Des céphalées (maux de tête)
Des myalgies (douleurs dans les muscles)
Des photophobies (peur de la lumière due généralement à une impression désagréable et parfois même douloureuse provoquée par celle-ci)
Une pharyngite (inflammation du pharynx)
Une toux
Une rhinite (écoulement nasal et inflammation du nez)
Une coloration des urines se voit quelquefois avant le début de l’ictère, associée à des selles décolorées
Une perte de poids d’environ 3 à 6 kilos est possible et peut persister pendant toute la durée de la jaunisse
Une hépatomégalie : augmentation du volume du foie, qui de plus est sensible
Un angiome stellaire (dilatation permanente et visible, en forme d’étoile, des petits vaisseaux de la peau du visage) dans quelques cas seulement. Ils apparaissent pendant l’ictère puis disparaissent à la convalescence
Au fur et à mesure que l’intensité de l’ictère diminue, les signes généraux précédemment décrits disparaissent, mais il persiste une augmentation de volume du foie et les analyses biologiques montrent une perturbation de fonctionnement de celui-ci (transaminases, voir ci-après).
Certaines épidémies se caractérisent néanmoins par des formes malignes, c’est-à-dire s’accompagnant d’ictère grave d’emblée ou faisant suite à une forme dont le début a été bénin.

Physiopathologie

Contamination, transmission
La transmission du virus de l’hépatite A se fait par ingestion d’eau ou d’aliments, habituellement contaminés par les selles de malades eux-mêmes touchés par ce virus. Le risque de transmission du virus de l’hépatite A est probablement très faible car la virémie (la présence du virus dans le sang) est très courte. D’autre part, les virus des hépatites ne sont pas tératogènes (à l’origine de malformations du foetus pendant la grossesse). L’inactivation (destruction) du virus est obtenue par ébullition pendant une minute ou par contact avec certains produits chimiques comme le formaldéhyde, le chlore ou par les ultraviolets.

La multiplication du virus s’effectue dans le foie, et le virus est présent dans cet organe, dans la bile, dans le sang et les selles à la fin de la période d’incubation et pendant la phase précédant l’ictère. Puis, la quantité de virus dans l’organisme diminue rapidement après la survenue de l’ictère.
Le virus de l’hépatite A est le seul virus entraînant une hépatite capable d’être cultivé au laboratoire (in vitro).

Épidémiologie

Dans les pays industrialisés, environ deux tiers de la population de moins de 50 ans ne possède pas d’anticorps contre cette variété d’hépatite. A contrario, dans certains pays en voie de développement, l’ensemble de la population (qui est exposé avant l’âge de dix ans) présente en général des anticorps. C’est ainsi qu’en 1988, lors de l’épidémie observée à Shanghai et attribuée à la consommation de crustacés, on a assisté à des formes chroniques (continues dans le temps) d’hépatite A.
C’est au moment de l’incubation que le virus peut être transmis par la voie fécalo-orale, par des personnes en incubation ou déjà malades. L’incubation est la période silencieuse correspondant au développement dans l’organisme de germes à l’origine de la maladie et qui ne se manifeste pas encore par des symptômes. Cette période se situe entre la contamination (contact avec le germe : contagion) et l’apparition des premiers symptômes de cette maladie (invasion). Les personnes infectées excrètent le virus dans les selles depuis deux à trois semaines avant le début clinique de la maladie (premiers symptômes présentés par le malade) jusqu’à quinze jours après. Ce sont les enfants qui sont le plus souvent atteints, et la contamination est augmentée par la promiscuité et surtout la mauvaise hygiène. En effet, les véhicules transporteurs de virus sont le lait, l’eau, les coquillages (les moules, les huitres, etc…), les salades. Enfin, il est nécessaire de signaler que la transmission de l’hépatite A peut se faire également par voie sanguine et par les rapports sexuels (et tout particulièrement homosexuels).

Examen médical

Labo

La certitude de la maladie se fait grâce aux analyses de sang qui montrent la présence d’anticorps IgM anti-VHA (contre le virus de l’hépatite A). C’est donc la première analyse biologique qui doit être demandée.
Les IgM anti-VHA sont les premiers anticorps apparaissant dans les réactions d’immunité. Cette propriété est utile lors de toute infection, pour en affirmer le caractère récent. La quantité d’IgM diminue en quelques semaines et est suivie de l’apparition des IgG anti-VHA qui sont la preuve d’une infection ancienne. Ceci indique que le patient est immunisé contre une nouvelle infection par le virus de l’hépatite A.
En France, 80 % de la population possède des anticorps anti-VHA de type IgG (qui persistent indéfiniment). Cette variété d’anticorps permet d’affirmer à l’individu qu’il a été en contact avec le virus de l’hépatite à un moment de sa vie et qu’il est donc immunisé.

Des transaminases (ASAT et ALAT dénommés antérieurement SGOT et SGPT), qui sont des enzymes libérées par le foie en cas de lésion de cet organe, sont augmentées de façon variable. Les pics varient de 500 à 4000 unités internationales par litre, voire plus. Ces quantités sont retrouvées dans le sang du patient au moment où il présente l’ictère, puis diminuent progressivement pendant la phase de décroissance de la jaunisse. L’ictère, qui est le résultat du passage de la bilirubine dans le sang, apparaît quand le taux de bilirubine dépasse 43 micromoles par litre. Les quantités de bilirubine dans le sang sont susceptibles de continuer à augmenter alors que l’on assiste à une diminution des transaminases précédemment citées. Chez certains patients qui présentent des anomalies enzymatiques comme un déficit en glucose 6 phosphates déshydrogénase ou une drépanocytose, les quantités importantes de bilirubinémie (bilirubine dans le sang) sont fréquentes et dues à l’éclatement des globules rouges. Chez ces patients, la bilirubinémie (bilirubine dans le sang), parfois supérieure à 513 micromoles par litre, n’est pas de bon pronostic.

Traitement

Il n’existe pas de traitement spécifique de l’hépatite A aiguë. Néanmoins, dans les formes sévères, il est parfois nécessaire d’avoir recours à l’hospitalisation (mais dans l’ensemble elle est inutile).
Le repos n’est pas obligatoire. Néanmoins, une diminution de l’activité physique semble apporter un regain d’énergie aux patients atteints par l’hépatite A.
Les repas semblent devoir être enrichis en calories, particulièrement le matin. En effet, des nausées sont susceptibles de survenir plus tard dans la journée.
En cas de vomissements persistants, il est parfois nécessaire d’avoir recours à l’alimentation parentérale (perfusions).
En cas de prurit, l’utilisation de la cholestyramine (qui est une résine permettant de fixer les sels biliaires), soulage généralement le patient.
Il fut une époque où l’utilisation des corticoïdes semblait apporter une amélioration au patient : en fait, il n’en est rien, l’efficacité des corticoïdes n’a pas été démontrée avec certitude.
L’isolement des malades présentant une incontinence fécale est nécessaire, pas pour les autres.
Le lavage fréquent des mains et la manipulation du bassin ou du matériel fécal de patients atteints par une hépatite nécessite le port de gants.

Évolution

La guérison de l’ictère survient généralement entre deux à trois semaines. Elle est souvent annoncée par une augmentation de la diurèse (émission d’urine) et par la recoloration progressive des selles.
La presque totalité des personnes qui ne présentaient pas d’antécédent particulier guérissent totalement de leur hépatite A sans séquelles.
Néanmoins, quelques autres présentent une hépatite à rechutes de quelques semaines à quelques mois après la guérison apparente de l’hépatite aiguë. Leur surveillance se fait par le dosage des transaminases et l’excrétion dans les selles du virus de l’hépatite A.
Il peut survenir une complication à type d’hépatite cholestatique, mais il s’agit là d’une forme inhabituelle d’hépatite A aiguë se caractérisant par un ictère dû à une diminution et parfois un arrêt total de l’écoulement du liquide biliaire dont les constituants peuvent éventuellement refluer dans le sang. Il est parfois associé à un prurit (démangeaison).
De façon générale, même quand l’hépatite A dure, elle ne s’étale jamais sur de longues périodes.

Prévention

Le vaccin anti-hépatite A est disponible. Il s’agit d’un vaccin contenant des virus inactivés par utilisation du formol, préparé à partir de souches de virus de l’hépatite A atténuées en culture sur cellules. Ce vaccin est indiqué à partir de l’âge de 2 ans et semble devoir apporter une protection 4 semaines après. Dans certaines conditions, ce vaccin doit être effectué :

4 semaines avant un voyage en zone d’endémie, associé à des immunoglobulines si le voyage est plus imminent. Les injections sont effectuées dans des zones du corps différentes.

Sur les personnels militaires

Sur les individus exposés aux épidémies cycliques d’hépatite

Sur les employés de garderie d’enfants<

Sur les éleveurs de primates (singes, etc…)

Sur le personnel de laboratoire.

La vaccination s’effectue en utilisant deux injections intramusculaires espacées de six à douze mois. Chez les enfants de 2 ans à 18 ans, il est nécessaire d’effectuer trois injections intramusculaires. Les deux premières sont faites à 1 mois d’intervalle et la troisième six à douze mois après la première. L’efficacité du vaccin après une contamination récente n’a pas été démontrée.
Une injection d’immunoglobulines (anticorps) standards au conjoint et aux enfants d’un sujet atteint d’hépatite A est quelquefois nécessaire avant d’effectuer un voyage en zone d’endémie d’hépatite A. Celle-ci entraîne une immunité chez ces individus pendant environ quatre à six mois.
Dans certains cas, l’injection d’immunoglobulines G n’empêche pas l’infection mais l’atténue et la rend inapparente.
Dans certaines cas, l’administration d’immunoglobulines est recommandée dès que possible après le contact avec le virus de l’hépatite A. Elle peut être efficace jusqu’à deux semaines après l’exposition.
De grandes doses d’immunoglobulines, répétées, sont recommandées chez les personnes travaillant dans les laboratoires en contact permanent avec le VHA des échantillons de matières fécales.