Neurología (evaluación clínica)

General

El método neurológico de evaluación clínica implica localizar dónde se produce el daño neurológico. Sobre todo, es necesario definir la región del sistema nervioso que probablemente sea el origen de los síntomas neurológicos que presenta un paciente. Por supuesto, es necesario saber si la enfermedad afecta al sistema nervioso central, al sistema nervioso periférico o a ambos al mismo tiempo. Luego, dentro del sistema nervioso central, el mecanismo fisiopatológico (el daño) se limita a la corteza cerebral, a los ganglios basales (núcleos cerebrales), al tronco del encéfalo, a la médula espinal, al cerebelo, al cerebro, etc. En cuanto al sistema nervioso periférico, ¿el daño neurológico se localiza en el nervio periférico, y en este caso afecta al nervio motor o al nervio sensitivo, a la unión entre el nervio y el músculo, al propio músculo o a varias zonas a la vez?

Para ello es útil recurrir a la anamnesis, es decir, a la información proporcionada por el paciente y sus allegados. Luego, por supuesto, la exploración clínica es el momento clave de la consulta neurológica. Este debe proporcionar una gran cantidad de información, siempre que se realice de manera que confirme o rechace las impresiones sentidas en el momento del interrogatorio.

La consulta de neurología comienza muy rápidamente. La impresión general del paciente permite hacerse una idea rápida de su salud neurológica. La forma en que el paciente se expresa, transmite información (trastornos del lenguaje, problemas de memoria, inadaptación conductual) asociada a la observación es fundamental. Los signos y síntomas que describen los pacientes, ya sean mareos, diplopía (los objetos parecen dobles), nistagmo (secuencia de movimientos espasmódicos del globo ocular, parestesias (una especie de hormigueo), dolor, debilidad muscular, incontinencia, sensaciones alteradas de diferentes maneras (en calcetines, guantes), alteraciones reflejas, etc. pueden orientar el diagnóstico de una forma u otra. por otro y sobre todo para hacerse una idea del origen de las lesiones (médula espinal, cerebelo, nervio periférico, bulbo raquídeo, corteza etc.).

La descripción que hace el paciente de sus síntomas, en neurología, es relativamente subjetiva. De hecho, si tomamos el ejemplo del vértigo, esto puede ser la traducción de un síncope a punto de ocurrir. También puede ser una sensación de inestabilidad. Tomemos otro ejemplo, el de las impresiones visuales que no se describen del mismo modo en un paciente que en otro. Así, la visión borrosa a veces se describe como una disminución unilateral, es decir que afecta a un solo ojo. La agudeza visual, como la ceguera transitoria o incluso la diplopía, se describirá de forma diferente en otro paciente. Por supuesto, aquí no se menciona el lenguaje del paciente, que en la mayoría de los casos complica las cosas.

Por supuesto, investigar los antecedentes personales y familiares es fundamental, como ocurre con cualquier consulta médica. En neurología, quizás más que en otros lugares, existe una larga lista de condiciones genéticas. Estos incluyen la neuropatía de Charcot-Marie-Tooth, la enfermedad de Huntington, la neurofibromatosis, el síndrome neurooftálmico y la enfermedad de Wilson. Por eso es necesario buscar datos familiares relevantes. La búsqueda de antecedentes no debe referirse sólo a patologías neurológicas sino también a condiciones médicas generales: hipertensión arterial, enfermedades cardíacas, particularmente valvulopatías, accidentes cerebrovasculares, diabetes, dislipidemia (por ejemplo, hipercolesterolemia), coagulopatía, SIDA y otras enfermedades infecciosas, antecedentes de quimioterapia. o radioterapia, enfermedad del colágeno, antecedentes de hemorragia, malformaciones vasculares, trasplante de órganos, enfermedades reumatológicas (periartritis nudosa) endocrino: desregulación de la tiroides, etc. La búsqueda del uso de medicamentos (determinados medicamentos para reducir el colesterol que conducen a la aparición de miositis), fármacos, exposición a ciertas toxinas (pesticidas: agricultores) también es esencial para obtener durante el interrogatorio. De hecho, si tomamos el ejemplo de los aminoglucósidos, se sospecha que causan toxicidad en el oído interno y provocan, entre otros, mareos. También en el contexto de los medicamentos que a veces se toman sin consejo médico, es necesario citar el ejemplo de la ingesta excesiva de vitamina A, que es especialmente perjudicial en mujeres embarazadas o durante determinadas enfermedades como la fibromialgia, por ejemplo.

En neurología a veces es interesante recurrir a las personas que nos rodean (familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc.). Entonces cuando el paciente presenta afasia (alteración del lenguaje) el testimonio de uno o más terceros permite corroborar o aclarar la descripción del paciente. Lo mismo ocurre con la amnesia, la anosognosia (falta de conciencia por parte del paciente de la enfermedad que padece aunque aparezca claramente). Aún en el registro de confirmación de la historia por una tercera persona, una pérdida de conciencia (de origen sincopal o epiléptico) requiere con mayor frecuencia el testimonio de una persona presente en el momento del episodio.

También es necesario aclarar al máximo el momento exacto de aparición de los primeros síntomas así como su progresión. Por ejemplo, un inicio rápido (a veces en unos pocos segundos) puede significar que se trata de un evento relacionado con una alteración vascular o incluso un ataque epiléptico o una migraña, por ejemplo. Cuando el inicio se caracteriza por síntomas que se localizan en un miembro y que gradualmente invaden los tejidos vecinos y luego posiblemente el otro miembro o la cara, es legítimo considerar un ataque epiléptico. Por otro lado, cuando el paciente presenta un inicio más gradual y con una localización menos clara, esto permite sugerir un ataque isquémico transitorio. Las parestesias (una especie de hormigueo, hormigueo), los movimientos involuntarios pueden indicar epilepsia.

Por otro lado, una infección caracterizada por una estabilización de los síntomas después de su aparición y progresión durante varios días favorece una enfermedad cerebrovascular. También en el ámbito vascular, una evolución hacia una remisión transitoria o una regresión de los trastornos favorece más un proceso isquémico (disminución del suministro de sangre al tejido nervioso) que hemorrágico. Una presentación diferente de los síntomas, como la recurrencia o la remisión que involucra diferentes niveles del sistema nervioso central, favorecen más la esclerosis múltiple o posiblemente otro proceso relacionado con la inflamación del tejido nervioso. Los síntomas que probablemente reflejan una infección del sistema nervioso son, por supuesto, fiebre, pero también rigidez en el cuello y alteración de la conciencia. Ante la presencia de un paciente que presenta síntomas que progresan lentamente pero que no van acompañados de remisión, pensamos más bien en una patología neurodegenerativa, una infección o una intoxicación crónica o incluso una neoplasia (proceso canceroso).

Como podemos ver, establecer contacto con un paciente que probablemente padece una enfermedad neurológica es rico en lecciones. Después de esta fase crucial es necesario realizar la exploración neurológica, que también es difícil y compleja.