Coma

Définition

Définition

Le coma est l'altération  totale ou partielle de la conscience. Selon la gravité de cette altération, on distingue plusieurs stades de coma. Il est possible d'y entrer à n'importe lequel de ces stades.

Classification

On distingue plusieurs stades :

  • Le stade I (coma vigil) : réactions d'éveil du patient aux stimulations douloureuses (mouvements, ouverture des yeux, grognements).
  • Le stade II : le patient n'a plus de réactions d'éveil, mais conserve des réactions motrices (par exemple, il retire sa main si on le pince).
  • Le stade III (coma carus, ou coma aréactif) : abolition totale des réflexes. Au cours de ce coma, qui s'accompagne de troubles respiratoires, et circulatoires accentués, le patient ne réagit pas aux stimuli extérieurs. On voit apparaître des troubles respiratoires, et oculaires (mouvements désordonnés des yeux).
  • Le stade IV (ou coma dépassé de Mollaret et Goulon, appelé également mort cérébrale, et plus récemment mort encéphalique) : il s'agit d'un coma au cours duquel le patient présente une absence totale de vie, de relation, c'est-à-dire de la conscience, de la possibilité de se mouvoir, des réponses sensitives aux stimulations extérieures. D'autre part, ses réflexes sont abolis. Au cours de la mort cérébrale, on constate l'absence totale des mouvements de l'appareil respiratoire, nécessitant de ce fait une prise en charge par assistance respiratoire extérieure. Les pupilles sont dilatées des deux côtés, parfois complètement. Le réflexe pupillaire, est également absent et il n'existe aucune réaction à des stimulations douloureuses extérieures. L'utilisation de perfusion contenant des médicaments vasopresseurs (permettant de maintenir une certaine pression et tension des vaisseaux) est nécessaire pour assurer la survie du patient. Ce type de coma, est quelquefois transitoire, mais peut persister pendant une très longue période (mois, année). Il fait souvent suite à un traumatisme crânien.

Symptômes

Symptômes

Il est nécessaire de procéder à un interrogatoire soigneux de l'entourage du patient comateux, de façon à récupérer un maximum d'informations permettant d'orienter le diagnostic.

Ainsi, un début brutal fait pencher pour une cause vasculaire.

Il est également intéressant de noter un traumatisme même minime, ou encore une intoxication (médicamenteuse entre autres).

L'entourage peut également renseigner sur les antécédents médicaux du patient (diabète, ou autres problèmes hormonaux), ses habitudes alimentaires, et toxicologiques (alcool, haschisch), son traitement habituel (tranquillisants, neuroleptiques, somnifères).

L'examen va rechercher ce qu'on appelle un syndrome méningé (atteinte des méninges qui sont les membranes de protection, et de recouvrement du système nerveux central).

La liste des causes mentionnées, ci-dessus doit être utilisée pour rechercher une éventuelle étiologie (causes).

Au cours de l'examen, si on constate que le patient présente des sueurs en abondance, il faut penser avant tout à un coma hypoglycémique chez un diabétique ayant trop reçu d'insuline, ou faisant suite à un apport glucidique (en sucre) insuffisant.

Chez l'enfant, l'examen de la nuque (signes méningés) est nécessaire, de même que la palpation des fontanelles.

La ponction lombaire doit être immédiatement effectuée de façon à mettre évidence une éventuelle méningite, ou une hémorragie située en dessous de l'arachnoïde (une des trois membranes de protection et de recouvrement du système nerveux central).

Physiopathologie

Le coma est secondaire à des lésions de la structure des circuits nerveux, ou des réactions biochimiques normales à l'origine de leur bon fonctionnement .

A l'état normal, les messages provenant de l'extérieur, sont tout d'abord filtrés par la formation réticulée. Il s'agit de la région se trouvant dans le tronc cérébral (en avant du cervelet, juste en dessous du cerveau, entre celui-ci et la moelle épinière), constituée d'un ensemble de cellules nerveuses disposées en réseau dense, tout le long du tronc cérébral, allant de la partie basse du bulbe rachidien jusqu'à l'hypothalamus latéral et postérieur. Ce message arrive ensuite au cortex (couche de cellules situées à l'extérieur du cerveau, et constituée par les corps de neurones), où il est analysé, organisé, puis transmis à des structures situées en dessous du cortex : le thalamus et les régions sous-corticales entre autres.

A ce niveau, le message est élaboré puis transmis sous forme d'une réponse consciente. Quand l'intégrité anatomique du cerveau n'existe plus, pour diverses raisons, un coma est susceptible de s'installer.

Examen médical

Examen physique

  • Les stimulations douloureuses constituent la première partie de l'examen neurologique. La pression sur les ongles, ou sur le nerf sus-orbitaire est classiquement employée à cet effet. Les réponses à la stimulation douloureuse (au fait de faire mal), sont variables selon le degré de coma.
  • L'examen des globes oculaires, et plus particulièrement des paupières, montre que celles-ci sont fermées, ce qui traduit un relâchement des muscles qui permettent habituellement de relever la paupière supérieure.
    • Quand la fente palpébrale (espace entre les deux paupières) n'est pas complètement fermée, cela est quelquefois le témoin d'une lésion du nerf facial.
    • L'ophtalmoplégie, c'est-à-dire la paralysie de l'œil, s'observe quand il existe une hémorragie située en dessous de l'arachnoïde.
    • Des clignements spontanés des paupières, sont la traduction d'un restant de fonctionnement de la réticulée (voir ci-dessus). Si le clignement des paupières persiste chez un individu,  cela traduit que son cerveau (et plus précisément son cortex) est encore actif.
    • Une mydriase (dilatation des pupilles) traduit une lésion de la troisième paire crânienne, ou du mésencéphale. Ce dernier est la partie moyenne de l'encéphale, au-dessus du pont (le pont étant la région proéminente du tronc cérébral), comprise entre le mésencéphale et le bulbe rachidien. Une légère mydriase, peut également être le reflet d'une intoxication par des benzodiazépines, des barbituriques ou de façon générale des hypnotiques (somnifères). Une mydriase des deux côtés (bilatérale), traduit une intoxication par une substance appelée anticholinergique.
    • Un myosis (pupilles rétrécies) traduit une lésion de l'hypothalamus.
    • Une abolition du réflexe photomoteur (rétré-écossement des pupilles face à la lumière) traduit une lésion du tegmentum mésencéphalique.
    • Les deux pupilles petites, de mêmes diamètres, et réagissant, traduisent un coma dû à une intoxication, ou à un trouble du métabolisme (trouble important de la glycémie).
    • Une inégalité des pupilles traduit la survenue d'un processus très localisé (par exemple un hématome situé en dessous de la dure-mère), la mydriase (pupille dilatée) correspondant au côté lésionné.
  • Un patient présentant des spasmes, des quatre membres associés à une rigidité du rachis cervical (cou), avec les maxillaires (mâchoire) serrés présente sans doute une rigidité de décélération. Celle-ci est due à des lésions du tronc cérébral (située au-dessus de la moelle épinière), excepté les noyaux vestibulaires.
  • L'étude de la respiration, permet de mettre évidence une pathologie de type Cheyne-Stokes dont l'origine est une lésion du diencéphale, ou du mésencéphale supérieur.
  • La respiration de type Kussmaul indique qu'il existe une atteinte de la protubérance annulaire inférieure.
  • L'examen de la peau montre quelquefois, la présence de plaques de type urticaire. Une coloration rouge de la peau ressemblant à la scarlatine, peut être le témoin d'une éventuelle intoxication par les barbituriques.
  • La présence de purpuras (écoulement anormal de sang au niveau de la peau, ou des muqueuses : celles-ci sont parsemées de petites taches rouge vif ou bleuâtres) peut révéler une méningite cérébro-spinale.
  • Une éruption quelconque (comme un herpès autour des lèvres) peut également mettre sur la voie.

Labo

L'examen du liquide céphalo-rachidien obtenu par ponction lombaire, est contre-indiqué quand il existe un œdème papillaire (terminaison du nerf optique, au niveau de la rétine) correspondant à l'élévation de la tension à l'intérieur du crâne (hypertension intracrânienne).

Si l'on soupçonne un abcès, une tumeur cérébrale, ou un blocage de la fosse supérieure, le prélèvement du liquide céphalo-rachidien n'est pas effectué par certaines équipes médicales. Le liquide céphalo-rachidien, est quelquefois teinté de rouge (hémorragie), son examen au laboratoire montre parfois une hypercytose (élévation du nombre des cellules) en cas d'infection telle que la méningite, ou un herpès, virus, entre autres.

L'ensemble des examens pratiqués habituellement, sont indispensables pour mettre en évidence une cause métabolique :

  • Formule numération sanguine (nombre et caractère des globules blancs, des globules rouges et des  plaquettes).
  • Glycémie.
  • Transaminases.
  • Calcium.
  • Potassium.
  • Pression CO2 et pression oxygène (hypercapnie si la pression CO2 est supérieure à 80 mg de mercure, hypoxémie quand la pression en oxygène est inférieure à 40 mg de mercure).
  • Réserves alcalines.
  • Enzymes cardiaques.

Technique

L'échelle de Glasgow est une méthode qui permet d'apprécier la profondeur d'un coma, par l'étude de la variabilité de trois critères cliniques très précis qui sont :

  • L'ouverture des yeux.
  • Les capacités de motilité (faculté de se mouvoir), ou si l'on préfère meilleure réponse motrice.
  • La réponse aux questions posées (réponses verbales).

Le score du coma est la somme des résultats obtenus aux trois critères cliniques cités ci-dessus (voir exemple ci-après). Ce test a été mis au point dans un institut neurologique de Glasgow en Écosse. L'évaluation systématique du patient inconscient, a permis l'établissement d'une échelle comprenant des degrés dans le coma. Cette échelle numérique, permet de suivre l'évolution, par comparaison aux résultats obtenus précédemment. D'autre part, l'échelle de Glasgow fournit des informations sur le pronostic, particulièrement quand il s'agit d'un coma traumatique.

Echelle de coma de Glasgow :

  • Ouverture des yeux (Y) :
    • Spontanée : 4
    • Sur ordre : 3
    • A la douleur : 2
    • Absente : 1
  • Meilleure réponse motrice (M)
    • Obéit : 6
    • Localisé : 5
    • Mouvements de retrait : 4
    • Flexion anormale (le fait de plier un membre par exemple) : 3
    • Réponse en extension : 2
    • Absente : 1
  • Réponses verbales (V)
    • Orientées : 5
    • conversation confuse : 4
    • Mots inappropriés : 3
    • Sons incompréhensibles : 2
    • Absente : 1

Le score du coma = Y+M+V

  • Minimum : 3
  • Maximum :15

Certaines équipes médicales préfèrent le score de Jouvet :

  • Perceptivité (P).
  • Réactivité d'éveil (R).
  • Réactivité douloureuse (D).
  • Réactivité végétative (V).

Ce test a l'avantage d'être le plus simple, et permet d'autre part de surveiller de façon répétitive (chaque jour) le patient qui est généralement mis en réanimation neurologique.

Les autres tests utilisés moins fréquemment sont :

  • Le Stading I II III IV.
  • Le Rancho Amigo (en service de rééducation fonctionnelle).
  • Le RLS : Réactive Level Score.

Examen complémentaire

  • L'électroencéphalogramme est indispensable quand il existe un coma d'origine épileptique, et pour poser le diagnostic de mort cérébrale. Il est moins utile quand il s'agit d'atteinte cérébrale diffuse, ou quand on constate un coma d'origine métabolique (mauvais fonctionnement des réactions chimiques de l'organisme).
  • Les autres examens complémentaires, et plus particulièrement l'imagerie médicale, sont quelquefois utiles quand on soupçonne une étiologie (cause) infectieuse, ou cancéreuse :
    • Scanner.
    • Radiographie du crâne.
    • IRM.
    • Radiographie du thorax. 
  • La tomodensitométrie et l'IRM sont plus particulièrement utilisées, quand il existe une hypertension intracrânienne, une tumeur cérébrale ou une insuffisance de fonctionnement des artères à la base du cerveau.

Cause

Cause

Une lésion d'un seul hémisphère cérébral, même étendue, ne donne pas de troubles de la conscience. Pour qu'il y ait coma, il est nécessaire qu'une désorganisation bilatérale soit présente, comme une atteinte des deux hémisphères cérébraux à la fois, et ceci à la suite de divers mécanismes lésionnels tels que (liste non exhaustive) :

Traitement

Traitement

Le patient dans le coma doit être rapidement mis dans un service adapté de neurologie, ou de réanimation, de façon à pouvoir être pris en charge pour libérer éventuellement les voies aériennes, de façon à assurer une ventilation efficace, et à lutter contre un éventuel collapsus (chute de la tension artérielle entre autres, ne permettant pas aux organes d'assurer leur fonction principale).

Le patient dans le coma est obligatoirement hospitalisé en urgence, puis surveillé strictement de façon à maintenir ses fonctions vitales qui sont :

  • L'oxygénation des tissus par l'intermédiaire de la respiration.
  • La circulation sanguine.
  • La réhydratation (apport hydrique).
  • La lutte contre un collapsus (chute de la pression dans le système cardio-vasculaire).

La pose d'une perfusion permet une alimentation artificielle. Quelquefois, on y associe des sondes digestives, permettant l'apport direct de nutriments, à l'intérieur de l'estomac.

Évolution

Évolution

L'évolution du coma :

  • Les intoxications dues à des médicaments, évoluent généralement favorablement sauf en présence de complications, ou quand il existe une diminution de l'apport en oxygène au niveau des tissus cérébraux.
  • En ce qui concerne les comas d'origine traumatique, l'évolution semble plus favorable chez les individus les plus jeunes.
  • Classiquement, les comas prolongés, présentent un pronostic moins bon, en dehors de ceux dus à un traumatisme crânien, où l'on observe quelquefois des réveils tardifs.
  • Chez quelques individus, l'utilisation du score de Glasgow (échelle de Glasgow), concernant essentiellement les stimulations au niveau des yeux (pupilles), et les réflexes, permet quelquefois de porter une appréciation sur les chances de récupération.

Diagnostic différentiel

Le coma ne doit pas être confondu avec les affections suivantes, relativement éloignées du coma toutefois (liste non exhaustive) :

  • Une hypersomnie (sommeil très intense) de laquelle le patient ne peut être tiré, que par une stimulation très importante provenant de l'extérieur. Cet état est à rapprocher de la stupeur (ou stupor), correspondant à une réduction de l'activité physique, et psychique, du patient qui ne répond plus qu'aux excitations provenant de l'extérieur, à condition que celles-ci soient très intenses et répétées (ouverture plus ou moins importante des fentes palpébrales, espacement entre les paupières). Toutefois la réponse est incompréhensible par l'entourage. L'hypersomnie ne doit pas être confondue avec la léthargie, au cours de laquelle le patient peut, à la demande, être soustrait momentanément.
  • Une perte transitoire de la connaissance.
  • Une commotion cérébrale.
  • Une obnubilation, correspondant à un coma de moindre sévérité où le patient a encore la possibilité de donner une réponse.
  • Le mutisme akinétique, correspondant à un ensemble de symptômes se caractérisant par une inertie totale, l'absence de paroles et des mouvements sauf ceux des yeux. Cette affection est secondaire à une lésion des deux lobes cérébraux (plus précisément les lobes frontaux), à une tumeur du troisième ventricule ou une accumulation excessive de liquide céphalo-rachidien (LCR) à l'intérieur des cavités du cerveau, suite à une mauvaise circulation ou une absorption déficiente du LCR (hydrocéphalie).

Prévention

La prévention des complications liées à la position allongée du patient dans son lit, se fait par une surveillance effectuée par les auxiliaires médicaux. Dans certaines conditions, et dans certains services hospitaliers, le lit n'est plus un lit classique, mais un support constitué de matières, évitant les surfaces de frottement à l'origine des escarres (plaies souvent profondes, et importantes, difficiles à cicatriser).

Il est également nécessaire de protéger les yeux, et de lutter contre l'œdème cérébral (constitution de collection hydrique à l'intérieur de l'encéphale), mais également de prévenir, et de traiter des crises de type épileptiques (convulsions), et enfin de prévenir les complications thrombo-emboliques (survenue de caillots sanguins susceptibles d'obstruer un vaisseau), en utilisant un traitement anticoagulant.