VIH (diagnostic de l’infection au laboratoire)

Définition

Définition

La mise en évidence du V I H (virus de l'immunodéficience humaine) comme agent responsable du sida, et les syndromes (association de symptômes) associés, a très rapidement évolué depuis les années 80 jusqu'aux années 96.

Examen médical

Labo

Le diagnostic de l'infection par ce virus se fait grâce a mise en évidence des anticorps anti V I H et/ou, par la détection directe du virus ou d'un de ses composants.

Ces anticorps apparaissent dans la circulation sanguine, entre la quatrième et la huitième semaine, après le contact avec le virus.

Le test de dépistage normalisé pour le V I H, est un test immunoenzymatique dit en phase solide : enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Il s'agit d'un excellent test ayant une sensibilité > 99,5 %, utilisé par la majorité des laboratoires et permettant de détecter les antigènes de V I H-1 est V I H-2.

Ces tests sont remis à jour régulièrement, de façon à améliorer la sensibilité, vis-à-vis des espèces nouvelles (virus du groupe O).

Les réponses à ce test sont de trois types :

  • Positif (forte réponse).
  • Négatif (absence de réponse).
  • Douteux (réponse incomplète).

Néanmoins, chez les individus à faible risque, comme les donneurs de sang par exemple, le test doit être confirmé par un test plus spécifique. En effet, il existe des tests ELISA faussement positifs, dus à la présence d'anticorps dirigés contre les antigènes de classe 2 (variété d'antigènes), des maladies du foie, des antécédents de vaccination récente, une grippe, des auto-anticorps (anticorps dirigés contre les propres tissus du patient).

Dans ce cas, on utilise le Western Blot qui ne doit pas être employé comme test de dépistage. Il est nécessaire de refaire un western Blot à deux reprises pour porter avec certitude le diagnostic d'infection à VIH.

Si le western Blot est indéterminé, il est possible de réaliser le test de capture de l'antigène p24, la mesure de l'allergène V I H plasmatique, ou la recherche d'ADN V I H, par PCR (polymerase chain réaction) par amplification génique.

Évolution

Complications

La problématique concernant l'infection par le VIH (virus de l'immunodéficience humaine), et les maladies neurologiques, est la suivante :

Environ un tiers des patients au stade sida, étaient concernés par des complications neurologiques.

Actuellement, depuis la trithérapie efficace, ce chiffre a énormément baissé.

Néanmoins, la presque totalité des individus atteints par le VIH, ont un degré plus ou moins élevé d'atteinte du système nerveux central par le virus.

En effet, les prélèvements de liquide céphalo-rachidien montrent (chez les patients atteints de sida même avant les premiers symptômes) des anomalies, qui comprennent (pour les spécialistes) une pléiocytose (abondance de cellules variées), de l'ARN viral et des anticorps anti-VIH.

Soit les problèmes neurologiques surviennent directement à cause de l'infection par le VIH, soit ils sont le résultat d'infections opportunistes (infections secondaires) ou des cancers.

Les maladies opportunistes visibles, au cours du sida et susceptibles d'entraîner une affection neurologique sont avant tout :

Plus rarement il s'agit d'un :

Les complications neurologiques sont susceptibles de survenir à n'importe quel stade de l'évolution de la maladie.

  • L'atteinte du tissu nerveux est de différentes natures.

Il peut s'agir :

  • D' une inflammation.
  • D' une démyélinisation (perte de substance graisseuse enveloppant et protégeant le nerf).

Plus précisément, les lésions du système nerveux central, sont le résultat d'une infection directe par le VIH, ou l'envahissement par des macrophages, variété de globules blancs contenus dans les cellules gliales du système nerveux central.

La glie est en quelque sorte, le tissu de liaison de neurones.

Les lésions du système nerveux central peuvent également être le résultat de la libération de toxines provenant du système nerveux central (neurotoxine), et de cytokines (sécrétion des cellules comprenant les interleukines et les interférons entre autres) qui possèdent un effet potentiellement toxique.

Il s'agit entre autres de l'interleukine 1 bêta, du TNF alpha, l'interleukine 6 et du TGF bêta.

Si un patient possède d'autre part l'allèle 4 de l'apolipoprotéine E (apo E), il présente un risque plus élevé de survenue d'encéphalopathie (maladie de l'encéphale), et de neuropathie périphérique (polynévrite entre autres), due à l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine.

  • Le deuxième type de complication susceptible de survenir au cours de cette affection est :

La méningite aseptique, à n'importe quel stade de l'infection par le VIH, sauf à la phase terminale. Au départ les patients souffrent de gènes à la lumière, de douleurs de type méningé, de céphalées (maux de tête).

On constate également, une atteinte des nerfs crâniens, et plus spécifiquement de la VIIeme paire crânienne,  quelquefois de la Veme ou de la VIIIeme paire crânienne.

Ceci est associé à un taux de protéines élevé et un taux de glucose normal.

Ce type de méningite guérit spontanément en 15 jours à un mois.

Néanmoins certains individus présentent des signes de méningite chronique (s'étalant dans le temps).

On pense que la méningite aseptique est le résultat d'un dérèglement du système immunitaire.

L'encéphalopathie de l'immunodéficience humaine, dont le synonyme est encéphalopathie associée au VIH ou complexe d'encéphalopathie du sida, se caractérise par l'apparition de symptômes traduisant une atteinte du système nerveux central. Elle se voit habituellement tardivement au cours de l'évolution d'une infection par le virus de l'immunodéficience humaine et sa progression est lente, durant des mois, voire des années.

La caractéristique majeure de ce type d'encéphalopathie est le déclin des capacités cognitives du patient, par rapport à son intelligence, avant l'infection par le VIH.

Chez certains individus cette affection neurologique se caractérise simplement par un trouble de la concentration, de la mémoire, de difficulté à lire ou à effectuer des taches complexes.

Quelquefois, au début, la démence associée au VIH est confondue avec une dépression réactionnelle à cause du sida lui-même.

Chez certains patients une fatigue importante peut également être confondue avec une démence. Il existe une différence essentielle, avec la démence habituellement décrite en neurologie, telle que celle, survenant au cours de la maladie d'Alzheimer.

En effet, au cours de cette dernière, on constate habituellement

une aphasie (difficultés d'élocution et de communication) une apraxie (difficultés à effectuer des mouvements) et une agnosie (dégradation progressive de l'intellect).

Ce n'est pas le cas au cours de l'encéphalopathie du VIH. Au cours de ce type d'encéphalopathie, les patients souffrent ou peuvent souffrir de troubles moteurs, et d'un dysfonctionnement comportemental.

Ainsi la démarche est chancelante, et associée à des troubles de l'équilibre, des tremblements.

On constate d'autre part, une augmentation du tonus et des réflexes, et une atteinte de la moelle épinière.

Quelquefois l'évolution se fait vers une incontinence urinaire voir une incontinence fécale (impossibilité de retenir ses excréments).

Les autres symptômes de ce type d'encéphalopathie sont l'apparition d'un manque d'initiative, une apathie (désintéressement) pouvant progresser jusqu'à un état végétatif du patient (plus rarement). Certains patients au contraire, sont agités.
On ne connaît pas avec précision la cause de l'encéphalopathie liée au sida, on pense qu'il existe, au cours du sida, une atteinte directe du système nerveux central. C'est ainsi que l'on retrouve des virus à l'intérieur même du cerveau, chez les patients présentant une encéphalopathie. Plus précisément, ce sont les cellules géantes, comportant plusieurs noyaux, les macrophages et les cellules de la microglie qui sont infectées par le virus. Ce sont essentiellement les régions sub-corticales du cerveau, qui sont atteintes.

Les neuropathies périphériques (atteintes du système nerveux périphérique), sont fréquentes chez les patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine. Elles peuvent être constatées à n'importe quel stade de la maladie, entraînant des formes variées.

Au début il peut s'agir d'une polyneuropathie de nature inflammatoire démyélinisante survenant sur le mode aigu (assez rapidement) et qui ressemble au syndrome de Guillain-Barré. Chez d'autres patients l'atteinte du système nerveux périphérique, se fait sur plusieurs étapes, et toujours sur un mode inflammatoire, en évoluant par des épisodes de rémission et de rechute, ressemblant à une démyélinisation nerveuse.

La traduction de cette neuropathie périphérique, est l'apparition d'une faiblesse progressive, d'un trouble des réflexes à type d'aréflexie (absence de réflexes), et d'altérations des organes des sens sur un mode mineur.

Les patients ressentent une sensation de brûlure dans les pieds et aux extrémités inférieures.

L'examen physique permet de mettre en évidence, en piquant le patient à l'aide d'une aiguille, une perte de la sensibilité. L'application de chaleur permet également d'objectiver des troubles de la sensibilité. Certains patients décrivent une impression de marcher sur une substance froide (comme la glace), surtout quand il s'agit d'une polyneuropathie liée aux didésoxynucléosides.

Il est bien entendu nécessaire de faire le diagnostic différentiel (de ne pas confondre avec une autre affection neurologique), comme une complication du diabète, une carence en vitamine B12, ou une intoxication par du métronidazole.

Les médicaments utilisés sont habituellement la gabapentine (lyrica), le Neurontin, le Rivotril (clonazépam) et quelquefois les tricycliques.

L'analyse du liquide céphalo-rachidien, permet de mettre en évidence une pléiocytose (plusieurs variétés de cellules), constituée de cellules mononuclées (contenant un seul noyau).

C'est la biopsie des nerfs périphériques, qui permet de poser le diagnostic avec certitude.

En effet, celle-ci montre un infiltrat périvasculaire (pénétration de composants du système immunitaire autour des micros-vaisseaux), qui signent une cause auto-immune (le patient fabrique des anticorps contre ses propres tissus).

Le traitement fait appel à la plasmaphérèse (technique d'échange du sang du patient et nettoyage de celui-ci), et à des injections intraveineuses. Les résultats ne sont pas toujours satisfaisants.

Toujours dans le cadre des neuropathies périphériques, la mononévrite multiplex correspond à un autre type de neuropathie périphérique, de nature auto-immune, qui s'observe quelquefois chez les patients infectés par le VIH. Elle est résultat d'une inflammation des artères se caractérisant par une nécrose des nerfs périphériques (destruction de ceux-ci).

La polyneuropathie sensorielle distale est une neuropathie périphérique, pouvant être la conséquence directe d'une infection par le VIH, ou être le résultat du traitement par des médicaments (didésoxynucléosides).

L'infection par toxoplasma gondii entraîne, chez un patient atteint du sida, un risque de réactivation des kystes qui dormaient jusque-là, et qui sont susceptibles de se développer, entraînant une toxoplasmose cérébrale.

Les symptômes sont alors des céphalées, une hyperthermie (fièvre), une somnolence.

Par la suite apparaissent une confusion mentale, des convulsions et des signes neurologiques traduisant une atteinte du cortex cérébral ), ainsi que celle du tronc cérébral.

La tomodensitométrie ( l'I.R.M.), avec injection de gadolinium, met généralement en évidence, des lésions de forme annulaire multiple, et la présence d'oedèmes en périphérie.

Le prélèvement de liquide céphalo-rachidien n'est pas possible en raison de l'hypertension intracrânienne (élévation de la pression intérieure du crâne). Chez certains patients il est possible de mettre évidence une positivité pour le virus J.-C. responsable de la leucoencéphalite multifocale progressive. Cette mise en évidence se fait grâce à la PCR.

Il en est de même pour le virus d'Epstein-Barr, susceptible d'entraîner la formation d'un lymphome primaire du système nerveux central. Parfois les spécialistes confondent l'encéphalite à toxoplasma et le lymphome primaire du système nerveux central. Il faut alors se baser sur la sérologie de la toxoplasmose.

Le lymphome primaire du système nerveux central correspond à une complication qui survient généralement, à un stade tardif de l'infection par le VIH, c'est-à-dire quand le taux de cellules CD4 est inférieur à 50 par millimètre cube.

Cette affection du système nerveux central, touche environ 5 % des patients concernés par le VIH.

Il s'agit d'une tumeur qui est le plus souvent de haut grade et constituée de cellules B étroitement liées au virus d'Epstein Barr. L'évolution du lymphome primaire du système nerveux central se fait parfois sur des mois, et quelquefois moins longtemps.

Elle entraîne l'apparition d'une élévation de la tension à l'intérieur du crâne (précocement).

Ensuite, dans certains cas, c'est-à-dire environ un patient sur cinq, on constate la survenue de convulsions.

L'I.R.M. permet de mettre en évidence des images typiques de lésions périventriculaires volumineuses accompagnées d'un oedème discret.

On constate également des anomalies du liquide céphalo-rachidien, mais la ponction lombaire est contre-indiquée, du fait de l'hypertension intracrânienne.

C'est la présence d'ADN du virus d'Epstein-Barr, à l'intérieur du liquide céphalo-rachidien, qui permet d'orienter le diagnostic.

L'imagerie cérébrale fonctionnelle, comme par exemple la tomographie par émission de positons, oriente également le diagnostic.

Il est possible d'effectuer des biopsies, mais malheureusement, il s'agit d'un acte dangereux et pouvant orienter vers un faux diagnostic.

La leucoencephalopathie multifocale progressive correspond à une maladie se caractérisant par une démyélinisation, dont l'évolution est péjorative et en rapport avec un virus : le papovavirus J.-C.

Elle touche à peu près deux à trois individus sur 100, et ayant des taux de CD4 particulièrement bas.

Il semble que le virus J.-C. infecte le patient dans son jeune âge, puis est réactivé au moment de la déficience immunitaire, déterminant alors la maladie démyélinisante qui devient rapidement progressive.

On constate une atteinte du champ visuel puis l'apparition d'une ataxie (incoordination des mouvements) et une hémie-parésie (paralysie légère).

Les examens complémentaires et plus précisément l'I.R.M. permettent de montrer (pour les spécialistes) un hypersignal de la substance blanche au niveau de l'occiput et du pariétal dont l'intensité est élevée, sur les images pondérées en T2.

Une myopathie (atteinte des muscles) est susceptible d'apparaître également. les CP K, entre autres sont élevés dans ce cas.

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