Troubles de la marche

Définition

Définition

La marche est non seulement le mode de locomotion de l’homme et de certains animaux c’est-à-dire l’enchaînement des pas mais aussi le trajet que l’on parcourt en marchant, celui-ci étant évalué en distance ou en temps. Les troubles de la marche se caractérisent par un ralentissement de la vitesse de la marche ou une déviation dans la régularité de la marche. Les modifications de la symétrie ou de la synchronisation des mouvements du corps font également partie des troubles de la marche.

Généralités

Ce sont essentiellement chez les personnes âgées que les troubles de la marche apparaissent. Il peut s’agir simplement de difficultés à passer de la position assise la position debout, à faire demi-tour, à se pencher en avant ou sur le côté pour saisir une rampe etc. Il s’agit, de façon générale d’une perturbation ou d’une impossibilité à effectuer des tâches qui sont indispensables pour la vie quotidienne.

Le temps que met un individu à se déplacer mais également le temps pour passer de la position assise à la position debout (se lever de son lit, d’une chaise etc.), l’équilibre, une fois que l’individu est en position debout (voire assise), représentent les facteurs susceptibles de prédire l’évolution. C’est ainsi que les troubles de la marche prédisent de l’incapacité à effectuer les activités quotidiennes d’un individu (manger, se laver, faire ses courses, etc.). Ils sont également susceptibles de pronostiquer, d’annoncer un choix décisionnel de la mise en institution voire de décès.

Symptômes

Physiologie

Physiologiquement c’est-à-dire normalement la vitesse de la marche est à peu près normale jusqu’à qu’environ 70 ans voire 75 ans, rarement plus selon les individus.
Puis, cette vitesse décroît progressivement tous les 10 ans, d’environ 15 à 20 %. Les spécialistes en gérontologie estiment que le petit pas est le résultat d’une peur et moins fréquemment qu’une atteinte du système nerveux central voire musculaire.
Une autre raison pour laquelle les patients âgés effectuent des petits pas est la suivante. La plupart du temps une jambe est plus faible ou plus douloureuse que l’autre. Ceci oblige la personne à rester moins longtemps sur cette jambe « pathologique » que l’autre. Ce phénomène aboutit à moins de puissance pour déplacer le corps vers l’avant. Bien entendu si les deux jambes sont concernées par cet affaiblissement la force de propulsion du corps est encore diminuée. Il existe de nombreuses autres raisons pour lesquelles les pas sont courts. Dans l’ensemble ceci se résume à un problème de la phase d’appui sur la jambe opposée.

Chez un individu non âgé, normalement, le double appui, c’est-à-dire quand les deux pieds touchent le sol, est d’environ 20 %. Ce phénomène, appelé également double support, augmente chez la personne âgée. C’est la position la plus stable du corps durant laquelle le centre de gravité de celui-ci se situe entre les deux pieds. Plus le temps du double appui est important que la vitesse diminue, ce qui réduit d’autant le temps pour mettre la jambe en élévation et avancer. Ceci aboutit au final à une diminution de la longueur des pas. La peur de chuter, chez la personne âgée, augmente le temps du double appui. Il en est de même pour les sols inégaux et dangereux.

La cadence c’est-à-dire le rythme de la marche n’est pas modifiée avec l’âge. C’est uniquement la taille de la personne qui marche qui a une incidence sur la cadence de la marche. Ainsi une personne de grande taille a une cadence de marche basse et inversement. Autrement dit l’individu de grande taille fait des pas plus grands que l’individu de petite taille ou de taille moyenne.

Physiopathologie

La position du corps durant la marche est à peine modifiée avec l’âge, sauf bien entendu s’il s’agit d’un patient souffrant d’une maladie neurologique ou rhumatologique comme une ostéoporose avec malformations de la colonne vertébrale entre autres.

Les modifications des articulations liées au vieillissement ont également un impact sur la marche. Ainsi la flexion de la cheville est diminuée. Ce phénomène concerne essentiellement la dernière phase de la marche c’est-à-dire juste avant que l’arrière pied quitte le sol. Les atteintes articulaires de la hanche qui se caractérisent par des modifications dans le plan frontal (abduction plus intense) jouent également un rôle en ce qui concerne les troubles de la marche.

La gestion de l’équilibre et du contrôle du centre de gravité pendant la station debout est de plus en plus mauvaise au fur et à mesure que les années passent. Ceci est une autre explication des troubles de la marche en ce qui concerne la longueur des pas.

La faiblesse de certains muscles (molets en particulier) aboutit à un déficit de la flexionion des plantes des pieds. Ce phénomène participe également à la diminution de la longueur des pas.

Pour marcher on ne se sert pas uniquement des membres inférieurs. D’autres zones du corps participent à ce mouvement. Il s’agit entre autres du thorax, du bassin, des hanches, des genoux, des chevilles, entre autres. Une bonne marche sous-entend une synchronisation (il est nécessaire que plusieurs mouvements de plusieurs organes aient lieu en même temps). Ainsi, chez la personne âgée, la symétrie du mouvement et la synchronisation entre le côté gauche et le côté droit disparissent progressivement. D’autre part cette perte de synchronisation et de symétrie est souvent accentuée par des troubles du squelette, des muscles ou une atteinte neurologique.

Pour différencier, grâce à l’observation des troubles de la marche, ce qui est du domaine du pathologique c’est-à-dire les maladies liées au vieillissement normal, il est nécessaire de fixer son attention sur la cadence de la marche, la longueur des pas et l’envergure des enjambées. Si les trois sont modifiés en même temps, cela traduit une atteinte du système nerveux central et plus précisément du cervelet ou bien une atteinte du lobe frontal.

Quand une personne âgée présente uniquement des pas courts mais symétriques ceci traduit un problème survenant des deux côtés.

Quand une personne présente des difficultés pour commencer à marcher autrement dit des troubles à l’initiation de la marche il est nécessaire de penser à une maladie de Parkinson ou à une atteinte cérébrale et plus précisément à une maladie frontale ou sous corticale.

Inversement si le début de la marche est à peu près convenable mais que la personne âgée diminue progressivement sa cadence ceci est susceptible de traduire soit une peur de tomber soit, bien entendu une marche prudente, soit un trouble de la marche.

Quand une personne présente une instabilité irrégulière du tronc ceci peut traduire une atteinte des noyaux gris centraux (noyaux de la base).

Le fait qu’une personne a le tronc constamment penché sur le côté peut traduire la présence d’une douleur d’une articulation (arthrose ou arthrite du genou moins fréquemment). On parle dans ce cas de démarche antalgique.

Examen médical

Examen physique

L’examen clinique c’est-à-dire l’observation de la démarche des personnes âgées est un moment important pour porter un diagnostic. Mais, avant de faire cet examen clinique il est nécessaire d’écouter les plaintes du patient ainsi que ces craintes, et, de façon générale, toutes ses doléances.

Cet examen clinique va permettre d’évaluer tout d’abord globalement les troubles de la marche. Il est quelquefois nécessaire de procéder à un enregistrement vidéo de façon à obbtenir une étude cinétique de la démarche. Malheureusement ceci nécessite une instrumentation de laboratoire que de nombreux praticiens ne possède pas.

Étant donné le grand âge de la personne que l’on désire examiner il est nécessaire de procéder à un préparation comportant quelques conseils vestimentaires entre autres. En effet, la personne à examiner doit porter un pantalon court permettant l’observation des genoux et des mouvements des membres inférieurs. L’examen doit être fait dans une salle non froide mais pas trop chaude. Il faut permettre à la personne âgée de pouvoir se reposer en cas de fatigue si nécessaire.
L’aide d’une tierce personne est importante. En effet, le patient examiné ne doit pas déambuler avec un matériel d’aide (déambulateur avec ou sans roue, canne etc.). Le personnel soignant peut aider l’individu à marcher en se positionnant sur le côté et en marchant avec lui. Les résultats sont les suivants.

Si le patient ne peut pas rester en appui sur les deux jambes ou si cet appui sur une seule jambe ne dépasse pas cinq secondes alors l’équilibre est altéré.

La cadence (en pas par minute) est d’environ 90 pas par minute pour les personnes de grande taille et 130 pas par minute pour les personnes âgées, de petite taille.

Pour tester la force musculaire et plus particulièrement celle des muscles du bassin et du haut de la cuisse (ce que l’on appelle la force musculaire proximale) il faut procéder de la façon suivante. On demande au patient de se mettre de la position assise à la position debout en se levant d’une chaise par exemple, mais sans utiliser les bras.

Il est possible de mesurer la vitesse de la marche en utilisant un chronomètre. En traçant deux lignes sur le sol. Ces lignes étant espacées de 7 à 8 m.

La longueur du pas est précisément la distance entre les deux talons. Il existe une méthode de calcul pour obtenir la longueur moyenne d’un pas en centimètres qui est la suivante. Il est nécessaire de multiplier par 10 la vitesse qui doit elle-même être multipliée par le temps pour faire 10 pas. Il est également possible de faire un calcul équivalent qui est le suivant : 0,16 multiplié par la vitesse multiplié par la cadence, en pas par minute.

La hauteur du pas est évaluée en observant le pied qui n’est pas en appui.

Enfin, le rythme de la marche se fait de la façon suivante. À chaque fois que le patient pose le pied sur le sol, l’observateur se dit à lui-même une onomatopée comme par exemple toc, tac etc. la succession de plusieurs onomatopées lui donne le rythme de la marche.