Thorax (généralités) : Examen médical

Examen médical 

La radiographie du thorax ou radiographie thoracique, est une radiographie du thorax sans préparation, c'est-à-dire que on ne fait absorber et on n'injecte aucun produit, aucune substance, au patient. Cette radiographie est effectuée de face en inspiration (le patient fait rentrer de l'air dans les poumons) et en position debout.
La radiographie thoracique de face en expiration forcée, c'est-à-dire quand le patient expulse l'air de ses poumons, est recommandée quand on désire rechercher un pneumothorax. La radiographie de face en expiration forcée, permet également d'apprécier la mobilité des coupoles du diaphragme.
La radiographie du thorax de profil, est un autre cliché qui est souvent demandé. Les incidences radiographiques demandées, sont soit le profil droit, soit le profil gauche. La radiographie du thorax de profil permet de localiser une lésion dans sa profondeur ainsi que dans un lobe, ou dans un segment pulmonaire.
La radiographie de face en décubitus latéral, c'est-à-dire quand le patient est allongé sur le côté est intéressante, car elle permet de détecter un épanchement pleural, c'est-à-dire une collection de liquide se situant entre les plèvres pulmonaires qui sont les membranes de recouvrement et de protection des poumons. La radiographie de face, en décubitus latéral, permet également de rechercher une cavité (tuberculose pulmonaire par exemple) avec une image hydroaérique (due à la présence d'air ou de liquide à l'intérieur des poumons).

La radiographie du thorax en oblique permet cette fois-ci de mettre en évidence un épaississement de la plèvre pulmonaire.L'interprétation de la radiographie thoracique est la suivante :

  • Une radiographie du thorax doit être prise bien de face. Pour ceci, il faut que l'ombre des deux clavicules soit symétrique, et que la clarté de la trachée se trouve au milieu de la radio.
  • Il faut ensuite apprécier la cage thoracique. En effet, celle-ci doit être symétrique. Il est nécessaire d'observer la largeur et l'obliquité des espaces situés entre les côtes ainsi que leur structure.
  • En effet, il est quelquefois possible, sur une radiographie du thorax de mettre en évidence des fractures de la cage thoracique que celles-ci soient anciennes, ou récentes d'ailleurs.
  • La radiographie du thorax permet également, quelquefois, d'objectiver une fragilité du tissu osseux c'est-à-dire une éventuelle ostéolyse, ou bien une ostéomalacie.
  • La radiographie du thorax, permet également d'apprécier le médiastin, c'est-à-dire la zone qui contient le coeur et les gros vaisseaux, et qui est située entre les poumons sur les côtés, le sternum en avant, et la colonne vertébrale arrière, et les hiles pulmonaires c'est-à-dire l'entrée des vaisseaux et des nerfs au niveau des poumons. Ainsi le médiastin et la clarté de la trachée, sont situés en plein milieu de la radio thoracique. D'autre part les hiles sont constitués par l'enchevêtrement des artères, et des veines pulmonaires avec des ganglions médiastinaux, et lymphatiques.
  • Les artères pulmonaires et l'arbre bronchique essentiellement à droite, sont le plus souvent très bien visibles.
  • Les veines pulmonaires ne sont pas toujours facilement visibles identifiables.
  • Le système lymphatique de la région médiastinale, et les ganglions de la même région ne sont habituellement pas visibles.
  • Le hile droit est situé plus bas que le hile gauche.
  • Sur la radiographie de face, il est possible également d'apprécier les champs pulmonaires. Ceux-ci sont constitués d'un ensemble de clartés qui rappelons-le, sur la radiographie thoracique, apparaissent noires puisque laissant passer, plus que les autres organes, les rayons X. Cette clarté est le résultat de la présence des alvéoles, et de fines opacité réticulées, que sont les vaisseaux, les petites bronches, et le tissu interstitiel (partie des poumons qui respire en quelque sorte) qui se dessine sur des plages pulmonaires noires, sous la forme de petits dessins blanchâtres.

Consultation médecin 

L'auscultation du thorax se fait à l'aide d' un stéthoscope , afin de pouvoir poser un diagnostic. Chez un individu ne présentant aucune maladie pulmonaire il est possible d' entendre ce que l'on appelle le murmure ou bruit vésiculaire. C'est un bruit très doux, que l'on entend durant toute la période pendant laquelle le patient inspire, c'est-à-dire lorsque de l'air entre dans ses poumons. Le bruit vésiculaire, est également entendu à l'expiration, lorsque le patient vide ses poumons. Ce bruit est le témoin du passage de l'air à l'intérieur de l'alvéole, et la tension alvéolaire participe également à ce bruit.
Le bruit le plus faible au cours d'une auscultation pulmonaire, est le bruit bronchique ou bruit glottique. Ce bruit fait suite au passage de l'air à l'intérieur du larynx, de la trachée, et des grosses bronches. Pour l'entendre il est nécessaire de positionner le stéthoscope au niveau du larynx ou du sternum.
Le bruit, est susceptible d'être augmenté dans certaines situations, notamment chez l'enfant, ou au cours de certaines maladies comme l'emphysème et l'épanchement pleural.
Le bruit vésiculaire peut être diminué voire absent, c'est ce que le pneumologue appelle le silence thoracique. Il est dû à la présence d'un obstacle entre les poumons et la paroi thoracique, comme dans le cas d'un pneumothorax (présence d'air entre les plèvres pulmonaires, qui sont les membranes de recouvrement et de protection des poumons), d'un épanchement pleural (présence de liquide dans les plèvres pulmonaires), ou d'une pachypleurite (inflammation correspondant à l'épaississement de la plèvre). Le murmure vésiculaire, est également diminué au cours d'autres maladies pulmonaires, comme par exemple la fibrose pulmonaire, la condensation inflammatoire, la carcinomatose pulmonaire, ou l'atélectasie pulmonaire.

L'auscultation thoracique permet aussi d'orienter un diagnostic, vers telle ou telle maladie broncho-pulmonaire chez un patient qui présente un bruit respiratoire râpeux, essentiellement entendu à l'inspiration (lorsque l'air pénètre à l'intérieur des poumons).

Le râle bronchique sans présence de mucus (en quantité relativement abondante) à l'intérieur des bronches,survient lorsqu' un patient souffre de bronchite ou d'asthme. Ces bruits sont particulièrement entendus quand le patient expire (il vide ses poumons). Il est nécessaire de distinguer les ronchis, qui sont des ronflements de tonalité grave, des wheezing ou sibilances de tonalité aiguë, qui traduisent une diminution du calibre des bronches, voire une sténose des bronches fermeture serrée de leur calibre.

Les râles crépitants sont des râles très fins, que l'on entend au moment de l'aspiration et que l'on compare souvent au bruit des cheveux que l'on frotte les uns contre les autres.

Les frottements pleuraux sont le résultat de frictions des plèvres pariétales et viscérales, et ressemblent au bruit du frottement de deux morceaux de cuir neuf. Ils sont synchrones avec les mouvements de la respiration.

La voix chevrotante, appelée également voix de polichinelle ou égophonie, est une voix nasillarde, tremblante, et aiguë.

La pectoriloquie aphone est entendue lors des épanchements pleuraux, et des concentrations pulmonaires. La pectoriloquie aphone se traduit le fait que le patient ait une voix chuchotante, mais distincte .

Les bruits, provenant des poumons, désignés par le mot souffle pulmonaire, et que seul un examinateur expérimenté peut percevoir, après application du stéthoscope, sont relativement rares. Il s'agit :

  • Du souffle tubaire qui peut apparaître lorsque les poumons sont infiltrés et vidés de l'air contenu normalement. L'examinateur a l'impression d'entendre un CHE.
  • Du souffle pleural est un bruit survenant au moment de l'expiration, bruit doux dont l'intensité est faible, et la tonalité aiguë voire lointaine. Ce bruit apparaît durant un épanchement pleural dont l'importance est moyenne.
  • Du bruit caverneux est un bruit de souffle tubaire dans la tonalité est grave et métallique.
  • Du souffle amphorique qui se définit comme étant un souffle tubaire, dans le cadre modifié en raison d'une qualité relativement importante. Ce bruit est souvent comparé au bruit que l'on obtient quand on souffle dans une bouteille vide. Ce bruit peut être entendu si le patient présente de grandes cavernes superficielles, mais aussi en cas de pneumothorax.
  • Du bruit d'airain est un son métallique. Celui-ci est perçu quand le patient présente un pneumothorax, ou lorsqu'on le percute (avec l'extrémité du doigt replié).

Le signe de Leyden est un signe d'abcès sous-phrénique dont l'évolution est thoracique. On constate à la base du thorax une zone mate, endroit où on n'entend pas la respiration pulmonaire (les spécialistes en pneumologie parlent de silence respiratoire), au-dessus on retrouve, sans transition le murmure vésiculaire normal, c'est-à-dire le bruit de la respiration indiquant que les alvéoles pulmonaires se remplissent et se vident de normalement.

Technique médicale 

La méthode de Kouwenhoven est une méthode de massage cardiaque externe, c'est-à-dire sans nécessité d'ouvrir le thorax : massage cardiaque à thorax fermé, au cours de laquelle l'opérateur pose le talon de sa main droite sur la partie inférieure du sternum.

Sa main gauche est placée par-dessus la main droite et l'opérateur qui applique tout son poids, comprimant ainsi le sternum en direction du rachis. Le relâchement brusque qui suit la pression permet ainsi au coeur de se remplir de sang. Obligatoirement le massage cardiaque est associé à une ventilation pulmonaire artificiel par le bouche à bouche.

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