Définition
Définition
Le syndrome de Gougerot-Sjögren est un syndrome (association de signes) se déclarant généralement avant 40 ans et concernant essentiellement la femme. Il fait suite le plus souvent à une connectivite (le malade fabrique des anticorps contre ses propres tissus).
Généralités
Le terme syndrome ophtalmo-rhino-stomato-xérose est quelquefois utilisé pour désigner le syndrome de Gougerot-Houwer-Sjögren.
Les autres synonymes sont :
- Lesyndrome de Sjögren.
- Le syndrome sec.
- Le syndrome arthro-oculo-salivaire.
- La xérodermostéose de Touraine.
- La kérato-conjonctivite sèche.
- Le syndrome de l' œil sec.
- La conjunctivis sicca de Gougerot).
- Le syndrome de Creyx et Lévy.
Classification
Critères obtenus par l'interrogatoire du patient, de classification internationale du syndrome de Gougerot Sjögren, réactualisés en 2006.
A) En ce qui concerne les symptômes oculaires:
Il est nécessaire que le patient ou la patiente réponde positivement à l'une des trois questions suivantes :
1) Avez-vous ressenti une sensation d'oeil sec quotidienne persistante et gênante depuis plus de trois mois ?
2) Avez-vous fréquemment l'impression d'avoir du sable ou du gravier dans les yeux ?
3) Utilisez-vous des larmes artificielles plus de trois fois par jour ?
B) En ce qui concerne les symptômes buccaux :
Il est nécessaire que le patient ou la patiente réponde positivement à l'une des trois questions suivantes:
1) Avez-vous, quotidiennement, la sensation d'avoir la bouche sèche depuis plus de trois mois ?
2) Avez-vous eu des épisodes récidivants ou permanents de gonflement des parotides un âge adulte ?
3) Êtes vous obligé de boire fréquemment des liquides pour aider à avaler les aliments secs ?
Il est nécessaire de différencier les patients atteints du syndrome de Gougerot-Sjögren et ceux atteints du syndrome de Gougerot-Sjögren qui présentent en plus une atteinte des articulations de type polyarthrite rhumatoïde. Généralement ces patients se plaignent d'une fatigue continue, d'une petite fièvre, de douleurs musculaires, de douleurs articulaires et d'un syndrome de Raynaud. En effet, chez ces patients l'atteinte systémique (concernant le reste de l'organisme) est plus rare par rapport aux autres.
Symptômes
Symptômes
- Pathologie oculaire comprenant :
- Absence de larmes (à l'occasion d'une irritation par exemple) aboutissant à la xérophtalmie.
- Sensation de sable ou de corps étranger dans les yeux.
- Brûlures oculaires.
- Photophobie (difficultés à supporter la lumière)
- Pathologie buccale s'accompagnant de :
-
- Sécheresse la bouche avec brûlures gênant la déglutition (hyposialie ou asialie). La xérostomie est une forme de sécheresse excessive de la bouche, secondaire à une fabrication insuffisante de salive (hyposialie), parfois même à une absence de salive (asialie).
- Atteinte de la langue associée à une inflammation des gencives (gingivite) et des dents (caries).
- Délabrement des commissures labiales (jonction des lèvres, aux coins de la bouche).
- Difficultés d'élocution liée à la sécheresse buccale.
- Difficultés pour avaler les aliments secs.
- Pathologie des parotides (glandes salivaires placées devant l'oreille, près de l'angle de la mâchoire inférieure).
- Sécheresse de l'appareil sexuel et des autres muqueuses (couche de cellules recouvrant les organes creux en contact avec l'air).
- Démangeaisons et sécheresse de la peau.
- Asthénie (fatigue).
- Vascularite leucocytoclasique (trisyndrome de Goujerot).
- Atteinte moins fréquente de certains organes (reins, poumons, articulations, vaisseaux).
- Arthralgies (douleurs articulaires).
- Myalgies (douleurs musculaires) avec quelquefois sensation de muscles chauds.
- Alvéolite lymphocytaire (inflammation des alvéoles petits sacs contenant l'air dans les poumons) avec afflux de leucocytes (variété de globules blancs).
- Fibrose pulmonaire (perte d'élasticité du tissu pulmonaire) assez fréquent.
- Atteinte de l'appareil d'épuration rénal (acidose tubulaire) nécessitant une surveillance des constantes biologiques (analyse de sang) en particulier le calcium et un dosage des hormones. parathyroïdiennes.
- Neuropathie périphérique (atteinte des nerfs périphériques de l'organisme) rarement centrale.
- Syndrome de Raynaud. Les doigts des mains et des pieds, comme n'importe quelle autre partie de l'organisme, comportent de petites artères appelées artérioles. Quand elles sont soumises au froid, elles se " ferment ", c'est-à-dire que leur diamètre diminue, entraînant une chute de la vascularisation à ce niveau. En terme médical, cela s'appelle une ischémie digitale paroxystique, qui se manifeste par l'apparition successive d'épisodes de pâleur et de cyanose (coloration tirant sur le bleu gris et traduisant un manque d'oxygène dans les doigts). Une coloration rouge vif associée à une douleur des doigts concernés peut être provoquée par un réchauffement trop brutal ou un stress émotionnel interrompant l'arrivée du sang. La localisation de ce phénomène se limite parfois à deux ou trois doigts de chaque main. On estime que le phénomène de Raynaud touche 10 % de la population générale.
- Purpura hyperglobulinémique. Le purpura est un écoulement anormal de sang au niveau de la peau ou des muqueuses : celles-ci sont parsemées de petites taches rouge vif ou bleuâtres devenant brunâtres ou jaunâtres. Il ne faut pas la confondre avec une ecchymose, qui est une marque cutanée de couleur bleu-noir, puis violacée tirant sur le vert ou jaunâtre, généralement secondaire à un traumatisme, et due à une infiltration de sang sous la lésion. Le purpura hyperglobulinémique de Waldenström semble avoir une origine auto-immune (le sujet fabrique des anticorps contre ses propres tissus). Les symptômes qui apparaissent au cours de cette complication sont : un purpura siégeant essentiellement aux membres inférieurs, des arthralgies (douleurs des articulations), plein syndrome de Raynaud (modification du calibre des vaisseaux des extrémités des membres), la présence de ganglions (quelquefois).
Au cours de la maladie de Gougerot-Sjögren les symptômes suivants sont décrits selon leur fréquence (nombre de patients concernés sur 100) :
Douleurs articulaires et inflammations articulaires concernant 60 patients sur 100.
Syndrome de Raynaud (35 patients sur 100).
Présence de ganglions anormaux (15 patients sur 100).
Atteinte pulmonaire (15 patients sur 100).
Inflammation des vaisseaux (10 patient sur 100).
Atteinte rénale (10 patients sur 100).
Atteinte hépatique (5 patients sur 100).
Lymphome (5 patients sur 100).
Augmentation de volume de la rate (3 patients sur 100).
Atteinte du tissu nerveux périphérique (2 patients sur 100).
Inflammation musculaire (5 patients sur 100).
Physiopathologie
Le syndrome de Gougerot-Sjögren est le résultat d'une infiltration c'est-à-dire d'une pénétration d'une variété de globules blancs : les lymphocytes à l'intérieur des glandes exocrines et une hyperréactivité des lymphocytes B aboutissant à la production d'anticorps à l'intérieur de la circulation sanguine.
Chez un patient sur quatre, les spécialistes mettent en évidence que ces anticorps circulants s'accompagnent d'une multiplication des lymphocytes B se caractérisant par la sécrétion d'immunoglobulines de type monoclonal cryopricipitables et une activité des facteurs rhumatoïdes.
Pour le profane ceci est la traduction que ce syndrome est lié à un mécanisme auto-immun c'est-à-dire que le patient fabrique des anticorps contre ses propres tissus.
En ce qui concerne l'atteinte oculaire les symptômes sont attribués à la destruction de la cornée et de l'épithélium bulbaire (couche de cellules formant une peau recouvrant la conjonctive c'est-à-dire la partie avant de l'oeil). Cette atteinte de la conjonctive porte le nom de kératoconjonctivite sèche.
Les autres glandes de l'organisme sont quelquefois atteintes. Il s'agit en particulier des glandes de la muqueuse de l'appareil respiratoire (couche de cellules recouvrant l'intérieur de cet organe) entraînant une sécheresse du nez, de la gorge et de la trachée portant le nom de xérotrachée.
Le tube digestif est également concerné par le déficit de sécrétion des glandes exocrines. Ceci aboutit à une atrophie de la muqueuse de l'oesophage et à une gastrite de type atrophique (par diminution du volume des tissus) associée à une pancréatite (inflammation du pancréas).
L'appareil génital et sexuel de la femme est quelquefois concernée par le syndrome de Gougerot-Sjögren aboutissant à l'apparition d'une sécheresse des glandes génitales externes et d'une sécheresse de la peau.
Examen médical
Labo
- Des anticorps antinucléaires (anticorps dirigés contre le noyau de la cellule) sont positifs dans 50 à 80 % des cas.
- Une autre variété d'anticorps anti-Ro (SSA) (et anti-La (SSB) sont positifs dans 80 %.
- La recherche de cryoglobuline est positif dans 20 % des cas. Les cryoglobulines sont des immunoglobulines (anticorps) présentes dans le sang (cryoglobulinémie) susceptibles de se transformer (dissolution ou solidification) sous l'effet d'une température inférieure à 37°C. Ces modifications ont tendance à provoquer l'obstruction des vaisseaux et plus spécifiquement l'altération de leur paroi à la suite d'une réaction immunitaire antigène anticorps. La conséquence sera l'apparition de purpura (infiltrations de globules rouges dans le derme). On distingue plusieurs types de cryoglobuline : les cryoglobulines de type I provenant de la multiplication d'un certain type de globules blancs (les lmphoplasmocytes), les cryoglobulines mixtes dites de type II ou III, comprenant une association de deux immunoglobulines rencontrées généralement dans des maladies auto-immunes (le malade fabrique des anticorps contre ses propres tissus). Les symptômes apparaissant au cours de cette pathologie sont : des troubles de la circulation (syndrome de Raynaud : anomalies du calibre des vaisseaux au niveau des extrémités des membres), une arthrite (inflammation des articulations), des hémorragies des muqueuses (couche de cellules recouvrant les organes creux en contact avec l'air), des thromboses (caillots sanguins obstruant un vaisseau) de la rétine, des problèmes rénaux (glomérulonéphrite : inflammation des glomérules par dépôts de complexe antigène anticorps), des problèmes neurologiques, et une pathologie cutanée. Les examens montrent une vitesse de sédimentation très augmentée, la présence de protéines dans le sang, un taux élevé de gammaglobulines correspondant à une variété d'anticorps dans le sang et plus particulièrement d'immunoglobulines G.
- Les examens qui portent sur la coagulation sanguine sont normaux, en particulier le nombre de plaquettes est normal.
- L'hémogramme (nombre de globules rouges, blanc et plaquettes) montre une anémie et une leucopénie (baisse du nombre de globules blancs) dans environ 25 à 30 % des cas.
- La vitesse de sédimentation est accélérée, l'électrophorèse des protéines plasmatiques (dissociation des protéines soumises à un champ électrique) montre une hypergammaglobulinémie polyclonale dans 50 à 70 % des cas. Les gammaglobulines sont une variété de protéines essentiellement utilisées comme anticorps.
- Le facteur rhumatoïde est positif dans environ 60 % des cas.
- Il est souhaitable de rechercher des anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite C.
- L'analyse de la composition des larmes (par l'analyse du contenu en lysozyme: enzymes contenues dans les larmes) est quelquefois demandée par certains spécialistes en ophtalmologie.
Examen complémentaire
La biopsie (prélèvement) des glandes salivaires est indispensable au diagnostic et à la surveillance de la patiente. Elle consiste à enlever, sous anesthésie locale, des échantillons de la glande salivaire. Ceux-ci sont prélevés sur la face interne de la lèvre inférieure. L'examen microscopique montre la pénétration à l'intérieur du tissu salivaire d'une variété de globules blancs des lymphoplasmocytes. Ils montrent également la destruction d'une partie de la glande (acinus) et des canaux qui permettent d'évacuation de la salive. Enfin la biopsie de la glande salivaire permet le suivi de la patiente. En effet au cours des différents prélèvements on peut constater la fibrose (perte d'élasticité) de la glande salivaire. Il a été mis en place une cotation en rapport avec l'infiltration plasmocytaire (pénétration des plasmocytes). Cette cotation va de 0 à 4. Les stades 3 et 4 permettent de porter avec certitude le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren.
La scintigraphie des glandes salivaires consiste à injecter un produit radio-isotopique décelé par un appareil récepteur. Le produit administré au patient est du technétium 99m. Cet examen est très sensible mais pas spécifique.
Différents tests permettent de confirmer le syndrome de Goujerot-Sjögren se sont :
Le test de Schimer qui utilise un buvard dont on mesure la longueur qui sera imprégné par la salive. Celui-ci est imprégné par les larmes. Si le buvard est mouillé sur une distance inférieure à 10 mm en cinq minutes, le test est positif.
Le test de la coloration au rose bengale est une épreuve qui consiste à mettre dans l'œil du patient atteint par la maladie de Goujerot-Sjögren, une solution (un mélange) de rose bengale (variété de colorant) qui permet de mettre en évidence les cellules de la conjonctive (fine peau recouvrant le devant de l'œil et l'intérieur de la paupière inférieure) et de la cornée (membrane recouvrant et protégeant le globe oculaire en avant) qui sont touchées par cette maladie. L'examen de la cornée est possible après coloration par le rose bengale. Il révèle des ulcérations cornéennes punctiformes (petites plaies) et quelquefois des filaments qui sont attachés à la cornée.
Traitement
Traitement
- Hygiène dentaire fréquente.
- Larmes artificielles (collyres plusieurs fois par jour).
- Sialagogue (médicaments comme l'anétholtritione ayant pour but d'augmenter la fabrication de salive)
- Utilisation de bonbons ou de chewing-gums.
- Boissons gazeuses permettant d'humecter la muqueuse buccale, favorisant également parfois la sécrétion de salive.
- Corticostéroïdes (cortisone).
- Immunosuppresseurs (médicaments visant à diminuer la fabrication d'anticorps par l'organisme). Il s'agit de médicaments indiqués généralement uniquement pour le traitement des vascularites systémiques.
- La pilocarpine à raison de 5 mg trois fois par jour) ou la cévimeline sont de produits quelquefois utilisés par voie orale pour améliorer les manifestations du syndrome sec.
- L'hydroxychloroquine a raison de 200 milligrammes par jour est quelquefois conseillé par les spécialistes en rhumatologie pour traiter les arthralgies (douleurs articulaires).
- Les patients qui présentent une acidose rénale doivent prendre du bicarbonate de sodium par voie orale à raison de 1 à 2 millimoles par kilogramme en 4 doses séparées.
Évolution
Évolution
Au cours de ce syndrome de la xérostomie (sécheresse buccale) favorise l'apparition de caries dentaires et une difficulté à supporter les appareils dentaires. On constate d'autre part une atrophie de certaines zones du dos de la langue (papilles filiformes).
Complications
Chez un patient sur deux on constate une diminution de l'acuité auditive au cours de l'évolution. Ceci est liée à la présence d'anticorps anticardiolipines.
La vascularite inflammation des vaisseaux concerne les vaisseaux de petits et de moyen calibre. Ceci se traduit par l'apparition d'un purpura (taches de coloration bleue violette) dans la peau, une urticaire qui récidive, des ulcérations de la peau, une glomérulonéphrite et des multinévrites (atteinte inflammatoire des nerfs périphériques).
En ce qui concerne les complications liées au lymphome, il est possible d'avancer les données médicales suivantes. Quand l'hypertrophie des parotides c'est-à-dire l'augmentation de volume de ces glandes salivaires persiste et si celle-ci est associée à des ganglions anormaux, une inflammation des vaisseaux de la peau, une neuropathie périphérique, il est possible d'évoquer un lymphome. Le lymphome correspond à une manifestation du syndrome de Gougerot survenant généralement tardivement.