Sommeil : Symptômes

Physiologie 

Sommeil des personnes âgées (physiologie).
En prenant de l'âge, le sommeil se modifie de façon importante, ce qui est à l'origine d'un bouleversement de l'organisation circadienne (le rythme circadien est l'organisation de l'organisme dans son ensemble et de chacun des organes le constituent, pendant une période de 24 heures).
Même si la quantité de sommeil est dans l'ensemble la même, le sommeil peu à peu s'entrecoupe et sa répartition se fait sous forme de petites siestes au cours des 24 heures. Rappel de la physiologie du sommeil normal
Une nuit de sommeil normale comprend deux phases (sommeil lent et sommeil paradoxal), d'une durée globale d'environ 110 minutes, qui se répètent en général 4 ou 5 fois au cours de la nuit. Tout commence par le sommeil lent. Au cours de la première demi-heure, voire des quarante-cinq minutes qui suivent l'endormissement, on distingue quatre stades de sommeil plus ou moins profond. L'enregistrement électroencéphalographique montre à ce moment-là des ondes apparaissant avec une fréquence plus basse que pendant l'état de veille, mais avec une amplitude plus élevée. Autrement dit, ces ondes sont de moins en moins fréquentes mais plus grandes. Pendant cette phase, ce que l'on appelle les signes vitaux, c'est-à-dire la température du corps, la fréquence de la respiration, le pouls, la pression artérielle, s'abaissent.
Cette phase de sommeil lent est elle-même constituée de quatre stades dont voici les caractéristiques de profondeur croissante et d'une durée totale d'environ 90 minutes. L'endormissement (stade 1) correspond à une période très courte, au cours de laquelle peuvent se produire des hallucinations. Il est suivi du stade 2, puis des stades 3 et 4, qui constituent le sommeil lent profond : 1 - stade 1 : les yeux sont fermés et la détente commence. Le dormeur ressent une impression de flottement : il s’agit de l'état hypnagogique. A ce moment-là, les signes sont normaux. L'électroencéphalogramme montre des ondes appelées alpha. Ces ondes sont peu à peu remplacées par des ondes appelées thêta. Si une stimulation survenait à cet instant, l'éveil serait immédiat. 2 - stade 2 : l'électroencéphalogramme devient irrégulier, l'amplitude des ondes enregistrées à ce moment-là est élevée, allant de 12 à 14 Hz. Le réveil commence à devenir plus difficile. 3 - stade 3 : le sommeil s'approfondit et une nouvelle série d'ondes apparaît : ce sont les ondes delta. Les signes vitaux commencent à s'abaisser et les muscles volontaires sont décontractés. A ce stade, qui intervient vingt minutes environ après le début du stade 1, les rêves sont fréquents. 4 - stade 4 : le tracé électroencéphalographique montre des ondes delta dont la fréquence est située entre 1 et 4 Hz (c'est pour cette raison que l'on parle de sommeil lent). Les signes vitaux atteignent leur niveau le plus bas, et la motilité du tube digestif augmente beaucoup. Les muscles volontaires (squelettiques) sont décontractés, mais le dormeur normal peut changer de position toutes les 20 minutes environ. Le réveil devient particulièrement difficile, l'énurésie (c'est-à-dire l'émission d'urine) et le somnambulisme apparaissent pendant cette phase. Environ 90 minutes après l'endormissement survient le sommeil paradoxal. Brutalement, l'électroencéphalogramme enregistre une modification des ondes qui deviennent très irrégulières jusqu'à l'apparition d'ondes alpha caractéristiques du stade numéro un et qui annoncent l'arrivée du sommeil paradoxal. À ce moment-là intervient une augmentation de la température du corps, le cœur se met à battre plus rapidement, la respiration augmente de fréquence, la pression artérielle s'amplifie et la motilité de l'estomac et des intestins diminue. Les ondes enregistrées à ce moment-là ressemblent à celle de l'état de veille, c'est ce qui a donné à ce sommeil le nom de sommeil paradoxal. Il faut signaler d'autre part que le cerveau consomme une grande quantité d'oxygène, sans doute plus importante que lorsque l'individu ne dort pas. Le sommeil paradoxal a également été appelé sommeil MOR (mouvements oculaires rapides). En effet, les yeux se déplacent rapidement sous les paupières. Les muscles sont paralysés et les mouvements que nous effectuons dans les rêves remplacent ceux que nous ne pouvons pas faire pendant le sommeil paradoxal. C'est donc pendant cette phase de sommeil paradoxal que les rêves surgissent, et pour certains chercheurs, les mouvements des yeux seraient en relation directe avec le rêve lui-même. Les expériences ont montré que les cauchemars et les terreurs nocturnes surviennent pendant les stades 3 et 4 du sommeil lent. L'érection est observée également pendant le sommeil paradoxal. Enfin, le souvenir des rêves semble meilleur si le réveil a lieu pendant le sommeil paradoxal. Chaque cycle de sommeil s'accompagne de la libération de différentes hormones dans le sang : l'hormone de croissance est surtout libérée pendant le sommeil lent profond des premiers cycles. la sécrétion de rénine augmente pendant le sommeil lent et diminue pendant le sommeil paradoxal. Il est sans doute inutile de préciser que le besoin de sommeil est plus important chez l'enfant et l'adolescent que chez l'adulte. Chez la personne âgée, le sommeil tend à se morceler; des périodes de sommeil diurne apparaissent souvent à cet âge de la vie, avant ou après le déjeuner et vers 16 h.
Il existe au centre du cerveau une zone, appelée " noyaux suprachiasmatiques ", qui se trouve dans l'hypothalamus. Il s'agit d'une horloge à l'origine des rythmes du sommeil.
D'autre part, un deuxième mécanisme régule le sommeil de la façon suivante : plus la veille est longue, plus le sommeil qui suit est long et profond. Pour obtenir les différents enregistrements que nous venons de voir chez un dormeur, c'est-à-dire la traduction de l'activité de ses cellules nerveuses et de ses muscles, qui nous ont permis de déterminer les phases de son sommeil, on utilise un appareil muni d'un amplificateur, appelé polygraphe. Il est constitué d'électrodes fixées sur le cuir chevelu, le pourtour des globes oculaires et les muscles du menton. Chez la personnes âgées, les modifications du sommeil sont :

  • Peu ou pas de changement en ce qui concerne le sommeil paradoxal.
  • L'allongement de la période qui nécessite plus de temps pour s'endormir et le nombre d'éveils par nuit augmente.
  • La disparition presque complète du stade 3 et complète du stade 4. Il reste peu de temps pour le sommeil profond.
  • Le raccourcissement marqué des stades 3 et 4 du sommeil lent. Ceci explique sans doute que les sujets âges ont l'impression de dormir peu malgré un temps de sommeil global presque normal et qu'ils sont plus faciles à réveiller que les sujets jeunes.
  • La réduction , semble-t-il, progressive du sommeil de nuit. Le chiffre de 40 % des vieillards souffrant d'insomnie peut être avancé sans risque d'erreur.
  • L'augmentation des épisodes d'apnée (arrêt respiratoire) ou d'hypopnée (ralentissement respiratoire) au cours du sommeil, la fréquence moyenne de ces troubles passant de cinq par nuit à l'âge de 24 ans à 50 par nuit à 74 ans. Ces épisodes sont accompagnés d'un réveil expliquant sans doute la fragmentation du sommeil chez le vieillard
  • L'augmentation du ronflement au cours du vieillissement (dont la raison n'est pas connue). Il pourrait s'agir d'une modification ou d'un « mauvais fonctionnement» régulant le système nerveux respiratoire automatique de la respiration
  • La survenue plus importante que chez l'adulte jeune d'épisodes de troubles du rythme cardiaque et l'hypertension pulmonaire (augmentation de la tension artérielle à l'intérieur de la vascularisation pulmonaire). Ces épisodes, qui comportent des apnées et qui surviennent plus précisément au cours de la phase de sommeil paradoxal, seraient dus à une libération exagérée d'adrénaline.
  • L'augmentation des mouvements des jambes survenant chez environ un tiers des personnes âgées avec de courte période d'éveil mais dont on ne connaît pas bien l'origine et qui se répéteraient tous les 20 à 40 secondes pendant une bonne partie de la nuit.

Physiopathologie 

L'apnée du sommeil est un arrêt plus ou moins long de la respiration, sans interférence sur le cœur.

Les apnées les plus connues sont les apnées du sommeil, mais il existe également des apnées accidentelles comme celles survenant lors d'une plongée sous-marine ou celles survenant au cours d'un examen pulmonaire (fonction respiratoire). L'apnée du sommeil est provoquée par une obstruction à la pénétration de l'air dans les poumons.

Pendant le sommeil, l'ensemble des muscles du cou se relâche, entraînant en quelque sorte une diminution du calibre de celui-ci, ce qui a pour conséquence un rétrécissement du pharynx. Pour y pénétrer, l'air doit être aspiré avec plus de force, provoquant un bruit de ronflement.

Le ronflement désigne un bruit particulier de la gorge et du nez en respirant pendant le sommeil. Le ronflement ordinaire qui se traduit par un bruit plus ou moins fort est susceptible d'atteindre 80 à 90 décibels.
Un obstacle, quel qu'il soit, empêchant la bonne circulation de l'air entre le nez et le larynx est souvent la cause de ronflement. Ce peut être par exemple une hypertrophie (augmentation du volume) des amygdales ou des végétations. C'est parfois également une déviation de la cloison nasale ou bien une malformation des voies respiratoires, une inflammation des sinus, ou une rhinite (maladie infectieuse ou inflammatoire du nez). Les ronflements concernent environ dix millions de Français, essentiellement des hommes. L'âge aidant, les ronflements sont plus fréquents. Il semble d'autre part qu'ils occasionnent une certaine forme de fatigue chez le ronfleur, qui d'autre part n'a pas conscience d'empêcher les autres de dormir.
On distingue deux types de ronflement selon qu'ils s'accompagnent ou pas d'une apnée :

  • Le ronflement ordinaire.
  • Le ronflement avec apnée durant le sommeil, qui est interrompu pendant de courts instants d'une dizaine de secondes environ, par des arrêt respiratoires qui se répètent au cours de la nuit. Ils sont suivis par une reprise de la respiration survenant brutalement et qui, le plus souvent, réveille la personne qui ronfle. Les ronflements entraînent des conséquences sur la vie quotidienne des individus. Leur évolution est émaillée parfois d'une insuffisance respiratoire chronique (difficulté progressive à respirer normalement) de problèmes cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral, d'hypertension et d'arythmie cardiaque.

Cet arrêt respiratoire peut durer d'une dizaine de seconde à plus d'une minute. Au-delà de ce délai, il est susceptible de mettre la vie du sujet en danger. En effet, les apnées prolongées peuvent entraîner des lésions graves du cerveau.

Le diagnostic du ronflement avec apnée durant le sommeil se fait grâce à l'utilisation de capteurs placés sur la peau du ronfleur, permettant ainsi un enregistrement du rythme cardiaque et des mouvements respiratoires pendant son sommeil. Cet examen s'effectue dans un centre spécialisé.

Traitement

  • Pour les ronflements ordinaires, quelques conseils hygiéno-diététiques sont habituellement suffisants. Il faut : Dormir sur le côté plutôt que sur le dos.
  • Pratiquer une activité physique modérée.
  • Avoir un sommeil régulier.
  • Essayer de maigrir (les tissus graisseux du cou ont tendance à diminuer le calibre de celui-ci rendant la respiration plus difficile).
  • Éviter le tabac.
  • Éviter l'alcool.
  • Éviter les psychotropes (calmants, somnifères, neuroleptiques, antidépresseurs).
  • Eviter les myorelaxants (médicaments ayant pour but le relâchement musculaire), ils n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
  • Soigner les infections et les allergies des voies respiratoires (sinus, pharynx, trachée, etc) : pour cela il est nécessaire de demander l'avis d'un pneumologue.

Certains appareils, pourvus d'un micro sensible qui enregistre les ronflements et qui émet des vibrations, sont parfois efficaces. Ces appareils agissent sur le subconscient du ronfleur qui, les percevant, adopte une position de non-ronflement. Il semble qu'une quantité d'air insuffisante soit la cause du ronflement. Pour cela, les scandinaves ont eu l'idée d'inventer un petit appareil qui permet d'augmenter la quantité d'air entrant dans les narines. Cet appareil en plastique est introduit dans celles-ci. Il est généralement bien toléré, et on doit logiquement l'oublier après quelques instants d'utilisation. Il permet d'augmenter le flux d'air de 30% environ, autorise le dormeur à respirer bouche fermée et évite ainsi le ronflement. Le laser est utilisé dans la chirurgie du ronflement, sachant que son efficacité est moins bonne que celle de l'opération qui consiste à retirer une partie du voile du palais et de la luette, le plus souvent sous anesthésie générale. Le mot laser vient de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ce qui signifie Amplification de lumière par émission stimulée de rayonnement. Cet appareil est capable de produire un faisceau étroit composé de photons (particules de lumière = radiations lumineuses ayant toutes la même longueur d'onde). Celles-ci sont obtenues grâce à la stimulation d'atomes d'argon ou d'autres éléments comme l'ytrium, permettant d'obtenir des énergies très différentes. Les lasers ont l'avantage d'agir à distance, sans détériorer les tissus sains proches de la lésion que l'on désire détruire. On distingue plusieurs types de laser : des lasers dits à basse énergie facilitant la cicatrisation et des lasers à haute énergie servant surtout à couper ou à suturer.

Le besoin de dormir le jour correspond à des accès subits et répétés de sommeil (appelés également narcolepsie), au cours duquel le tonus musculaire faiblit ou disparaît totalement (atonie musculaire brutale, souvent provoquée par une émotion). Il s’agit d’une affection rare et de cause inconnue, touchant le plus souvent l'homme jeune. La chute possible du malade est provoquée par la catalepsie (incapacité provisoire de faire des mouvements volontaires, à ne pas confondre avec la cataplexie qui est une perte brutale du tonus musculaire après une émotion, et ne s’accompagnant pas de perte de conscience).

Il s’agit réellement d’épisodes diurnes de sommeil involontaire, avec un sommeil nocturne perturbé. Certains malades éprouvent également une paralysie musculaire et/ou des hallucinations à l'endormissement ou au réveil. La gravité de ces troubles est variable.

Les attaques cataplectiques peuvent varier de deux ou trois par jour à 2 ou 3 par décennie. L’importance et la durée d'un épisode va d'une faiblesse transitoire de la mâchoire à une paralysie totale de toute la musculature volontaire pendant 20 à 30 minutes (rarement). Les recherches sont actuellement en cours pour démontrer les base génétiques de cette maladie. La transmission serait (chez l’animal en tout cas) autosomique récessive (la maladie se transmet par les deux parents par les chromosomes non sexuels). Des parents au premier degré de malades narcoleptiques présentent fréquemment une somnolence diurne et un risque de narcolepsie beaucoup plus élevé que dans la population générale.
La majorité des patientes narcoleptiques présentent l'antigène HLA DR2 (normalement présent chez 20 à 30% de la population générale).

Généralement, les premiers symptômes apparaissent aux environs de l’âge de vingt ans, mais ils peuvent survenir de 5 à 50 ans. Le début des symptômes est parfois déclenché par un stress identifiable. On parlera de narcolepsie en face d’une somnolence diurne (pendant la journée) excessive, d’une cataplexie, d’hallucinations hypnagogiques (hallucinations visuelles oniriques : ressemblant à un rêve) à l’endormissement et d’une paralysie du sommeil avec prise de conscience d'une paralysie de la musculature volontaire (sous les ordres de la volonté) lors de l’endormissement. Les malades plus âgés atteints de narcolepsie rapportent fréquemment une perturbation sévère du sommeil nocturne. L’étude d’une famille dont un membre est atteint de narcolepsie peut s’avérer précieuse pour permettre le diagnostic précoce chez un enfant.
Le diagnostic de narcolepsie chez un patient présentant une somnolence diurne excessive s’obtient grâce à l’enregistrement du sommeil (polysomnographie) nocturne et à la mise en évidence de ses perturbations. Traitement

Le traitement de la somnolence fait appel à des stimulants.

  • Le méthylphénidate semble être le médicament de référence. La pémoline a moins d'effets indésirables mais semble moins efficace. La dextroamphétamine et la méthamphétamine sont également utilisées, surtout si le méthylphénidate et la pémoline apparaissent insuffisants.
  • Traitement de la cataplexie, des hallucinations hypnagogiques et de la paralysie du sommeil.
  • Il est nécessaire d’utiliser des antidépresseurs, efficaces généralement grâce à leurs effets suppresseurs sur le sommeil profond.
  • Traitement des troubles sommeil nocturne : gamma-hydroxy-butirate (GHB).

Sommeil et alcool.
Des études effectuées sur ce sujet ont clairement établi que des troubles du sommeil à type d’insomnie se pérennisent longtemps après le sevrage alcoolique. L’alcool réduit le délai d’endormissement et interfère avec les capacités du cerveau à maintenir le sommeil. De surcroît, la prise d’alcool avant le coucher est contre-indiquée chez les patients présentant des apnées du sommeil, en raison des effets inhibiteurs de l'alcool sur la respiration. La mémoire cellulaire (mémoire de chaque cellule de l’organisme et de tout l’organisme) garde en elle les traces de ces perturbations physiologiques du sommeil. C’est pour cette raison qu’il est si long de retrouver un sommeil équilibré après une intoxication alcoolique sévère.

Sommeil (manque de) : quelles conséquences ?
Une expérience a été menée en 1999, au cours de laquelle 11 jeunes gens ont été soumis à différents rythmes de sommeil. Les essais se sont déroulés sur une période de 6 jours pendant lesquels les individus n'ont dormi que 4 heures par nuit. On a observé les résultats biologiques suivants :

  • Une baisse de 30 % de la réponse à l'insuline, entraînant une glycémie (présence de sucre dans le sang) plus élevée au lever.
  • Une baisse de la sécrétion de l'hormone qui stimule la glande thyroïde, c'est-à-dire la thyréotropine ou TSH.
  • Une augmentation de la sécrétion de cortisol (hormone ressemblant à la cortisone) en fin de journée.

Un déficit de sommeil pourrait, selon les auteurs, constituer un facteur de risque susceptible d'aggraver un diabète préexistant ou une obésité, et d'entraîner des signes d'hypertension artérielle. C'est à peu près les symptômes que l'on retrouve lors du vieillissement, qui, c'est bien connu, se caractérise par une diminution du sommeil.

Au cours de la fibromyalgie on constate la survenue de perturbations du sommeil qui s'avère non réparateur, en dehors de deux autres symptômes c'est-à-dire d'une fatigue constante et de douleurs le plus souvent sévères et disséminées dans le corps.

Le syndrome de Pickwick ou syndrome pickwickien tire son nom de l'aspect d'un personnage (Joe) du roman de Ch. Dickens :« Les Papiers Posthumes du Pickwick Club » a été nommé ainsi par Sieker et ses collaborateurs. Il s'agit d'un syndrome se caractérisant par une obésité très importante et une diminution de la ventilation pulmonaire associés à une hypoxémie, une hypercapnie ce qui aboutit à une cyanose c'est-à-dire une coloration bleue violette de la peau. Le terme hypoxémie désigne une insuffisance d'oxygénation des tissus. Le terme hypercapnie désigne une augmentation du gaz carbonique (CO2) dissous dans le plasma sanguin (partie liquide du sang).
Les analyses de sang mettent en évidence un excès de globules rouges. Les examens complémentaires montrent une défaillance de la fonction ventriculaire cardiaque droite.
Les autres symptômes du syndrome de Pickwick sont des troubles du sommeil qui se caractérise par un excès de somnolence durant la journée et un sommeil durant la nuit, sommeil ayant la caractéristique d'être agité et entrecoupé de réveils fréquents avec poses respiratoires et dont l'évolution est quelquefois péjorative pour le patient (décès). Il est nécessaire de distinguer le type de Burwell dont l'évolution se fait vers une insuffisance de fonctionnement du coeur et des poumons et le type Joe qui se caractérise essentiellement par des troubles du sommeil.

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