Pyélonéphrite aiguë

Définition

Définition

Une pyélonéphrite est une infection, ainsi qu'une inflammation d'origine bactérienne, de l'appareil urinaire dans sa partie haute (rein), dont le germe responsable est le plus souvent Escherichia coli.

Généralités

Dans quelques cas, la pyélonéphrite aiguë se complique d'un choc septique qui se caractérise par une diminution brutale de la circulation, faisant suite à des frissons accompagnés d'une hyperthermie (élévation de la température) secondaires à une infection bactérienne (essentiellement par des bactéries mises en évidence par la coloration Gram). Ce choc nécessite un transfert dans un service de réanimation.

Classification

La pyélonéphrite du post-partumc'est-à-dire survenant après un accouchement est susceptible d'être observée comme étant le résultat de la contamination par des bactéries qui proviennent de la vessie. Cette affection peut être due à une bactériurie (bactéries dans les urines) asymptomatique, c'est-à-dire n'entraînant pas l'apparition de signes, ou de symptômes si l'on préfère, durant la grossesse. Elle peut être également le résultat d'un sondage de la vessie, qui a été pratiquée pendant ou après le travail, de façon à soulager une distension de la vessie.

Généralement le germe responsable est un colibacille.

Les symptômes présentés par la patiente atteint de pyélonéphrite du post-partum sont (liste non exhaustive) :

  • Une élévation de la température.
  • Une douleur dont les lombes.
  • Un malaise général.
  • Des mictions douloureuses (émission d'urine entraînant des douleurs) moins fréquemment.

Le traitement de ce type d'affections fait appel à la céfazoline à raison de 1 g toutes les huit heures, en intraveineuse, jusqu'à ce que la patiente présente une baisse de la température pendant 48 heures.

Le traitement doit être continué pendant deux semaines, à condition que la patiente soit toujours sensible à ce médicament, à la sortie de l'hôpital.

Il est également conseillé des boissons abondantes, de façon à maintenir une bonne diurèse, c'est-à-dire une fonction rénale convenable.

Un examen des urines consistant à rechercher des germes responsables doit être répété six à huit semaines après l'accouchement, de façon à s'assurer que la patiente est bien guérie.

Une urographie intraveineuse est quelquefois envisagée chez une patiente ayant une pyélonéphrite, pendant ou après la grossesse, de façon à rechercher des calculs, ou une anomalie de l'anatomie des voies urinaires.

Anatomie

La structure du rein est complexe : il est constitué par la juxtaposition de millions de petits reins en miniature. Chacune de ces structures microscopiques, possède la fonction de filtration et constitue une unité anatomique appelée néphron.

Les néphrons, dont le nombre est supérieur au million pour un rein, comportent chacun un petit tube appelé le tube urinifère. Autour de lui s’organise un réseau de capillaires, au niveau desquels, les échanges entre le sang et l’urine vont se faire.

  • La première partie du néphron est constituée par une structure, appelée le glomérule (ou corpuscule de Bowman). Il s’agit d’une espèce de poche, composée d’une double paroi, extrêmement fine, où vient se loger un enchevêtrement de toutes petites artérioles, appelé le peloton capillaire du glomérule (ou glomérule de Malpighi). Ce petit amas de glandes et de vaisseaux, est l’élément qui assure la filtration du sang. Les glomérules de Bowman constituent la partie externe du rein appelée également zone corticale.
  • La deuxième partie du néphron est constituée par le tube contourné. Il fait suite à la capsule de Bowman, et l’on distingue trois segments en forme d’épingle à cheveux : le tubule proximal. A la suite de la capsule de Bowman, se trouvent l’anse de Henle puis le tubule distal. Chaque tube débouche dans un canal commun à plusieurs néphrons, le canal collecteur, qui s’ouvre dans le bassinet au départ de l’uretère. Les tubules profonds constituent la médulla.

Chaque jour, les néphrons drainent 300 fois le sang contenu dans l’organisme, soit environ 1600 litres en 24 h. Un homme peut normalement produire 1 L et demi d’urine par jour.

Bien entendu, cette quantité varie beaucoup, en fonction de la prise liquidienne, mais aussi de la transpiration, des hémorragies, et des vomissements, entre autres.

Symptômes

Symptômes

Généralement les symptômes évoluent en quelques heures ou en une journée :

  • Douleurs lombaires d'un côté ou des deux côtés, irradiant à la fois dans la fosse iliaque, vers le bassin et la région sus-pubienne (au niveau de la vessie).
  • Cystite dans les antécédents du patient (des patientes le plus souvent) ou au moment de la pyélonéphrite. Quelquefois, il n'existe pas de symptômes cystite.
  • Hyperthermie (élévation de la température) le plus souvent supérieure à 39°4C.
  • Tachycardie (accélération du rythme cardiaque).
  • Frissons.
  • Atteinte de l'état général.
  • Trouble digestif à type de nausées ou vomissements, diarrhées.
  • Myalgie (douleurs musculaires).
  • La pyélonéphrite aiguë chez le nourrisson, se traduit le plus souvent, par de la fièvre sans symptôme particulier. Les convulsions sont les premiers signes, accompagnés d'apathie (indifférence totale), quelquefois de diarrhée et d’une distension de l'abdomen. L'examen des urines, dans ce cas, doit être systématique.
  • La palpation des reins est douloureuse, elle montre une douleur située sous les côtes et en arrière, entre la colonne vertébrale et les côtes.

Examen médical

Labo

  • Hyperleucocytose (élévation du taux de globules blancs dans le sang).
  • Quelquefois présence de pus dans les urines.
  • Présence de globules blancs altérés ainsi que des cellules de recouvrement à l'intérieur de la vessie.
  • Une hématurie (présence de sang dans les urines) peut être retrouvée à la période aiguë de la maladie, mais si elle persiste après la disparition des signes de l'infection, il faut alors rechercher une autre cause pour cette hématurie, c'est-à-dire un calcul, une tuberculose ou une tumeur.

Examen complémentaire

  • L'urographie intraveineuse, qui est un examen radiologique (de moins en moins pratiqué) permettant d’étudier la morphologie (recherche d’une malformation) des conduits urinaires, et le fonctionnement de l’appareil urinaire. Il consiste à opacifier les voies urinaires grâce à l’injection par voie intraveineuse (dans une veine) d’un produit de contraste qui ne laisse pas passer les rayons X à la radiographie. L’examen dure environ une heure et demie, et nécessite au préalable, une radiographie simple pour localiser éventuellement la présence de calculs urinaires et qui ne nécessitent pas l’injection de produits de contraste (les calculs apparaissent spontanément sur la radio sans nécessité de préparation au préalable). Plusieurs clichés sont pris à intervalles réguliers de 5 minutes au début, puis de 10 minutes, 15 minutes et enfin de 20 minutes. Ce type de clichés permet d’étudier la morphologie des voies urinaires et la quantité de produit éliminée par les reins (fonction rénale). Des clichés sont également pris avant, pendant, et après l’émission d’urine et parfois même 24 à 48 heures plus tard. L’urographie intraveineuse ne nécessite pas d’hospitalisation ni d’immobilisation prolongée après l’examen. Cet examen ne se pratiquera que quand l'uroscanner (scanner de l'appareil urinaire) n'est pas possible.
  • L'échographie des reins doit surtout rechercher les complications telles qu'un abcès ou une dilatation du bassinet secondaire à un obstacle.

Cause

Cause

  • Antécédents d'infections urinaires.
  • Malformation du tractus urinaire.
  • Présence de petits abcès dans le bassinet qui est enflammé.
  • Les causes secondaires peuvent être une constipation tenace ou/et la présence de germes à un autre endroit que le tractus urinaire.

Traitement

Traitement

Le patient peut éventuellement être traité à domicile, à condition que le tableau clinique n’évolue pas au-delà de 48 heures, qu’il ne soit pas porteur d'une tare (diabète, immunosuppression), que le traitement puisse être convenablement suivi, que l'évolution soit rapidement favorable et que l'état général soit acceptable.

Le traitement comprend les céphalosporines troisième génération, sous forme intraveineuse, avec éventuellement un relais sous forme de comprimés par le céfixime.

La surveillance par l'antibiogramme est nécessaire. L'antibiogramme est le résultat obtenu au laboratoire d’analyses biologiques d’un test destiné à montrer la sensibilité d’un germe microbien (bactérie, parasite, champignon) à divers antibiotiques, en vue de sélectionner l’antibiotique le plus efficace pour lutter contre ce germe.

Pour certains cas, une hospitalisation est inévitable et comporte la mise sous antibiothérapie par voie intraveineuse (céphalosporines troisième génération, fluoroquinolone).

Dans certaines formes sévères compliquées, l'association à un aminoside se justifie. Le traitement est adapté grâce à l'antibiogramme. 

Cas particulier de la femme enceinte ou de l'enfant : seule la céphalosporine troisième génération est utilisée en première intention, avant le résultat de l’antibiogramme bien entendu. 

Intervention pour retirer un obstacle sur les voies urinaires après drainage des urines chez un patient mis sous antibiotique. 

Dans certains cas gravissimes, où il existe un choc septique (voir ci-dessus), il est nécessaire de mettre le patient sous goutte à goutte avec un produit bien connu des réanimateurs (macromolécules), associé à de la dopamine dont la posologie sera adaptée en fonction de l'état cardiaque et vasculaire du patient. Le plus souvent, celui-ci est mis sous antibiotique de type céphalosporines troisième génération avec fluoroquinolone associée à un aminoside.

La dopamine s’utilise en thérapeutique pour :

  • Augmenter la force de contraction du cœur.
  • Diminuer la quantité de sang circulant.
  • En urgence quand il existe un état de choc cardiogénique.
  • En cas de traumatisme important.
  • Après une infection.

Son utilisation se fait dans le cadre de la réanimation cardiologique, elle est susceptible d’entraîner des effets secondaires :

  • Nausées.
  • Vomissements.
  • Crises d’angor (angine de poitrine due à la fermeture des artères coronaires irriguant le muscle cardiaque -myocarde-).
  • Troubles du rythme cardiaque.

Il existe des contre-indications à l'utilisation de la dopamine qui sont :

  • Grossesse et allaitement.
  • Allergie.
  • Phéochromocytome (tumeur des glandes surrénales = situées au-dessus des deux reins) susceptibles d’entraîner une élévation importante de la tension artérielle.

Évolution

Évolution

  • Nécessité d'une surveillance régulière par bandelette détectant les nitrites dans les urines car il y a des risques de récidive dans l'année.
  • Certains malades peuvent avoir une nécrose des papilles (sommet des pyramides de Malpighi -voir ci-dessus).
  • Hydronéphrose : il s'agit d'une augmentation de volume du bassinet, des calices et aussi le plus souvent du rein, empêchant l’urine de s’écouler normalement. Cette perturbation est liée généralement à un obstacle (passager ou permanent), ou à un manque de tonicité (force) du bassinet.

Diagnostic différentiel

La néphrite aiguë ne doit pas être confondue avec (diagnostic différentiel) :

L'examen d'urine permet généralement de faire la différence.

Références