Polyarthrite chronique symétrique progressive de Bezançon et Weil : Traitement

Traitement 

Les traitements de la polyarthrite rhumatoïde doivent être institués aussitôt que possible. On distingue :

  • Les traitements symptômatiques calment les douleurs mais n'agissent pas ou très peu sur l'évolution de la maladie :
    • Médicaments contre la douleur (antalgiques) : paracétamol notamment.
    • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (sans cortisone), et plus particulièrement de l'aspirine (acide acétylsalicylique).
    • La corticothérapie (utilisation de cortisone) doit être préconisée dans les formes à évolution sévère, s'accompagnant de douleurs articulaires importantes, de perte de poids, et de fièvre associée à une anémie.
  • L'application de chaleur sur les articulations douloureuses semble apporter un soulagement au patient.
  • Le repos est un élément essentiel. En dehors des poussées, il est conseillé aux patients de s'aliter une ou deux heures durant la journée. Le maintien d'une certaine activité est néanmoins nécessaire pour éviter l'ankylose musculaire, et articulaire.
  • Eviter le plus possible le stress, et les contrariétés.
  • Réadaptation fonctionnelle.
  • Traitement chirurgical.

Ces moyens thérapeutiques sont associés au mieux dans le cadre d'une prise en charge globale multidisciplinaire. Le traitement de fond, qui vise à stopper ou au moins ralentir l'évolution de la maladie, est basé sur :

  • Les sels d'or (Allochrysine) :
    • Action relativement lente (3 mois).
    • Effets secondaires possibles : lésions de la bouche, démangeaisons et rougeurs cutanées, baisse des globules blancs (leucopénie), baisse des plaquettes (thrombopénie), troubles digestifs.
  • Le méthotrexate :
    • Action plus rapide que les autres traitements de fond (1 mois).
    • Contre-indications : maladies chroniques du foie (notamment alcoolisme), affections respiratoires, insuffisance rénale.
    • Précautions d'emploi : risques de perturbations de l'équilibre sanguin en cas d'associations avec certains médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, diurétiques), risques de malformations foetales nécessitant une contraception efficace.
    • Effets secondaires possibles : nausées, lésions de la bouche, infections virales (zona, herpès), infections bactériennes (pneumopathies), lésions du foie, baisse des globules blancs (leucopénie), baisse des plaquettes (thrombopénie), toux, gêne respiratoire (dyspnée), fièvre, tumeurs cancéreuses (lymphomes).
  • Les antipaludéens de synthèse :
    • Effets secondaires possibles : dépôts sur la cornée (réversible), et atteinte irréversible de la rétine, démangeaisons, troubles digestifs.
  • Salazopyrine :
    • Effets secondaires possibles : baisse des plaquettes (thrombopénie), baisse des globules blancs (leucopénie), augmentation des éosinophiles (type de globules blancs) traduisant une hyperacidité du sang, troubles digestifs, rougeur cutanée.
  • Dérivés thiolés :
    • Effets secondaires possibles : lésions de la bouche, démangeaisons, rougeurs cutanées, présence de protéines dans les urines entraînant notamment un oedème généralisé (présence d'eau dans les tissus), et une hypercholestérolémie, baisse des globules blancs (leucopénie), baisse des plaquettes (thrombopénie).
  • Les immunodépresseurs : ciclosporine, azathioprine, ayclophosphamide.
    • Effets secondaires possibles : troubles de la tension artérielle, de la fonction rénale (fonctionnement des reins), de la formule sanguine (globules blancs, globules rouges, plaquettes).

Depuis quelques années maintenant, les spécialistes en rhumatologie utilisent les produits neutralisant les cytokines, il s'agit d'agents biologiques de type TNF-alpha. Les cytokines sont un ensemble de substances provenant des cellules (sécrétions cellulaires), comprenant les interleukines (IL1 à IL6), et les interférons (IFN à IFN), qui collaborent à la défense immunitaire de l’organisme.

  • Un des produits neutralisant les cytokines les plus utilisées en rhumatologie est l'étanercept.
  • Le second est un anti-corps monoclonal chimérique souris-homme dirigé contre le TNF alpha :  l'infliximab.
  • Le troisième est un anticorps dirigé contre le TNF alpha entièrement humanisé : l'adalimumab.

Chez les patients qui ne répondent pas aux traitements habituels (corticothérapie, méthotrexate, sels d'or entre autres), les produits neutralisant les cytokines ont généralement un effet très positif, et remarquablement efficaces en ce qui concerne le contrôle des symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. L'utilisation de ces substances porte le nom de biothérapie.
Certains spécialistes ont tendance, de plus en plus, à associer le méthotrexate à ces substances. Non seulement ces substances sont efficaces en ce qui concerne les douleurs, mais en plus elles ralentissent la progression des érosions osseuses (destruction du tissu osseux), ce qu'il est possible d'être mis en évidence à l'aide des radiographies. Enfin, l'invalidité est également diminuée.

Il existe des effets indésirables à ces substances. Il s'agit essentiellement d'une augmentation du risque d'infection grave, et en particulier la tuberculose. C'est la raison pour laquelle, certains spécialistes recommandent d'effectuer un test cutané à la tuberculine, et une radiographie du thorax avant de débuter le traitement par les inhibiteurs du TNF-alpha de façon à limiter le risque de réactivation d'une tuberculose.

Les TNF alpha sont également susceptibles d'induire un développement d'anticorps anti-ADN. Enfin, certains effets secondaires tels qu'une réaction au site d'injection, et plus rarement une démyélinisation (destruction progressive de la substance de protection qui entoure l'axone de certains nerfs) sont également possibles. C'est la raison pour laquelle tout traitement comprenant des TNF-alpha, nécessite une surveillance par des équipes médicales habituées à utiliser ce type de médicament.

L'anakinra qui est, pour les spécialistes, un antagoniste recombinant du récepteur de l'interleukine et qui par compétition bloque la fixation de l'interleukine 1-alpha et de l'interleukine 1-bêta au récepteur de l'interleukine 1, freine l'activité de ces deux cytokines qui apparaissent et qui facilitent l'inflammation, semblent également améliorer les signes et les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. Certaines équipes associent l'anakinra au méthotrexate. Les effets secondaires essentiels de cette substance sont des réactions au point d'injection.

La chirurgie est susceptible de jouer un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, et ayant des lésions articulaires sévères.
En dehors des arthroplasties (intervention visant à modifier l'articulation), et des remplacements d'articulations, d'autres interventions concernant la hanche, les épaules, et les genoux, peuvent être envisagées. Le terme d'arthroplastie (issu du grec arthron : articulation et plassein : former, en anglais arthroplasty), désigne la réfection se pratiquant au cours d'une intervention chirurgicale de type orthopédique, d'une articulation particulièrement altérée ou ankylosée, comme ceci peut se voir dans la polyarthrite rhumatoïde, ou l'arthrose entre autres. Il s'agit d'une technique opératoire destinée à rendre à une articulation une mobilité acceptable. Il en existe deux types :

  • La résection arthroplastique simple ou résection suivie d'interposition tissulaire telle qu'une aponévrose, une capsule ou encore un tissu vivant ou conservé
  • La résection suivie d'interposition de matériel inerte.

Le but de ces interventions est d'obtenir un soulagement de la douleur et une réduction de l'invalidité. La synovectomie, c'est-à-dire l'ablation de la membrane synoviale grâce à l'arthroscopie (visualisation directe de l'intérieur de l'articulation lésée en utilisant un système optique), ou la chirurgie classique, apportent également, chez certains patients, plus précisément ceux souffrant d'une seule articulation de façon chronique et essentiellement le genou, une certaine amélioration. Malheureusement la synovectomie, pour efficace qu'elle soit sur le plan de la diminution de la douleur, essentiellement à court terme d'ailleurs, ne retarde pas la destruction de l'os, et ne modifie pas l'histoire naturelle de la polyarthrite rhumatoïde. 

Enfin la ténosynovectomie précoce prévient parfois la rupture des tendons.

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