Pleurésie purulente

Définition

Définition

La pleurésie purulente, appelée également empyème pleural, ou empyème thoracique (l'empyème est une collection de pus à l'intérieur d'une cavité naturelle), est l'inflammation de la plèvre, c'est-à-dire des membranes de recouvrement de protection des poumons, s'accompagnant d'un épanchement (écoulement) de pus à l'intérieur de la cavité pleurale (entre les deux plèvres pulmonaires).

Généralités

Ceci a pour conséquence, progressivement, d'entraîner la formation de cloisons de nature fibrineuse, en périphérie du poumon.

Le terme pyopneumothorax est quelquefois utilisé quand l'empyème est associé à un pneumothorax (présence d'airs dans le thorax).

Symptômes

Symptômes

Le plus souvent les symptômes sont masqués par ceux de la maladie à l'origine de l'apparition de la pleurésie purulente.Certains médecins passent à côté du diagnostic.

C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de penser à la pleurésie purulente en présence de n'importe quel épanchement pleural qui ne se résorbe pas, ou qui se résorbe mal, et surtout qui s'accompagne de :

  • Fièvre qui persiste.
  • Perte de l'appétit.
  • Amaigrissement.
  • Accélération du rythme cardiaque.
  • Sueurs nocturnes.
  • Douleur au niveau du thorax, douleurs rebelles à n'importe quel traitement.

Examen médical

Examen physique

  • Certains patients présentent ce qu'on appelle un hippocratisme digital (déformation des ongles des doigts qui sont bombés) et qui doivent attirer l'attention.
  • Le reste de l'examen met en évidence parfois une diminution de l'ampliation, c'est-à-dire de la capacité du thorax au moment de la respiration, essentiellement du côté concerné par la pleurésie purulente.
  • Il est également possible de mettre en évidence une matité,  à la percussion, une diminution du murmure vésiculaire , et le plus souvent un souffle tubaire (bruit anormal au moment de la respiration).

Labo

La vitesse de sédimentation , le nombre de leucocytes (globules blancs) visibles à l'hémogramme (nombre de globules rouges, plaquettes et globules blancs), sont très augmentés. 

Si on effectue une ponction pleurale, c'est-à-dire un prélèvement de liquide entre les plèvres pulmonaires, celle-ci ramène un liquide louche, contenant des grumeaux. D'autre part, le liquide présente  une consistance épaisse, et est riche en polynucléaires présentant des altérations plus ou moins intenses.

Le nombre des polynucléaires et supérieurs à 100 000 par microlitre de liquide pleural.

Les germes les plus souvent identifiés et responsables de la pleurésie purulente sont (liste non exhaustive) :

  • Le staphylocoque doré coagulase positif.
  • Le streptocoque, le plus souvent anaérobie.
  • Le colibacille.
  • Les bacteroïdaceœ.

La mise en évidence des bactéries permet de guider le traitement le plus plus efficacement possible. Ce traitement est soit :

  • L'antibiothérapie quand un germe a été mis en évidence.
  • Le drainage c'est-à-dire l'évacuation du liquide pleural.

Examen complémentaire

Les examens complémentaires utilisés pour mettre en évidence la pleurésie purulente, comprennent avant tout, l'imagerie médicale et plus précisément la radiologie qui permet de découvrir des épanchements de l'ordre de 300 à 500 ml.

  • Les clichés radiologiques sont effectués en décubitus latéral (le patient émis allongé sur le côté), du côté de la pleurésie. Ils sont susceptibles alors de déceler des épanchements de petits volumes.
  • Les clichés en décubitus controlateral, c'est-à-dire du côté opposé à la collection pleurale, peuvent éventuellement mettre en évidence une atteinte pulmonaire responsable de la pleurésie purulente.

L'échographie est l'autre examen complémentaire utilisé quelquefois. Elle permet de mettre en évidence des pleurésies purulentes de très faible abondance, ainsi qu'un cloisonnement chez certains patients. Enfin l'intérêt de l'échographie est de guider la ponction dans l'épanchement de petit volumes ou quand celui-ci est enkysté.

Enfin, la tomodensitométrie se fait avec injection d'un produit de contraste qui permet de mettre en évidence les fistules broncho-pulmonairesc'est-à-dire les communications entre les bronches et les plèvres. La tomodensitométrie permet également de préciser si la pleurésie présente des cloisonnements ou pas, et de contrôler la position du drainage.

Cause

Cause

La cause la plus fréquente de la pleurésie purulente, est la pneumonie bactérienne qui provient d'une transformation en plus d'un épanchement pleural, qui a été infecté secondairement par des bactéries.

Les autres causes de la pleurésie purulente sont :

  • Les infections de voisinage à cause d'une rupture à l'intérieur de la cavité pleurale d'un abcès pulmonaire, c'est-à-dire d'un abcès siégeant à l'intérieur des poumons. La communication entre les poumons et l'abcès est le résultat d'une fistule (communication) entre les bronches et la plèvre (fistule bronchopulmonaire).
  • Un abcès sous phrénique, c'est-à-dire situé en dessous du diaphragme, une péricardite purulente (présence de pus autour du coeur), une ostéomyélite costale (inflammation de la moelle osseuse d'une côte), sont des affections susceptibles d'entraîner l'apparition d'une pleurésie purulente.
  • Un traumatisme au niveau du thorax, une tuberculose, une affection de n'importe quelle nature que ce soit, c'est-à-dire provenant d'une dent, d'un panaris, d'une otite, de l'érysipèle, sont susceptibles de favoriser la survenue de pleurésie purulente.
  • Il existe d'autres facteurs favorisant la survenue de la pleurésie purulente. Citons par exemple, l'alcoolisme, le cancer, le diabète, la toxicomanie, l'utilisation des corticoïdes, certains médicaments, à long terme.

Traitement

Traitement

Les traitements de la pleurésie purulente sont :

  • Le but du traitement de la pleurésie purulente est d'assurer le drainage, c'est-à-dire l'évacuation de la collection de pus liquide. Cette évacuation est obtenue de manière différente selon la viscosité, c'est-à-dire la fluidité du pus, sa localisation, plus précisément la localisation de l'empyèmeLe drainage s'effectue en utilisant une aiguille, ou en posant un drain après avoir effectué une thoracostomie. La pose d'un drain se fera si le pH (acidité) de l'empyème est inférieur à 7,30.
  • Les fibrinolytiques (destruction de la fibrine) sont quelquefois utilisées en injections locales, permettant ainsi d'améliorer le drainage.
  • Les antibiotiques sont destinés à lutter contre l'infection. Ils doivent être commencés dès que l'on effectue les prélèvements pour mettre en évidence les bactéries responsables, sans attendre l'identification du germe.
  • Les pleurésies purulentes communautaires sont traitées par l'association d'une bêtalactamine, et d'un inhibiteur de la bêtalactamase, par les céphalosporines de seconde ou de troisième génération, ou par la clindamycine si l'on suspecte la présence de germes de type anaérobies. Ensuite, il est nécessaire d'adapter l'antibiothérapie en fonction des germes que l'on a recueillis (données bactériologiques).  La durée minimale du traitement est d'environ 15 jours. Quelquefois, chez certains patients elle est prolongée beaucoup plus (un mois et demi voire plus si nécessaire).
  • La thoracotomie est employée chez certains patients qui présentent un empyème fibrino purulent cloisonné, et qui résistent au drainage thoracique et aux antibiotiques. La décortication  est effectuée par thoracotomie. Ces gestes sont indiqués si le patient présente un empyème organisé à un stade avancé.
  • Enfin, la kinésithérapie sera précoce, et permettra de récupérer la fonction respiratoire habituelle. Cette récupération est le plus souvent très longue.

Évolution

Évolution

L'évolution permet de faire la distinction entre plusieurs phases :

  • Une phase se caractérisant par l'apparition d'un liquide pleural qui est peu visqueux, et contenant peu de cellules.
  • Une phase que l'on appelle fibrinopurulente, c'est-à-dire se caractérisant par l'apparition d'un liquide trouble qui contient plus de cellules, et en particulier une variété de globules blancs (polynucléaires).
  • Une phase d'organisation se caractérisant par l'apparition de fibroblastes (cellules  fusiformes du tissu conjonctif, participant à l’élaboration du collagène et d’un grand nombre de composants de la substance fondamentale), associées à des capillaires (minuscules vaisseaux) à l'intérieur des dépôts de fibrine qui viennent doucement emprisonner le poumon.