Définition
Définition
Un névrome est une tumeur constituée de fibres nerveuses plus ou moins anormales, contenant ou pas de la myéline, d'origine congénitale (en dehors d'une variété de neurinome : le neurone d'amputation).
Abusivement, ce terme est employé pour désigner les tumeurs siégeant sur les nerfs, et ceci quelle que soit leur structure (fibrome, sarcome).
Généralités
La myéline est une substance lipidique (graisseuse) de coloration blanchâtre entourant les fibres nerveuses.
Tous les nerfs constituant le système nerveux de l'homme, ne contiennent pas automatiquement de la myéline.
Ce sont les cellules de soutien, et de protection des neurones, les oligodendrocytes dans le système nerveux central, et les cellules de Schwann dans le système nerveux périphérique, qui sont à l'origine de la formation de la myéline.
Classification
On distingue plusieurs variétés de névromes :
- Le névrome plexiforme (plexiform neuroma) correspondant à une masse de fibres nerveuses qui a été modifiée de façon irrégulière, et qui a augmenté de volume, constituant une tumeur cutanée ressemblant à un molluscum, généralement de grande taille, rempli de nodosités, de cordons durs et donnant à la palpation une impression de bâtonnets mous. Ce type de névrome s'observe dans certaines maladies Recklinghausen sur les paupières et les nerfs radial et cubital.
- Le névrome d'amputation (en anglais amputation neuroma) correspond à une cicatrice excessive s'accompagnant d'un tableau douloureux et se développant à l'extrémité d'un tronc nerveux qui a été sectionné lors de l'amputation d'un membre. C'est l'extrémité proximale, c'est-à-dire celle orientée vers les centres nerveux, qui est concernée.
Symptômes
Symptômes
Il s'agit d'une affection qui se caractérise par l'apparition de douleurs particulièrement vives, ressemblant généralement à des brûlures, et dont la source se situe au niveau du troisième ou du deuxième espace métatarsien (extrémité du pied entre la deuxième et la troisième racine des doigts d'un pied).
Cette douleur, qui irradie à la face latérale des orteils, est déclenchée quand le patient est en position debout ou quand il marche. Le patient est obligé de se déchausser d'autant plus qu'il ne peut porter des chaussures trop étroites. On considère que cette affection est le résultat d'une fibrose (perte d'élasticité) des tissus, qui se situent autour du nerf digital (nerf situé entre les os constituant le métatarse, c'est-à-dire les os de l'extrémité du pied) juste avant sa division en deux branches qui innervent les faces latérales des orteils. En fait, plus précisément, il ne s'agit pas d'un névrome mais d'un oedème de l'endonèvre (une des membranes entourant le nerf) qui entraîne l'apparition d'une fibrose secondaire.
Généralement, le névrome se situe entre le troisième et le deuxième espace métatarsien. Il peut, plus rarement, concerner le quatrième espace interdigital ou n'importe quel autre espace entre les doigts du pied. Le névrome de Morton pourrait être la conséquence d'une compression du nerf digital à l'intérieur du tunnel métatarsien à cause de chaussures trop étroites.
Physiopathologie
Le névrome de Morton, appelé également maladie de Morton ou métatarsalgie de Morton, est une des douleurs du pied les plus vues en consultation de médecine générale, d'ostéopathie et de rhumatologie.
Examen médical
Examen physique
L'examen physique est susceptible de reproduire les douleurs ressenties par le patient. Il est nécessaire pour cela de comprimer la face latérale de l'ensemble de l'avant-pied à la manière de chaussures trop étroites.
Chez quelques patients, on constate ce que l'on appelle une hypoesthésie, c'est-à-dire une diminution des sensations, à la face latérale des orteils mais ceci est relativement inconstant.
Lorsque le patient marche, il adopte parfois une attitude antalgique, c'est-à-dire une position pour ne pas souffrir. Il cherche toujours à soulager le pied du poids de son corps.
Examen complémentaire
- Les examens de laboratoire et plus particulièrement l'hémogramme, la vitesse sédimentation et la recherche d'anticorps antinucléaires, permettent d'éliminer d'autres affections rhumatologiques.
- L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (I.R.M.) des métatarsiens doit se faire quand il existe un doute diagnostique. Cet examen complémentaire permet de visualiser le névrome et d'écarter une compression osseuse par une tumeur ou une bursite (inflammation des bourses séreuses).
- La scintigraphie constitue le dernier examen complémentaire intéressant. Ceci peut éventuellement être utile pour identifier une ou plusieurs fractures du métatarse, ou d'un os sésamoïde qui serait passée inaperçue au cours de la radiographie simple du pied.
Traitement
Traitement
- Le traitement d'un névrome de Morton consiste à diminuer la symptomatologie douloureuse en prescrivant des anti-inflammatoires non stéroïdiens (ne contenant pas de corticoïdes), ou un inhibiteur de la cyclo-oxygénase.
- La physiothérapie est quelquefois efficace.
- Les applications locales de chaleur ou de froid apportent quelquefois un soulagement au patient.
- La mésothérapie peut être essayée, elle ne comportera pas de corticoïdes.
- Les infiltrations de corticoïdes sont classiquement utilisées. Le placement correct de l'aiguille pour l'injection d'un névrome de Morton ne peut être effectué que par une main habilitée et entraînée,pendant que le clinicien injecte lentement le produit, l'aiguille est enfoncée de la surface dorsale du pied vers la surface plantaire de celui-ci. Le nerf digital plantaire est situé du côté dorsal, c'est la raison pour laquelle l'aiguille doit être avancée jusqu'à presque la surface plantaire du pied. Ensuite, elle est retirée et le point de piqûre est comprimé de façon à éviter l'apparition d'un hématome.
- Quand les traitements précédemment cités sont insuffisants, il est parfois nécessaire d'intervenir chirurgicalement en procédant à l'excision de la lésion. La technique porte le nom de neurectomie par voie dorsale. Elle permet, dans environ 90 % des cas, une guérison définitive de la maladie. Dans certains cas, on constate par la suite une hypoesthésie (perte de la sensibilité) liée à l'intervention chirurgicale. Celle-ci n'est pas gênante dans la majorité des cas. Quelques récidives sont néanmoins possibles et bénéficieront d'un traitement médical symptomatique tel qu'il est décrit ci-dessus.
Évolution
Diagnostic différentiel
Le névrome de Morton ne doit pas être confondu avec (liste non exhaustive) :
- Une tendinite du pied.
- Une bursite du pied.
- Une fracture des os sésamoïdes du pied (la douleur de ces fractures est très localisée).
- Une fracture des os du métatarse.