Migraine

Définition

Définition

La migraine est une forme particulière de mal de tête (céphalée).

Généralités

Elle correspond à un ensemble de symptômes très fréquents, survenant généralement d'un seul côté (mais pas toujours) du crâne, et se caractérisant par des céphalalgies (maux de tête) intenses, et de nature pulsatile (qui lancent).

Classification

On distingue plusieurs variétés de migraine dont les plus connues sont (liste non exhaustive) :

  • La migraine ophtalmique est une variété de migraine au cours de laquelle les maux de tête sont précédés de signes neurologiques visuels. Il s'agit de mouches volantes (scotomes scintillants) de points lumineux qui sont tout d'abord perceptibles au centre du champ visuel puis à sa périphérie.Les autres symptômes susceptibles de survenir au cours de la migraine ophtalmique sont des hémianopsies latérales homonymes c'est-à-dire une impossibilité pour les yeux de voir à droite ou/ et à gauche.
  • La migraine vertigineuse est une migraine qui se caractérise par la survenue de troubles très sévères à type de sensation de fourmillement s'accompagnant de vertiges et parfois d'hémiplégie (demi-paralysie du corps).
  • La migraine accompagnée (en anglais associated migraine) appelée également migraine avec aura, se caractérise par la survenue de paresthésie (fourmillements) de convulsions, d'aphasie. L'aphasie est une altération du langage dont la cause se situe au niveau du système nerveux alors que les organes de la phonation sont normaux (le pharynx en particulier). Les autres symptômes survenant au cours de la migraine accompagnée sont des perturbations neuropsychiques transitoires et des troubles de la circulation (altérations vasomotrices). Au cours de cette migraine on constate d'autre part des facteurs déclenchants tels que le stress ou au contraire la détente physique. Certains aliments sont susceptibles de provoquer la migraine accompagnée. Le jeûne, l'hypoglycémie (chute du taux de sucre dans le sens) le manque ou l'excès de sommeil, ainsi que les odeurs, le bruit ou la proximité des règles chez la femme, semblent également favoriser la survenue de telles migraines.
  • La migraine du coït apparaît uniquement durant les rapports sexuels et s'accompagne alors de troubles visuels et de difficultés à faire des gestes mais il n'existe pas à proprement parler de maux de tête.
  • La migraine hémiplégique familiale constitue une forme très rare de migraine qui se transmet sur un mode autosomique dominant (il suffit que l'un des deux parents porte l'anomalie génétique pour que la descendance ait l'affection). 
    • Cette variété de migraine est le résultat de mutation (transformation) du gène (zone très précise située sur un chromosome) qui a pour conséquence (pour les spécialistes) un mauvais fonctionnement du canal calcique CACNL1A4 ( locus 19 p 13). La crise s'annonce (aura) par des hémiparésies (sensations de fourmillements de la moitié du corps) susceptibles de durer plusieurs jours. Le patient décrit également l'apparition de vertiges et des sensations ébrieuses, ainsi que des nystagmus (mouvements horizontaux de globes oculaires). Ces symptômes traduisent sans doute une atteinte du cervelet. Cette affection neurologique est à rapprocher d'une autre maladie génétique comportant entre autres des crises de migraine avec aura, il s'agit du CADASIL c'est-à-dire en anglais de cérébral Autosomal Dominant Arteriopathy with Sub-cortical Infarcts and Leucoencephalopathty. Il s'agit d'une affection qui associe des crises de migraine et des infarctus survenant au niveau du cerveau, et qui concerne l'adulte jeune. Cette affection est diagnostiquée grâce à l'I.R.M. fonctionnel qui montre l'apparition d'hyper signaux confluents de substance blanche. Son évolution se fait parfois vers la démence sous cortical. 
    • Il existe une autre forme de migraine hémiplégique familiale, forme rare de migraine à transmission héréditaire concernant les deux sexes, et associant la présence de migraines et d'accidents hémiplégiques. Les premières crises apparaissent dans ce cas le plus souvent durant la période pré pubertaire. La fréquence est variable mais généralement le début a lieu aux environs de trois à quatre crises annuelles, qui sont déclenchées par le surmenage, le stress, les règles, les traumatismes crâniens peu intenses etc.. Le début de la crise se traduit par l'apparition des maux de tête assez violents, survenant d'un seul côté. D'autre part, le patient présente des nausées. Ensuite apparaît progressivement une petite atteinte neurologique durant deux à trois jours, associée parfois à un engourdissement des membres, et s'accompagnant de sensations de paresthésies (fourmillements) d'une seule jambe, ou d'un seul bras, et pouvant évoluer vers des difficultés pour se mouvoir, des troubles visuels à type d'obscurcissement de la moitié du champ visuel. Quelquefois, le patient présente également, des difficultés d'élocution. L'ensemble de ces symptômes n'empêche pas le patient de mener une vie normale, et le pronostic de cette affection est le plus souvent favorable. Aucun traitement n'est efficace pour l'instant.
  • La migraine basilaire postérieure se caractérise par la survenue de symptômes qui sont le résultat d'une perturbation du fonctionnement du tronc basilaire (partie du système nerveux central située en dessous du cerveau) et se caractérisant par la survenue de vertiges. Au cours de la migraine basilaire la survenue des maux de tête est précédée de signes annonciateurs (aura) qui évoquent une atteinte du territoire vascularisé par les vaisseaux sanguins situés de chaque côté des vertèbres et du cou. Il s'agit essentiellement de troubles visuels passagers pouvant évoluer vers une cécité s'accompagnant de vertiges et d'acouphènes (sensations auditives à type de bourdonnements par exemple). Les patients présentent d'autre part une ataxie (incoordination des mouvements alors que la force musculaire est normale) cérébelleuse (concernant le cervelet).
  • La migraine cervicale appelée également syndrome de Bärtschi-Rochaix. Cette variété de migraine est due à un traumatisme par compression de l'artère vertébrale. Cette compression entraîne  le syndrome sympathique cervical postérieur. Plus précisément il s'agit d'un ensemble de symptômes se caractérisant par la présence de douleurs à type de céphalalgies (maux de tête) apparaissant au niveau de la partie arrière du cou (nuque) et de la région occipitale (base du crâne) associées à d'autres symptômes, entre autres des vertiges.
  • La migraine compliquée est un état neurologique qui correspond un accident vasculaire cérébral. Cette affection est exceptionnelle et doit être évoquée quand l'accompagnement se prolonge, ne régresse pas ou si l'on constate la persistance de déficit neurologique. Le diagnostic de migraine compliquée est obtenu grâce à l'imagerie cérébrale (I.R.M. ou tomodensitométrie) qui met en évidence généralement des zones d'ischémie.

Symptômes

Symptômes

  • La migraine survient le plus souvent au niveau des régions temporales c'est-à-dire sur les côtés du crâne, au niveau des orbites (cavité contenant les yeux).
  • Elle s'accompagne parfois de malaises, de nausées et de vomissements ainsi que d'affections ophtalmologiques (concernant les yeux).
  • La migraine commune, qui est la plus fréquente, se caractérise par la survenue de céphalées (maux de tête), dont l'installation est progressive, et dont la durée varie de plusieurs heures à plusieurs jours.
  • La localisation de la migraine commune se situe dans la moitié droite ou gauche du crâne. C'est la raison pour laquelle les migraines portent le nom d'hémicranie.
  • Les débuts des crises migraineuse sont généralement ressenties comme des pulsations. Les symptômes annonciateurs portent le nom d'aura.
  • Certaines personnes présentent des perturbations de fonctionnement de l'appareil digestif à type de nausées, voire de vomissements.
  • D'autres individus migraineux décrivent des phénomènes lumineux, et une intolérance à la lumière (photophobie).
  • L'intolérance au bruit est également un symptôme susceptible de survenir au cours de la migraine dite commune.
  • Quelquefois les maux de tête sont aggravés par un effort physique.

Physiopathologie

Pour certains spécialistes en neurologie la migraine est le résultat d'une dilatation (ouverture du calibre) des artères du cerveau. Il semblerait exister également des facteurs héréditaires puisque l'on observe, à l'intérieur d'une même famille, plusieurs cas de migraine.

L'état de mal migraineux correspond à la survenue de céphalées continues. La périodicité des accès de migraine est variable selon les individus, et selon les phases de la vie du patient. Cette périodicité est variable également en fonction du cycle hormonal chez la femme. On considère qu'une crise migraineuse qui se poursuit au-delà de 72 heures, ou de crises qui récidivent de façon subintrante (intervalle de moins de quatre heures) est un état de mal migraineux. Le terme subintrant désigne un accès d’un mal périodique qui survient avant que le précédent soit terminé.

Ce type d'affection est relativement rare, et est le résultat, généralement, d'une maladie migraineuse qui s'aggrave de façon transitoire. Plus rarement l'état de mal migraineux peut survenir pour la première fois chez un patient. Le plus souvent cette pathologie est le résultat d'excès de prise médicamenteuse comprenant entre autres du tartrate d'ergotamine.

Examen médical

Examen physique

Le diagnostic de certitude de migraine ne peut se faire qu'à l'interrogatoire, à condition que celui-ci soit soigneusement mené.

Examen complémentaire

  • Les examens complémentaires n'apportent aucune précision supplémentaire quant à une éventuelle orientation diagnostique de migraine. 
  • L'IRM.
  • Les scanners cérébraux, dans de rares cas sont utiles. c'est le cas entre autres de la migraine hémiplégique familiale qui permet dans certains cas de discerner des images quelquefois anormales au niveau du système nerveux central et plus précisément de l'encéphale (partie du système nerveux compris à l'intérieur du crâne).

Cause

Cause

  • L'origine des migraines n'est pas connue avec précision. Ils semble s'agir d'un dérèglement vasomoteur (dérégulation de l'ouverture et de la fermeture des vaisseaux).
  • Le caractère familial de la migraine apparaît dans  80 % des cas.
  • Les migraines sont souvent liées à la période prémenstruelle, ou à la période menstruelle. On parle dans ce cas de migraine menstruelle.
  • Durant la grossesse la migraine semble s'améliorer, voire disparaître, chez plus de la moitié des femmes. Ceci est particulièrement vrai durant le deuxième et le troisième trimestre.
  • Le stress, les contrariétés, l'émotion etc. sont des facteurs psychiques aggravants voire déclenchant de la migraine.
  • Certains médicaments, à l'instar de certains aliments, déclenchent la crise migraineuse.

Traitement

Traitement

Le traitement des migraines comprend tout d'abord celui de la crise qui doit être le plus rapide possible.

  • Les antalgiques usuels (antidouleurs) parfois ne suffisent pas.
  • C'est la raison pour laquelle les médecins spécialisés en neurologie (neurologues) préconisent l'utilisation de dérivés de l'ergot de seigleCe médicament qui est incompatible avec l'utilisation d'autres médicaments, tels que les antibiotiques (surtout durant la grossesse) appartenant à la famille des macrolides, donne généralement de bons résultats.
  • Le sumatriptan est le troisième type de molécules (médicaments) utilisé en cas d'échec des antalgiques et de dérivés de l'ergot de seigle.

Durant la grossesse les médicaments suivants sont contre-indiqués. Les céphalalgies (maux de tête) et les migraines de la grossesse ne peuvent être traitées, éventuellement, que par le paracétamol.

Plus précisément le traitement de la crise fait appel aux antimigraineux

  • Il est nécessaire de distinguer la crise légère qui sera soulagée par le repos dans une chambre sombre, et qui peut éventuellement faire appel à l'utilisation du paracétamol (antalgique de premier degré), ou à l'aspirine (sauf contre-indication : ulcère, traitement anticoagulant etc.), voire à un anti-inflammatoire non stéroïdien comme l'ibuprofène par exemple. Certains médecins préconisent l'utilisation, en association avec les médicaments précédemment cités, des médicaments appelés procinétiques (métoclopramide).
  • La crise sévère sera, quant à elle, traitée par le tartrate d'ergotamine (dérivé de l'argot de seigle) généralement associé à de la caféine (extrait du café). Les doses de 1 à 2 mg à partir de l'apparition des premiers symptômes sont quelquefois suffisantes. Malgré ceci, si la crise migraineuse se poursuit, cette dose peut éventuellement être répétée voire augmentée une demi-heure à une heure après la première prise. En aucun cas il ne faut dépasser 6 mg par jour où 12 mg par semaine. Les effets secondaires de ce type de médicament sont l'apparition de nausées ou de vomissements, qui sont quelquefois inhibés par les procinétiques. La forme suppositoire, semble entraîner moins d'effets secondaires que la forme buvable (comprimés). Les molécules qui constituent ce type de médicaments paraissent également être mieux assimilées par l'organisme quand il s'agit d'une forme rectale (suppositoires).

Les triptans (administrables sous forme de comprimés ou sous forme d'injections sous-cutanées) sont des médicaments qui sont destinés à soulager les crises sévères et résistantes. Il est nécessaire de savoir qu'avec ce type de molécules les récidives sont fréquentes. Ce médicament a une efficacité maximale de 2 heures après son administration.

Certains spécialistes en neurologie proposent de traiter les migraines invalidantes par des bêta-bloquants. La migraine invalidante se définit par la survenue d'accès migraineux fréquents, c'est-à-dire plus de deux crises sévères, ou de cinq crises d'intensité moyenne par mois. Les bêta-bloquants utilisés sont est le plus souvent le propanolol qui permet d'autre part de prévenir les crises.

Certains médicaments ont également été essayés pour traiter la migraine avec plus ou moins de succès il s'agit de (liste non exhaustive) :

  • Le méthysergide en sachant que ce médicament est susceptible d'entraîner la survenue de fibrose rétropéritonéale.
  • La dihydroergotamine par voie orale.
  • Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (lisinopril).
  • Les antisérotoninergiques (pizotifène, oxétorone).
  • Les antagonistes de l'angiotensine II (candésartan).
  • Les antidépresseurs tricycliques (clomipramine, indoramine, amitriptyline).

Évolution

Diagnostic différentiel

La migraine ne doit pas être confondue avec une algie (douleur) vasculaire de la face (du visage).

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