Maladies neuromusculaires (diagnostic des)

Définition

Définition

Avant d’envisager une exploration génétique, plus précisément génomique, à propos d’une éventuelle maladie neurologique, il est nécessaire de poser avec certitude le diagnostic de cette maladie. En effet, seul le diagnostic clinique va permettre de désigner le gène ou le locus, c’est-à-dire la zone précise située sur le chromosome à l’origine de la maladie et qu’il est nécessaire d’explorer.

La mise en évidence d’une lésion génomique est variable selon le type de mutation (Aubourg et Chelly). Pour l’ensemble des patients concernés, la méthode d’exploration du gène qui a été muté (transformé) et qui est à l’origine de la maladie neurologique est variable selon qu’il s’agit d’anomalies grossières ou d’anomalies minimes.

L’interrogatoire du patient et de sa famille (quand cela est possible) va permettre au médecin spécialisé de mieux connaître les différentes étapes de l’évolution de la maladie en détaillant les symptômes décrits par le patient et son entourage. Ainsi, il est important de savoir la date d’acquisition de la marche, la date d’acquisition de la position assise, l’âge de la perte de la marche, la date d’apparition des premières douleurs dans les membres, les problèmes concernant les efforts et l’évolution de la maladie de façon générale (date du début, rapide, par épisode, lente, etc.).

Chez la quasi-totalité des patients, les maladies neuromusculaires sont de nature héréditaire. Une des difficultés du diagnostic consiste à établir si cette maladie neurologique est de nature récessive (il est nécessaire que les deux parents transmettent l’anomalie génétique pour que la descendance présente la maladie) ou dominante (il suffit que l’un des deux parents transmette l’anomalie génétique pour que la descendance présente la maladie) et si elle est liée à un chromosome X ou au matériel génomique présent dans la mitochondrie appartenant à la mère.

Ensuite, la consultation comportera l’élaboration d’un arbre généalogique basé sur l’histoire de la famille. Il est nécessaire de noter tous les détails qui ont une importance ainsi que ceux qui apparaissent anodins mais susceptibles d’apporter une aide précieuse à l’élaboration du diagnostic de la maladie neuromusculaire. Ainsi, dans une même famille, le fait que d’autres membres soient concernés, une consanguinité, la mort subite d’un nourrisson, la mort d’un foetus et d’autres anomalies doivent retenir l’attention et être notés de façon à permettre l’élaboration du diagnostic.

Le reste de la consultation comporte un examen physique qui va permettre de mettre éventuellement en évidence certains symptômes, comme par exemple une fatigabilité excessive, des troubles de la motricité, des modifications du volume musculaire et de la tonicité des muscles, des difficultés à respirer, des déformations de membre ou du thorax, des raideurs des muscles et des articulations, des rétractions, etc.. L’examen portant sur les articulations et particulièrement important. En effet, l’examinateur recherchera d’éventuelles difficultés à étendre ou à plier un bras, à contracter un muscle, etc.Le reste de l’examen portera sur une éventuelle atteinte de l’ouïe, de la vue, des réflexes, de la digestion, etc. Il est important de différencier une atteinte du système nerveux central d’une atteinte musculaire propre ou du système nerveux périphérique, c’est-à-dire plus précisément du système nerveux des muscles eux-mêmes.

L’évaluation des déficits moteurs est très importante à faire. Pour cela, le médecin examinateur utilise des tests analytiques et fonctionnels comme par exemple le test manuel musculaire qui permet d’évaluer le niveau de l’atteinte musculaire. Ce test évalue également la capacité musculaire à la contraction et à la réalisation ou pas d’un mouvement ainsi qu’à la résistance d’une pression exercée contre lui. Grâce à ces différents tests, il est possible de classifier les déficits. Ainsi, la cotation 0 indique l’absence complète de contractions et la cotation 5 indique un mouvement normal.
La cotation 3 est une valeur intermédiaire indiquant la possibilité d’effectuer certains mouvements contre la pesanteur.

Examen médical

Labo

Les analyses biologiques s’effectueront selon le contexte clinique c’est-à-dire les signes ou symptômes présentés par le patient. Il s’agit de (liste non exhaustive) :
CPK (créatinephosphokinases)
Aldolase.
LDH en cas de dystrophie musculaire.
Anticorps anti-MuSK, dirigé contre un autre récepteur musculaire situé au niveau de la jonction en cas de myasthénie.
Dosages sanguins des lactates et du pyruvate (quand il existe une suspicion de myopathie métabolique ou mitochondriales).

Examen complémentaire

Il existe un grand nombre de maladies neuromusculaires. Grâce à différents examens complémentaires, l’orientation diagnostique est possible.
Après avoir effectué un interrogatoire et un examen clinique, le médecin demandera certains examens complémentaires et des analyses de sang voire d’urine.

L’histologie, c’est-à-dire l’étude des cellules composant le muscle, l’étude au microscope électronique et l’immunohistochimie vont permettre éventuellement de mettre en évidence les maladies musculaires suivantes (entre autres) :

  • la dystrophie musculaire de Duchenne et Becker
  • une myopathie congénitale
  • les dystrophies musculaires des ceintures
  • les myopathies inflammatoires
  • les myopathies métaboliques.

L’étude des cellules musculaires au microscope électronique et l’histochimie vont permettre, grâce à la biopsie musculaire (prélèvement du muscle) de se faire une idée plus juste de la maladie en cause.
La biopsie musculaire se fera grâce à un guidage qui utilise le scanner. Le prélèvement musculaire sera préférentiellement effectué dans un territoire musculaire qui est le moins remanié possible, autrement dit dans une zone où le tissu musculaire n’est pas encore transformé en tissu fibreux et en tissu graisseux. Le plus souvent, le site de prélèvement est situé au niveau de l’épaule (muscle deltoïde) ou au niveau de la cuisse (quadriceps). Le prélèvement s’effectue sous anesthésie locale. Il existe deux façons de prélever un échantillon musculaire soit par la technique dite à ciel ouvert comme pour une intervention chirurgicale classique soit en utilisant une aiguille coupante. Dans le premier cas la quantité de fibres musculaires et plus importantes et une partie d’entre elles sera conservée pour une éventuelle étude ultérieure. La biopsie à l’aiguille quant à elle rapporte moins le fragment musculaire (quelques centaines de myofibrille) limitant son utilisation.

L’électromyogramme va permettre éventuellement de mettre en évidence (entre autres) :

  • une maladie de Charcot-Marie Tooth
  • une myasthénie auto-immune
  • un syndrome myasthénie congénital
  • une dystrophie myotonique de Steinert
  • un syndrome myotonique
  • une amyotrophie spinale
  • une dystrophie musculaire facio scapulohumérale

Les tests d’effort et les bilans métaboliques sont susceptibles d’orienter vers toutes les myopathies métaboliques.

Les bilans inflammatoires et les bilans immunologiques peut apporter la pentre autres.

L’IRM et surtout le scanner vont permettre de préciser les régions où les structures musculaires sont remaniées. Le scanner permet également de se faire une idée exacte du volume et de la densité des muscles ainsi que de la symétrie ou de l’asymétrie de l’atteinte musculaire. L’imagerie médicale permet également, quand on désire obtenir un échantillon de muscles, de guider la réalisation de la biopsie.
L’IRM est surtout indiquée si l’on suspecte une maladie de type inflammatoire. En effet, elle permet de visualiser et de différencier les images correspondant à l’inflammation de celles correspondant aux tissus graisseux que l’on observe dans la dégénérescence musculaire.

L’électromyogramme est un examen ciblé en fonction des premiers éléments obtenus à l’interrogatoire et à l’examen physique du patient. L’électromyogramme (EMG) va permettre d’affirmer si la cause des troubles musculaires est de nature neurogène ou myogène, autrement dit s’il s’agit d’une atteinte des nerfs proprement dits ou des muscles proprement dits.
Un électromyogramme normal ne signifie pas qu’il n’existe pas d’atteinte neuromusculaire. La technique consiste à recueillir et à analyser les signaux électriques, que l’on appelle également des potentiels d’unités motrices, qui sont émis par les fibres musculaires d’un muscle dans différentes situations, c’est-à-dire au repos, après un mouvement et après une stimulation électrique. En pratique, on implante de très fines aiguilles qui jouent le rôle d’électrodes à l’intérieur du muscle, rendant l’examen quelquefois désagréable il faut bien le dire.

Après tout ceci, le diagnostic génétique peut alors être envisagé. L’approche génétique porte le nom d’analyse moléculaire et peut orienter vers un diagnostic génétique. Le diagnostic génétique fait appel à l’analyse de l’ADN qui s’effectue à partir des cellules sanguines, et plus précisément d’une variété de globules blancs : les lymphocytes. Plus rarement, cette étude s’effectue à partir d’autre tissu, en particulier des muscles prélevés au moment de la biopsie ou des cellules qui ont été mises en culture. Il s’agit entre autres des fibroblastes de la peau.
Actuellement, on pratique l’analyse directe de l’ADN quand la protéine qui est impliquée dans la maladies neuromusculaires a été identifiée. Une analyse directe du gène, quand il est connu, est effectuée en utilisant plusieurs techniques de biologie moléculaire, en particulier la PCR, le Southern bot, le séquençage. Pour étudier des fragments d’ADN, les médecins biologistes font appel à des sondes qui sont adaptées à la région du gène qu’ils désirent analyser ou au type de mutation qu’ils suspectent.
L’analyse indirecte fait appel à des marqueurs ADN moins spécifiques, qui permettent de baliser la région concernée jusqu’à se rapprocher de la localisation de l’anomalie. Cette technique porte le nom d’étude de liaison.

Le diagnostic, autrement dit la mise en évidence d’une maladie, va permettre non seulement de proposer une thérapeutique efficace au patient mais aussi de le renseigner sur son statut génétique et la probabilité de transmettre ou non la maladie. Tout ceci se fait à travers un réseau de médecins généticiens formés à cet effet et un réseau de laboratoires français ou internationaux. Les renseignements viennent enrichir des bases de banques de données répertoriant les anomalies génétiques. En réalité, le diagnostic est porté grâce à une équipe médicale constituée bien entendu au départ du médecin généraliste, de neurologues, d’un immunologue, d’un médecin biologiste qui vont travailler et collaborer ensemble avec le généticien clinicien et le biologiste moléculaire.

Évolution

Évolution

La plupart du temps, le diagnostic de la maladie neuromusculaire est posé avec certitude. Mais malheureusement, ce n’est pas toujours le cas. L’errance diagnostique se définit par le passage d’un diagnostic à l’autre, ce qui bien entendu fait perdre beaucoup de temps au patient. Les associations de malades (en particulier l’AFM, Alliance maladie rare, Eurordis, etc.) s’intéressent à ce type de problème et sont d’un secours incontournable pour les patients.