Maladie de Gaucher

Définition

Définition

La maladie de Gaucher (en anglais Gaucher disease) est une maladie héréditaire due à une cérébrosidose, qui est une variété de lipoïdose. Elle est rencontrée suite à la pénétration, l'infiltration, des cellules d'un organe ou d'un tissu, par une certaine variété de lipide (corps gras) comme :

  • Les cérébrosides.
  • Les phosphatides.
  • Le cholestérol.

Cette accumulation est due à un dérèglement de synthèse d'une protéine suite à une mutation génétique. 

Historique

La maladie de Gaucher a été décrite en 1882 par P. Gaucher.

Classification

On distingue trois variétés de maladie de Gaucher :

  • Le type 1, appelé type non neuropathique : est le plus fréquent et se caractérise par une évolution très longue (chronique) sans atteinte du système nerveux, dont les symptômes  sont :
    • Thrombopénie (diminution du nombre des plaquettes).
    • Anémie.
    • Retard de croissance chez l'enfant.
    • Asthénie (fatigue plus ou moins importante) quelquefois invalidante.
    • Pathologie osseuse à type d'ostéonécrose (destruction localisée de tissu osseux avec des troubles de la vascularisation de ces tissus).
    • Fractures osseuses survenant spontanément, et s'expliquant par l'ostéopénie (raréfaction du tissu osseux).
    • Douleurs osseuses s'expliquant par des troubles vasculaires à ce niveau.
    • Dyspnée (difficulté pour respirer) due à l'augmentation de volume de l'abdomen consécutive à l'augmentation de la rate ou du foie.
    • Hépatosplénomégalie (augmentation de volume du foie et de la rate, parfois très importante). Signalons que la rupture de la rate survient rarement.
  • L'évolution peut se faire vers :
    • Une destruction de l'os sans affections, et aboutissant à une atteinte des articulations de type dégénératif nécessitant quelquefois la mise en place de prothèses. 
    • Chez certains patients, on constate (rarement) une atteinte des autres viscères.
    • Les poumons sont quelquefois le siège d'une perte d'élasticité de leurs tissus (fibrose pulmonaire).
    • Les autres organes (oeil, tube digestif, peau) sont rarement atteints.
  • Le type 2 concerne les jeunes enfants :  il se caractérise par une atteinte du système nerveux dont l'évolution est relativement rapide. Dans cette variété l'atteinte commence généralement vers trois mois. Les manifestations neurologiques surviennent aux alentours de six mois, et concernent les nerfs crâniens entre autres. On constate un syndrome pyramidal (ensemble de symptômes neurologiques dus à la lésion du faisceau pyramidal), et une épilepsie de type myoclonique, dont les symptômes sont :
    • Hémiplégie par lésion d'un faisceau pyramidal dans le cerveau, il s'agit d'une paralysie plus ou moins complète de la moitié du corps, en partie ou totalement.
    • Paraplégie par lésion des deux faisceaux au niveau de la moelle épinière, qui est la paralysie des deux membres supérieurs, des deux membres inférieurs, ou des quatre membres.
    • Atteinte oculaire avec paralysie des muscles de l'oeil, avec ou sans strabisme fixé bilatéral, associée à des troubles de la déglutition (difficulté à avaler).
    • Présence de mouvements choréo-athétosiques, les malades atteints de chorée présentent des gestes rapides et saccadés, toujours incontrôlés. Ces mouvements involontaires pouvant affecter toutes les parties du corps, agitent constamment le patient, sauf pendant le sommeil. Le malade tire langue, la parole apparaît comme hésitante, puis explosive. Ces mouvements sont irréguliers et variables, et leur caractéristique majeure est leur permanence. L'athétose se caractérise par la présence de mouvements involontaires, lents, irréguliers, de petite amplitude, ininterrompus, affectant tout particulièrement la tête, les membres et le cou. Ils participent à un trouble neurologique dû à une lésion des noyaux gris centraux (îlots de substance grise noyés dans la substance blanche, à l'intérieur du cerveau), et au contrôle des mouvements. 
  • L'évolution est souvent péjorative avant l'âge de deux ans, et le traitement est le plus souvent inefficace en ce qui concerne l'atteinte neurologique.
  • Le type 3, appelé également forme ou type juvénile : est de type neurologique subaigu, il semble toucher préférentiellement les populations du nord de la Suède. Ce type est superposable au type 1, et se caractérise chez l'enfant ou l'adolescent par une détérioration du système nerveux dont l'évolution se fait sur le mode subaigu (entre période longue et courte), et dont les symptômes sont :
    • Certains patients présentent une atteinte oculaire modérée à type d'ophtalmoplégie, comme seul symptôme (paralysie des muscles de l'oeil).
    • D'autres présentent une ataxie cérébelleuse : atteinte du cervelet, et des liaisons nerveuses qui le lie aux autres organes. Cette partie de l'encéphale (partie du système nerveux située à l'intérieur du cerveau) assure le contrôle de l'équilibre, et la coordination des mouvements.
    • Des troubles cognitifs à type de démence sont également possibles.
    • La spasticité fait également parfois partie du tableau clinique : elle peut se définir comme une augmentation exagérée, et permanente du tonus musculaire (tension musculaire) d'un muscle au repos.
    • Myoclonies : contractions musculaires brutales et involontaires, ce qui les différencie des gestes que l'on effectue intentionnellement. Elles sont dues à une décharge anormale de neurones (cellules nerveuses).
    • Plus rarement : hépatosplénomégalie (augmentation du volume du foie et de la rate), associée à une anémie, et à une diminution du nombre des plaquettes.
    • Douleurs osseuses avec diminution (à la radiographie) de l'épaisseur de la couche superficielle des os : la corticale.
    • Fractures spontanées.
    • Tendance aux hémorragies dues à la diminution du nombre des plaquettes.
    • Pigmentation de la peau.
    • Infections pulmonaires.
  • L'évolution de la forme juvénile de la maladie de Gaucher est variable. Pour certains patients, elle est péjorative (infections pulmonaires) alors que pour d'autres l'évolution est moins grave, leur permettant de vivre jusqu'à un âge avancé.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes de la maladie de Gaucher sont :

  • Une hépatosplénomégalie (augmentation de volume du foie et de la rate).
  • Des lésions osseuses.
  • Une anémie.

Physiologie

La transmission de la maladie de Gaucher se fait selon le mode autosomique récessif (il est nécessaire que les deux parents portent l'anomalie génétique pour que leur descendance ait la maladie). Le gène défaillant est situé sur le chromosome 1.

Physiopathologie

La lipoïdose est une variété de thésaurismose (accumulation de substances dans les tissus de l'organisme) autrefois appelée xanthomatose. Cette pathologie correspond à une surcharge de corps gras dans certaines zones de l'organisme. On distingue les formes localisées, et les formes généralisées appelées systémiques.
En ce qui concerne la maladie Gaucher plus spécifiquement cette anomalie est héréditaire, et se traduit par une accumulation des substances précédemment citées dans le système réticulo-endothélial, constitué par un ensemble de cellules disséminées dans l'organisme, et particulièrement dans :

  • Le foie (cellules de Kupffer).
  • Les vaisseaux lymphatiques.
  • La moelle osseuse.
  • La rate.

Ce système possède diverses fonctions, dont la fabrication des éléments du sang, la destruction des corps considérés comme étrangers, l'immunité. Cette pathologie se caractérise par un déficit en glucocérébrosidase, qui est une enzyme (lysosomial), lipide (molécule de graisse dite complexe), entrant dans la constitution des membranes des cellules, et issue de la dégradation des hématies (destruction des globules rouges). Une enzyme est une protéine qui permet certaines réactions normales dans l'organisme. Plus précisément, elle permet la première étape de la transformation du gluco-cérébroside, en glucose, et en céramide. L'accumulation qui a lieu à l'intérieur des cellules du système réticulo-endothélial (cellules de Gaucher), concerne essentiellement deux variétés de globules blancs :

  • Les histiocytes spléniques (de la rate).
  • Les macrophages de la moelle osseuse. Ils se localisent également dans les cellules de Kupffer appartenant au foie, et dans une zone du cerveau constituée par des cellules péries-adventitielles de l'espace de Virchow- Robin.

Épidémiologie

Le diagnostic de la maladie de Gaucher est posé pour la moitié des individus avant dix ans. En ce qui concerne la France, pour l'année 2002 environ 200 patients ont été recensés, et 135 ont bénéficié d'un traitement dont le but était de remplacer l'enzyme manquante.

Examen médical

Labo

On distingue dans une prise de sang :

  • Le taux de bêta glycosyl-céramidase (variété d'enzymes) à l'intérieur des leucocytes (variété de globules blancs), et des fibroblastes (variété de globules blancs) est diminué.
  • Le taux de chitotriosidase est augmenté dans le plasma (partie liquidienne du sang).
  • Les phosphatases alcalines (variété d'enzyme) sont augmentées.

Certaines équipes médicales pratiquent la ponction biopsie (prélèvement de tissus) au niveau du foie, montrant une infiltration des cellules de Gaucher.
L'examen au microscope électronique du frottis de la moelle osseuse, permet d'identifier les cellules de Gaucher.

Examen complémentaire

Les examens complémentaires sont :

  • L'échographie.
  • La tomodensitométrie (scanner).
  • L'IRM.

Ces trois examens permettent de surveiller l'évolution de cette pathologie.

  • La radiographie standard oriente le diagnostic et recherche des complications.
  • L'ostéodensitométrie au niveau du rachis lombaire, et du col fémoral, permet de se faire une idée sur l'importance de la destruction du tissu osseux.
  • La scintigraphie osseuse au technétium 99 met en évidence certaines lésions squelettiques.

Traitement

Traitement

Les traitements de la maladie de Gaucher sont :

  • Au cours de la forme infantile (type 2), il est nécessaire d'effectuer une greffe de moelle osseuse.
  • La substitution grâce à des perfusions de glucosidase recombinante (imglucérase), donne de bons résultats chez certains patients, et essentiellement au cours de la forme adulte, c'est-à-dire du type 1.
  • Chez certains patients, la splénectomie (ablation de la rate) est nécessaire surtout en présence d'une anémie, d'une leucopénie (diminution du nombre de globules blancs), ou d'une thrombopénie par activité trop importante de la rate. Cette méthode est employée quand la substitution n'est pas possible.
  • Certaines équipes médicales utilisent les biphosphonates qui freinent la destruction osseuse (résorption) par les cellules de destruction du tissu osseux (ostéoclastes). Ce traitement a pour but d'améliorer les symptômes liés aux problèmes osseux.

Évolution

Prévention

Le diagnostic prénatal est possible par l'étude des cellules de l'amnios (amniocytes), ou des villosités choriales.

  • L'amnios est la membrane délimitant la cavité contenant le liquide amniotique (cavité amniotique) de l'embryon. Il tapisse la paroi interne du placenta et du chorion.
  • Le chorion est la membrane externe de l'oeuf (embryon) implantée dans la matrice utérine (couche de cellules constituant la paroi interne de l'utérus). C'est à partir du chorion que se développent les villosités du placenta.

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