Hyperparathyroïdie primaire

Définition

Définition

L'hyperparathyroïdie primaire, appelée également, ostéose parathyroïdienne, maladie de von Recklinhausen, ostéite fibreuse ou fibrokystique, est le résultat d'un excès chronique d'hormone parathyroïdienne, et ayant pour conséquence d'accélérer la perte du tissu osseux.

Symptômes

Symptômes

Les symptômes d'une hyperparathyroïdie primaire sont variables selon qu'il s'agit de  :

  • La phase initiale qui est quelquefois asymptomatique, c'est-à-dire au cours de laquelle le patient ne présente aucun symptôme, soit environ dans la moitié des cas, on constate une élévation modérée du taux de calcium dans le sang. Cette constatation se fait le plus souvent de manière fortuite, alors que le malade consulte pour une autre pathologie. L'ionogramme prescrit à ce moment-là par le médecin, c'est-à-dire un dosage, entre autres du calcium, du magnésium, et du phosphore dans le sang, met en évidence une élévation de la calcémie (hypercalcémie : élévation du taux de calcium dans le sang). Parfois ce sont d'autres symptômes comme une fatigue générale, des douleurs articulaires (arthralgies), des calculs rénaux qui attirent l'attention du médecin, lui faisant penser à une hyperparathyroïdie primaire. Dans ce cas, un traitement précoce doit être mis en marche rapidement.
  • Malheureusement la forme initiale, n'est pas toujours dépistée à temps, n'empêchant pas la survenue d'autres symptômes (le médecin parle de manifestations cliniques). Apparaissent d'abord des troubles rénaux plus spécifiquement des calculs rénaux (lithiase rénale) de nature calciques, c'est-à-dire constitués de calcium (généralement bilatérale). Il s'agit de calculs contenant du calcium qui ont une certaine tendance à récidiver. A cela, s'ajoutent d'autres calcifications (d'autres dépôts contenant du calcium) au niveau des reins, et de manière plus diffuse, ou sous forme miliaire comme cela se voit au cours de la néphrocalcinose. Consécutivement à cette atteinte rénale le patient va présenter une calciurie nettement augmentée (taux de calcium dans les urines). A l'intérieur des urines il est également possible de mettre en évidence d'autres substances telles que l'oxalate et le phosphate de chaux susceptible d'entraîner des concrétions c'est-à-dire des calculs d'oxalate et de phosphate de chaux. Ces troubles rénaux qui surviennent au cours de l'hyperparathyroïdie primaire sont susceptibles d'aboutir à une insuffisance rénale, c'est-à-dire d'une incapacité, pour le rein de filtrer convenablement le sang. Ceci s'accompagne de polyurie (émission excessive d'urine) à ne pas confondre avec la pollakiurie, qui se définit par une fréquence exagérée des mictions qui sont quant à elles peu abondantes. Devant un tel tableau clinique (ensemble des symptômes présentés par le patient), le médecin peut éventuellement confondre une hyperparathyroïdie primaire avec un diabète insipide.
  • Le troisième type de tableau clinique susceptible de survenir au cours de l'hyperparathyroïdie primaire est le suivant :
    •  Les symptômes qui seront décrits sont relativement rares, en tout cas dans les pays industrialisés. En effet, l'alimentation relativement riche de ces pays diminue la survenue de troubles osseux.
    • Il s'agit de douleurs osseuses quelquefois vives, et susceptibles de rendre le patient impotent (impossibilité de bouger).
    • Les autres troubles osseux susceptibles de survenir au cours de l'hyperparathyroïdie primaire sont des tumeurs à myéloplaxe le plus souvent au niveau des mâchoires, de la main, ou de la clavicule, des fractures qui surviennent spontanément (on parle de fracture pathologique), d'ostéomalacie, des tassements vertébraux, des déformations de la colonne vertébrale. La chondrocalcinose, ainsi qu'une ostéite fibrokystique avec fibrose de la moelle osseuse, peuvent également venir compliquer le tableau clinique. 
    • Le système nerveux peut également être perturbé au cours de l'hyperparathyroïdie primaire. Le patient ressent alors une fatigue intense (asthénie) quelquefois une dépression, et plus rarement une atteinte psychiatrique à type de psychose paranoïdeLe tube digestif et quelquefois atteint. Des douleurs épigastriques, des nausées, des vomissements, constipation peuvent survenir associés à un ulcère du duodénum, et une pancréatiteL'atteinte musculaire se traduit par une faiblesse, et une fatigue associées à une sensation de fourmillements (paresthésies), de parésies (paralysie partielle ou incomplète) concernant les membres inférieurs. L'examen du patient met en évidence une diminution des réflexes (hyporéflexie). D'autres symptômes sont susceptibles de survenir au cours de l'hyperparathyroïdie primaire. Il s'agit d'un épaississement des ongles, d'un durcissement des artères (calcification), d'une calcification des globes oculaires (mis en évidence grâce à la lampe à fente), d'une calcification des poumons (radiographie thoracique), de déshydratation, de troubles psychiques et parfois graves, vomissements, de troubles du rythme cardiaque, de modification de l'électroencéphalogramme, et de l'électrocardiogramme (raccourcissement de l'espace QT). Ces symptômes entrant dans le cadre de l'encéphalopathie hypercalcémieChez la femme enceinte, le risque majeur de survenue est celui d'hypocalcémie aiguë chez le nouveau-né associée à une tétanieet à des convulsions dès les premiers jours de la vie, ou dans le premier mois. La mort du foetus à l'intérieur de l'utérus, est également possible. Il est nécessaire d'intervenir chirurgicalement, durant la grossesse au deuxième trimestre de celle-ci, même si la femme ne présente aucun symptôme. Chez une femme présentant une hyperparathyroïdie primaire, et désirant avoir une grossesse, celle-ci doit être prévenue d'une éventuelle intervention chirurgicale préalable.

Physiopathologie

L'excès de sécrétion d'hormone parathyroïdienne, c'est-à-dire de parathormone aboutit à une élimination importante de calcium et de phosphate par le rein. Cet organe est susceptible de contenir des calculs de nature calcique, ou des dépôts de calcium à type de néphrocalcinose. A la longue, les pertes de phosphate et de calcium aboutissent à une déminéralisation du tissu osseux, surtout quand la patiente ne compense pas suffisamment ses pertes en calcium.

Les lésions osseuses à type de décalcification généralisée, sont associées à une perte de l'élasticité du tissu osseux, et de la moelle osseuse (fibrose de la moelle osseuse). Le patient présente d'autre part :

  • Des cavités kystiques (ostéite fibreuse et fibrokystique).
  • Des tumeurs constituées d'ostéoclastes (cellules détruisant le tissu osseux). 
  • Des dépôts calcaires dans les tubes rénaux (à type de néphrocalcinose)
  • Des calcifications des artères et des tissus situés en périphérie des articulations.
  • Des microcalcifications des seins.

Épidémiologie

L'hyperparathyroïdie primaire, qui concernerait entre 0,1 à 0,3 % de la population est trois fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme. D'autre part elle s'intensifie avec l'âge.

Examen médical

Labo

Les dosages de parathormone dans le sang doivent être effectués par cathétérisme veineux sélectif. Celui-ci doit être fait uniquement si l'on suspecte une hyperparathyroïdie persistante ou récidivante, et pour laquelle on constate la présence de résultats discordants avec d'autres examens complémentaires.

Le diagnostic de l'hyperparathyroïdie primaire s'obtient grâce aux dosages répétés de la calcémie. Ce dosage doit être effectué par un laboratoire reconnu qui donne ces normes applicables  aux dosages qu'il effectue. C'est l'augmentation constante du taux de PTH (parathormone) à l'intérieur du sang, qui permet la confirmation du diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire asymptomatique. A la suite de cet examen si nécessaire, il faut alors surveiller la patiente.

Examen complémentaire

  • En cas de suspicion d'hyperparathyroïdie primaire, le principal examen complémentaire effectué est la scintigraphie au technétium 99m-Sestamibi ou au technétium 99m-tétrofosmine. Pour les spécialistes, le technétium est un élément de nature métallique de numéro atomique Z = 43 dont le symbole est Tc. L'isotope de masse atomique 99, a une période d'environ 106 années. Ainsi, la scintigraphie va permettre de détecter des adénomes essentiellement situés dans le médiastin (zone de l'organisme comprenant le coeur et les gros vaisseaux), situé entre les poumons latéralement, en avant le sternum, et en arrière la colonne vertébrale dorsale. La scintigraphie au technétium, peut également mettre en évidence une hyperplasie des parathyroïdes, c'est-à-dire le développement excessif de celles-ci. Sa sensibilité ainsi que sa spécificité, est proche de 95 % surtout en cas d'adénome unique. Son utilisation permet de détecter les adénomes ectopiques (anormalement situés). Il s'agit donc d'un examen de choix, surtout quand une intervention chirurgicale est envisagée. 
  • L'échographie est le deuxième examen complémentaire qui doit être proposé aux patients suspectés d'hyperparathyroïdie primaire. Les résultats sont équivalents à ceux de la scintigraphie au technétium, mais elle est limitée à la zone du cou. 
  • La tomodensitométrie avec produit de contraste, et  l'IRM, sont essentiellement utilisées afin de rechercher certains adénomes ectopiques du médiastin.
  • L'électrocardiogramme, quand il existe des complications cardiologiques met en évidence une perturbation à type de raccourcissement des intervalles QT, et des troubles du rythme à type d'arythmie.
  • Les examens complémentaires destinés à mettre en évidence une éventuelle perturbation de l'architecture osseuse (déminéralisation) tels que la minéralométrie osseuse vont permettre de quantifier la densité minérale osseuse avant et après le traitement.

Cause

Cause

Les causes d'hyperparathyroïdie primaire sont par ordre de fréquence (liste non exhaustive) :

  • L'adénome parathyroïdien concerne à peu près 80 % des cas d'hyperthyroïdie primaire. Il a le plus souvent une origine chromosomique, et est le résultat d'un réarrangement du gène qui code pour la parathyroïde dans une zone proche de l'oncogène PRAD-1. En ce qui concerne les formes familiales, on constate une altération des autres glandes endocrines (thyroïde, testicule, hypophyse, surrénale). Il est généralement de petite taille et constitué par le même type de cellules.
  • L'hyperplasie diffuse de l'ensemble des glandes parathyroïdiennes : cette maladie endocrinienne concernerait environ 15 % des patients présentant une hyperparathyroïdie primaire.
  • Les adénomes parathyroïdiens multiples concerneraient environ 4 % des patients présentant une hyperparathyroïdie primaire.
  • Le cancer des glandes parathyroïdiennes concernerait environ 1 % des cas.
  • L'hyperparathyroïdie ectopique ou pseudo hyperparathyroïdie. Chez certains patients, le cancer du poumon ou le cancer du rein, sont susceptibles de produire une substance proche de l'hormone parathyroïdienne, que l'on appelle parathyroid hormone related peptid. Cette substance voisine de la PTH a une action comparable à la parathormone. Ce qui aboutit à l'apparition de symptômes d'hyperparathyroïdie, comme par exemple une hypercalcémie (élévation du taux de calcium dans le sang) dite paranéoplasique.
  • La néoplasie endocrinienne multiple (NEM de type I, NEM de type IIA), se caractérise par l'apparition de tumeurs d'autres glandes endocrines entraînant l'apparition d'une hypercalcémie, le plus souvent modérée, et dont l'évolution n'est pas importante.

Traitement

Traitement

Le traitement de l'hyperparathyroïdie primaire est avant tout chirurgical, et recommandé pour les malades de moins de 50 ans surtout dans les situations suivantes :

  • Quand le patient présente une hypercalcémie trop élevée, et qui persiste dans le temps.
  • Quand le patient présente des antécédents d'épisodes d'hypercalcémie qui menacent sa santé.
  • En cas de diminution de la clairance de la créatinine, c'est-à-dire d'une fragilisation de sa fonction rénale (impossibilité de filtration normale du sang pour obtenir les urines).
  • En cas de présence de calculs rénaux (qu'il est possible de mettre en évidence grâce à des radiographies de l'abdomen).
  • En cas de calcium dans les urines de 24 heures> 400 mg par 24 heures (soit 10 millimole par 24 heures).
  • En cas d'une atteinte osseuse.
  • En cas de diminution de la densité minérale osseuse.

En dehors de l'exérèse de l'adénome parathyroïdien par un chirurgien spécialisé en endocrinologie, il est quelquefois nécessaire de procéder à l'exérèse de plusieurs glandes surtout quand il s'agit d'hyperplasie aboutissant à un risque d'hypoparathyroïdie post-opératoire (survenant après l'intervention chirurgicale), et d'une hypocalcémie permanente dont la survenue est rare.

Il est également possible de mesurer le taux plasmatique (dans le sang) de la parathormone durant l'opération, afin de s'assurer que l'exérèse a bien supprimé l'exagération de la sécrétion. 

Certains patients présentent ce que l'on appelle une hypocalcémie transitoire (baisse du taux de calcium dans le sang de manière transitoire), associée à une tétanie apparaissant après l'intervention chirurgicale. Ceci est relativement fréquent, après une ablation d'un adénome qui a abouti à une déminéralisation du tissu osseux. 
Dans certains cas il est nécessaire d'intervenir de manière urgente quand un patient présente une hypercalcémie sévère ceci après une préparation par une diurèse forcée en utilisant certains diurétiques comme le furosémide à doses élevées à condition de surveiller de manière stricte le patient.

Les patients présentant des formes modérées ou des formes asymptomatiques (quand un patient ne présente pas de signes d'hyperparathyroïdie), la chirurgie permet quelquefois de prévenir la progression de la maladie.

Chez les individus de plus de 50 ans présentant une pathologie découverte fortuitement, ou de découverte lors d'un contrôle de la calcémie, il ne faut pas proposer une intervention chirurgicale destinée à procéder à l'exérèse des parathyroïdes. L'adoption d'une attitude conservatrice doit donc être envisagée, ce qui implique bien entendu un suivi régulier. Ceci va permettre de détecter précocement la survenue de complications.

Pour tous les malades concernés par une hyperparathyroïdie primaire, il est nécessaire de proposer une quantité abondante de boisson, afin de prévenir la formation de calculs.

Évolution

Évolution

L'évolution de l'hyperparathyroïdie primaire se fait progressivement vers la rémission en passant par des poussées. Le pronostic de cette maladie endocrinienne va dépendre de la précocité du traitement.

Ce pronostic n'est pas bon si la patiente présente une insuffisance rénale dont l'évolution est péjorative, malgré l'exérèse (on a retiré) de l'adénome responsable de l'hyperparathyroïdie primaire.

Diagnostic différentiel

L'hyperparathyroïdie primaire ne doit pas être confondue avec d'autres maladies susceptibles d'entraîner une hypercalcémie.

Termes et Articles associés