Hémochromatose héréditaire : Symptômes

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Symptômes 

Les symptômes d'une hémochromatose sont :

  • Le patient commence par se plaindre de :
    • Faiblesse.
    • Fatigue.
    • Amaigrissement.
    • Douleurs abdominales.
    • Douleurs articulaires.
    • Perte de libido (absence de désir sexuel).

Puis apparaissent :

  • Une atteinte cardiaque s'accompagnant d'une anomalie de la pompe cardiaque en tant que telle, qualifiée d'insuffisance cardiaque congestive (accumulation de sang avec difficulté d'expulsion de celui-ci par le cœur). Il s'agit là de l'atteinte initiale de la maladie, qui concerne 15 % des patients environ. Les signes qui caractérisent cette insuffisance cardiaque congestive, peuvent apparaître subitement, et ont quelquefois une évolution péjorative quand aucun traitement efficace n'est mis en place rapidement. On constate, une augmentation du volume du cœur de façon générale, ce qui oriente quelquefois vers un faux diagnostic de cardiomyopathie idiopathique (atteinte du muscle cardiaque dont on n'arrive pas à déterminer l'origine avec précision), surtout quand le patient ne présente pas d'autres symptômes de l'hémochromatose.
  • Quelquefois des troubles du rythme cardiaque avec présence d'extrasystoles supraventriculaires (battements supplémentaires du cœur), accélération du rythme cardiaque, fibrillations auriculaires (battements des oreillettes du cœur trop rapides, et donc inefficaces), et d'autres anomalies de conduction de l'influx nerveux à l'intérieur du tissu cardiaque (bloc auriculo-ventriculaire de divers degrés).
  • Une pigmentation accentuée de la peau (associée à une dépilation, ou perte de poils). Cette hyperpigmentation cutanée se retrouve chez environ 90 % des patients, présentant déjà d'autres symptômes. Le dépôt de mélanine donne au patient un aspect bronzé. Ce bronzage tire néanmoins sur le gris, un gris métallisé, très caractéristique qui semble être secondaire à la présence de fer dans la peau. Des taches colorées peuvent se différencier des zones de peau de coloration normale, plus particulièrement sur le cou, le visage, les avant-bras, le dos des mains, la partie inférieure des jambes, les zones génitales, les cicatrices. Très rarement, cette pigmentation apparaît dans la bouche.
  • L'apparition d'un diabète sucré (augmentation du taux de sucre dans le sang). Cette pathologie survient chez environ 65 % des patients, et plus fréquemment chez ceux qui présentent des antécédents familiaux de diabète. Elle est expliquée par les dépôts de fer, au niveau du pancréas, et son traitement est le même que pour les autres formes de diabète, en dehors du fait qu'il s'agit de façon plus fréquente de diabète dû à une anomalie de l'insuline (diabète insulinodépendant). Les complications survenant au cours de ce diabète sont classiques, c'est-à-dire identiques à celles survenant au cours des autres diabètes.
  • Une atteinte hépatique se traduisant par une augmentation de volume du foie. Le foie est généralement le premier organe à souffrir chez environ 95 % des patients présentant des symptômes de l'hémochromatose. Chez quelques patients, on retrouve une augmentation du volume du foie sans anomalie des analyses sanguines caractérisant l'atteinte hépatique (anomalie biologique hépatique). En effet, environ un patient sur deux ayant cette pathologie n'a pas, ou peu, d'anomalies de fonctionnement du foie.
  • Une augmentation du volume de la rate (splénomégalie).
  • Une atteinte articulaire (arthropathie). Celle-ci touche environ 25 à 50 % des malades, et apparaît généralement après l'âge de 50 ans. Néanmoins, certains patients se plaignent d'arthropathie d'origine hémochromatosique, à n'importe quel âge. Quelquefois, on a même décrit des patients pour lesquels les arthropathies étaient les premiers signes cliniques, permettant de mettre en évidence cette pathologie. Ce sont essentiellement les articulations des mains, et tout particulièrement les 2ème et 3ème articulation métacarpo-phalangienne (entre le poignet et les doigts) qui sont habituellement les premières atteintes. Les genoux et les hanches peuvent également être atteints. Des dépôts de pyrophosphate de calcium, sont également susceptibles de se faire au niveau de la synovie, et donner lieu à une chondrocalcinose ou à une pseudo-goutte, essentiellement dans les genoux. Le cartilage peut également être atteint et détruit, on constate alors :
    • Un rétrécissement de l'espace articulaire (entre deux os).
    • Une déminéralisation diffuse.
    • Une anomalie de la construction osseuse se caractérisant par une augmentation anormale du tissu osseux (hypertrophie)
    • Des calcifications (dépôts de carbonate de chaux sous forme de petits calculs) au niveau des synoviales. Malgré le traitement (voir ci-après) par phlébotomie (ponction de sang dans une veine), l'atteinte articulaire a tendance à progresser.
    • Un hypogonadisme : insuffisance de sécrétion des glandes des gonades (ovaires et testicules). Cet hypogonadisme se caractérise, à un stade avancé, par une diminution de volume des testicules (atrophie testiculaire). Il qui se rencontre dans les deux sexes, et précède quelquefois d'autres manifestations cliniques. Il se caractérise par une perte de la libido, une aménorrhée (absence de règles), une impuissance, une dépilation. Ces symptômes s'expliquent par les dépôts de fer qui se font dans la glande hypophyse, qui régule la fonction hormonale des testicules et des ovaires par l'intermédiaire des hormones gonadotrophines.
    • Des angiomes stellaires (à un stade avancé). Il s'agit de dilatations permanentes et visibles, en forme d'étoile, des petits vaisseaux de la peau du visage.
    • L'apparition d'un ictère (jaunisse) à un stade avancé.
    • Chez quelques patients, on a remarqué également la présence d'une gynécomastie (augmentation du volume des glandes mammaires) et une coloration rose ou rouge des paumes de la main.
    • Enfin, plus rarement, on a remarqué la survenue d'une hypoparathyroïdie (diminution de la sécrétion d'hormones parathyroïdes), une diminution de la fonction des glandes surrénales, et une hypothyroïdie (diminution de la sécrétion des hormones thyroïdiennes).

Physiologie 

Les quantités de fer de l'organisme varient entre 3 et 4 g. Elles résultent de son absorption par l'intestin, et de son élimination. 

Les pertes sont habituellement d'environ :

  • 1 mg par jour chez l'homme.
  • 1,5 mg par jour chez la femme en période d'activité génitale.

L'hémochromatose quant à elle, entraîne une absorption du fer ne correspondant pas aux besoins de l'organisme, et pouvant atteindre 4 mg par jour, voire plus chez certains patients. C'est cette accumulation chronique dans l'organisme, qui est à l'origine d'une élévation précoce du taux de fer dans le sang, et plus précisément dans le plasma (partie liquide du sang). Ceci entraîne une saturation de la transferrine (protéine transportant le fer, associée à un sucre fabriqué par le foie, et permettant le stockage du fer dans la rate, la moelle osseuse et le foie), ainsi qu'une augmentation progressive de la ferritinémie (taux de ferritine dans le sang). Chez certains malades qui présentent une hémochromatose avancée, l'organisme est capable de contenir jusqu'à 20 grammes de fer, et quelquefois plus. Dans ce cas, il est déposé dans le foie, le coeur, et le pancréas. Ceci signifie que les quantités de fer peuvent être multipliées par 25, 50, et quelquefois même 100, dans ces organes. Les sujets soumis à une intoxication alcoolique (patients appelés anciennement alcooliques) sont atteints d'hépatopathie (maladie du foie) chronique, et présentent d'autre part une augmentation des réserves en fer.

Physiopathologie 

Les pigments en cause sont :

  • L'hémo fuchsine.
  • L'hémosidérine

Leur accumulation, s'accompagne d'une sclérose (perte d'élasticité des tissus), plus ou moins importante. De façon générale, la surcharge en fer des tissus qui composent l'organisme, est appelée hémosidérose. Il s'agit d'une surcharge anormale des organes (et particulièrement du foie) par l'hémosidérine, qui est un pigment insoluble contenant de l'hydroxyde de fer.

Diagnostic différentiel 

Il ne faut pas confondre une hémochromatose avec :

  • Acéruléoplasminémie (absence ou insuffisance de céruléoplasmine). Dans ce cas, on constate une réduction des mouvements des réserves de fer de l'intérieur de la cellule vers l'extérieur, c'est-à-dire vers le plasma (qui est la partie liquide du sang). On assiste à une accumulation de fer dans les tissus.
  • Hépatosidérose dysmétabolique se caractérise par une augmentation de la ferritine, ainsi qu'une saturation ou peu augmentée, et une surcharge en fer au niveau du foie de manière modérée ou importante. Cette pathologie s'observe chez les individus présentant une résistance à l'insuline, ou en cas d'hépatite stéatosique non alcoolique, ou de dyslipidémie avec des anomalies d'absorption de glucides.
  • Hypotransferrinémie (déficit en transferrine), ou atransferrinémie (absence de transferrine). Ces maladies, très rares, sont héréditaires. Dans l'hypotransferrinémie, le fer absorbé pénètre directement dans le foie, et se dépose dans cet organe. Etant donné que le système de transport (transferrine) est défaillant, les globules rouges qui nécessitent du fer ne reçoivent pas leur dose habituelle.
  • Atransferrinémie due à un déficit en transferrine liée à des mutations du gène TF (locus 3q21), qui cause une accumulation de fer dans le foie.
  • Anémie hémolytique (avec éclatement des globules rouges) d'origine héréditaire.
  • Défaut de synthèse de l'hémoglobine : thalassémie.
  • Traitement par médicaments contenant du fer. Il s'agit sans doute d'individus qui présentent une défaillance génétique. En effet, l'absorption de fer d'origine médicamenteuse, ne semble pas suffisante pour provoquer une hémochromatose, même sur une longue période.
  • Transfusions répétées de sang.
  • Augmentation de l'absorption de fer.
  • Absorption de boissons alcoolisées chez certains africains bantous. Dans ce cas, ces patients boivent de l'alcool qui a fermenté dans des récipients en fer.
  • Maladie de Kashin-Beck avec hémosidérose.
  • Porphyrie cutanée tardive.
  • Stéatose hépatique (accumulation de graisse dans le foie).
  • Hépatite C chronique.
  • Intoxication alcoolique aboutissant une cirrhose alcoolique s'accompagnant d'une accumulation modérée de fer dans le foie.
  • Prise importante de vitamine C (acide ascorbique) susceptible de favoriser l'absorption du fer.
  • D'autres accumulations dont on ne connaît pas l'étiologie (l'origine).

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