Grossesse normale (déroulement et surveillance)

Définition

Définition

La grossesse correspond à l'état de la femme enceinte, durant neuf mois (plus exactement 273 jours, à partir de la date de la fécondation), commençant à la conception (fécondation), pour finir à l'accouchement (naissance de l'enfant).

Généralités

La date de la fécondation n'est pas toujours évaluée avec certitude. Pour cette raison, les obstétriciens s'expriment en semaines d'aménorrhée (semaines sans règles). Le premier jour de la grossesse est donc le premier jour des dernières règles normales, on parle pour indiquer la durée d'une grossesse normale de 41 semaines d'aménorrhée.

La grossesse est un événement naturel, se déroulant habituellement chez la majorité des femmes enceintes. Il est néanmoins nécessaire de mettre en évidence d'éventuelles complications, afin d'améliorer le confort et le vécu, de chaque femme enceinte.

La formation de la femme enceinte, permet à celle-ci, de devenir véritablement actrice, ce qui lui permet de prendre, avec le professionnel de santé, des décisions concernant sa santé (recommandations entrant dans les droits des malades et qualités du système de santé).

Les professionnels de santé concernés par les recommandations concernant la femme enceinte sont :

  • Le gynécologue-obstétricien.
  • La sage-femme.
  • Le médecin généraliste.

Idéalement la femme enceinte doit posséder un dossier périnatal devant contenir :

  • Le projet de suivi de grossesse et de naissance.
  • Les résultats des examens biologiques, des échographies, et des autres examens.
  • Les constatations importantes concernant le déroulement de la grossesse, et la santé de la femme.

Cette consultation prénatale est prise en charge à 100 % par le système d'assurance-maladie. Une consultation postnatale, est également prise en charge par les structures de sécurité sociale.
D'autre part, les femmes qui sont inscrites à la sécurité sociale, reçoivent un guide de surveillance de la mère et du nourrisson.

La déclaration de la grossesse, doit être réalisée avant cinq semaines d'aménorrhées (absence de règles) afin de permettre l'ouverture des droits sociaux.

La détermination de l'âge gestationnel, est proposée sur la date des dernières règles, et sur la date de la conception, qui doit être estimée par la femme elle-même. La première échographie vient complémenter l'affirmation de cette date. Il est nécessaire de remplir une déclaration de grossesse, juste après la première échographie, ce qui permet de valider la datation de la grossesse, et ce qui autorise réglementairement le début du congé prénatal, ainsi que la date du terme de la grossesse.

Les consultations de la femme enceinte, ont lieu une fois par mois jusqu'à l'accouchement. Au début de la grossesse, les consultations sont plus longues, car elles comprennent le bilan complet, et un dialogue avec le praticien. Dans quelques cas particuliers, une consultation supplémentaire (ou plusieurs), est quelquefois nécessaire. Dès ce moment-là, les femmes susceptibles de présenter une pathologie de la grossesse (soins complémentaires nécessaires) sont alors orientées vers des spécialistes (filières de soins spécifiques).

Un entretien individuel, ou un entretien en couple, voire les deux, sont systématiquement proposés au cours du premier trimestre de la grossesse. Dans quelques cas, cet entretien prévu plus précocement, ou plus tardivement, selon diverses modalités. Il est très important, et permet de préparer la naissance et la parentalité (ce qui est du ressort des parents, le devoir des parents). En effet, il vise à prévenir d'éventuelles survenues de troubles du développement psycho-affectif des enfants, et à mettre en évidence des carences, ou des déséquilibres psycho-affectifs du couple. Le repérage des situations de vulnérabilité, telles qu'une insécurité affective, une violence domestique, nécessite quelquefois d'orienter le couple vers un soutien spécialisé.

La consultation au début du troisième trimestre, faite vers le septième mois, sera exécutée à l'endroit où l'accouchement est prévu. Cette consultation doit permettre de discuter avec le praticien qui effectuera l'accouchement. Durant cette consultation, il sera également discuté avec la femme enceinte des différentes modalités de prise en charge de l'accouchement (mode d'anesthésie, allaitement, sortie précoce, hébergement, information, lieu de naissance etc.). Il est primordial que la femme enceinte prenne confiance, dans ces moments privilégiés, avec son praticien. Elle doit profiter de ce type de consultation, pour poser des questions, et exprimer ses craintes vis-à-vis d'un accouchement, et même vis-à-vis de son enfant futur.

La consultation postnatale, a lieu dans les huit semaines qui suivent l'accouchement. Cette consultation va permettre de parler du vécu de la période autour de l'accouchement, de poursuivre la nécessité d'un soutien quand cela est nécessaire, et de faire un examen gynécologique. La consultation postnatale, va également permettre d'aborder le mode de contraception souhaité par la patiente, et d'envisager si nécessaire, une rééducation du post-partum (après la grossesse).

Symptômes

Symptômes

Les symptômes de la grossesse sont :

  • Au début de la grossesse :
    • Absence de règles.
    • Elévation de la température qui persiste au-dessus de 37 degrés, pendant plus de seize jours (normalement, la courbe de la température descend au-dessous de 37 degrés la veille des règles).
    • Nausées le matin en se levant.
    • Irritabilité accrue.
    • Emotivité.
    • Les seins apparaissent plus sensibles que la normale et parfois gonflés.
    • Jambes lourdes.
    • Urines fréquentes.
    • Apparition d'un goût de métal dans la bouche (parfois).
    • Ces symptômes nécessitent la confirmation de la grossesse, par une analyse biologique du sang, et un examen chez un médecin.
  • Vers la fin du premier trimestre, certains signes décrits lors du premier trimestre s'accentuent ou disparaissent :
    • La nervosité va progressivement s'atténuer.
    • Augmentation de la prise de poids (de 4 à 8 kilos).
    • Les vertiges disparaissent.
    • Une fragilisation des dents et des gencives s'installe.
    • Il existe parfois une accentuation des vomissements, ou des nausées.
    • Augmentation de volume des seins, qui deviennent plus lourds.
    • Apparition de taches sur le visage (masque de grossesse).
    • Accentuation de la pigmentation cutanée (apparition d'une ligne au milieu de l'abdomen).
    • Apparition de taches sur la face interne des cuisses.
    • Apparition de vergetures (petites stries de la peau de la femme enceinte, ressemblant à des cicatrices, sillonnant la peau tendue).

Physiologie

La durée de la grossesse est variable suivant les individus :

  • Environ 20 % des femmes accouchent aux environs de la  41ème semaine.
  • Environ 25 % des femmes entre la fin de la 38ème et la fin de la 41ème semaine.
  • Les autres aux environs de la 42ème semaine.

Les femmes noires, accouchent généralement plus tôt que les femmes blanches, ou des autres ethnies.
L'accouchement prématuré, se définit comme étant un accouchement ayant lieu avant la 37ème semaine d'aménorrhée.
Le terme est qualifié de dépassé, quand l'accouchement a lieu après la 41ème semaine et 3 jours.

La période de développement de l'enfant dans le ventre de sa mère, est appelée période de gestation (gestare, veut dire porter). Cette période s'étend de la dernière menstruation, à l'accouchement, et dure environ 280 jours. Ce qui signifie qu'au moment de la rencontre du spermatozoïde et de l'ovule, la mère est théoriquement déjà enceinte de 2 semaines. 

L'enfant à naître ne porte pas le même nom aux différentes phases de la grossesse :

  • Pendant les deux semaines suivant la fécondation, on parle de préembryon (il mesure environ 1 mm).
  • De la troisième à la huitième semaine après la fécondation, on l'appelle embryon (il mesure environ ½ cm).
  • De la neuvième semaine à la naissance, il porte le nom de fœtus (et mesure environ 5 cm).

Physiopathologie

Le dépistage des difficultés psychiques, concernant aussi bien la femme elle-même, que le couple, fait partie intégrante du suivi de la grossesse.

  • Une anxiété.
  • Une dépression.
  • Des troubles du sommeil nécessitent quelquefois, une consultation en milieu spécialisé (psychologie voit psychiatrie).
  • Quand il existe des troubles psychiatriques graves, il est nécessaire de proposer une consultation avec un psychiatre.

L'anxiété doit être différenciée de la peur (entre autres de l'accouchement). La femme enceinte ne doit pas hésiter, à faire part de ses craintes, à parler de ses soucis, de ses troubles du sommeil, de son anxiété, de son stress, éventuellement de sa dépression, qui peut se traduire quelquefois par, simplement, une perte d'intérêts, ou de plaisir, une diminution des activités. L'ensemble de ces symptômes, nécessite l'ouverture d'un dialogue qui nécessitera parfois, l'intervention d'un spécialiste en psychologie. Ce qui précède explique la nécessité à toutes les femmes enceintes, au cours du premier trimestre de la grossesse, d'un entretien individuel qui permettra de repérer les situations de vulnérabilité, et de proposer des réponses les mieux adaptées.

Examen médical

Examen physique

Durant la consultation du premier trimestre de la grossesse, le médecin va s'enquérir des conditions socio-économiques, de travail, de trajets, de logement (nombre d'étages à monter, nombre de pièces), et du nombre d'enfants, de la consommation de tabac ou d'alcool, voire d'une toxicomanie.

Les éléments suivants sont importants :

  • L'âge de la femme (après 40 ans, la grossesse est un risque).
  • Le poids et la taille de la patiente (l'obésité peut traduire la présence d'un diabète, excès de sucre dans le sang, ou d'une hypertension artérielle)

Il recherchera d'autre part :

  • Une ou des fausses couches antérieures.
  • Une ou des interruptions volontaires de grossesse (avortement).
  • Des enfants nés avant la date prévue, ou ayant eu un poids inférieur à 2,5 kg.
  • Une infection urinaire à répétition.
  • Une infection par le virus du sida.
  • Un diabète.
  • Des saignements anormaux.
  • Des pertes vaginales anormales.
  • Une fièvre traînante.
  • Une maladie génétique héréditaire (famille de la mère et famille du père).
  • Une hépatite B.
  • Des problèmes dentaires.
  • Des douleurs au niveau de l'abdomen.
  • Un prurit vulvaire (démangeaisons au niveau de la vulve).
  • Une éruption cutanée (apparition de boutons).

Au 9ème mois, la consultation chez le gynécologue obstétricien va permettre :

  • De vérifier la vitalité du fœtus.
  • De connaître le type de la présentation (tête, siège, épaule). Si l'enfant se présente par l'épaule ou par le siège, l'obstétricien peut tenter de le retourner manuellement de l'extérieur (version par manœuvre externe).
  • La vérification du périnée, du col.
  • De proposer une anesthésie péridurale.
  • De donner des conseils à la mère, de façon à ce qu'elle sache partir à temps pour la maternité.
  • De prendre rendez-vous à la 41ème semaine d'aménorrhée, pour permettre l'enregistrement des bruits du cœur fœtal, et pour effectuer une éventuellement une amnioscopie (au cas où, à cette date, l'accouchement n'a pas encore eu lieu).

Labo

Les examens obligatoires sont  :

Autres examens prescrits selon les circonstances :

La confirmation de la grossesse passe par le dosage de l'hormone chorionique gonadotrophique (HCG) dans le sang :

  • Quand la femme est en dehors d'une période de gestation : le HCG  est inférieur à 1 nanogramme par ml.
  • En cas de grossesse :  le HCG  est supérieur à 1,5 nanogramme par ml.

Les tests de grossesse en vente libre, fonctionnent dès le premier jour de retard des règles, mais leur fiabilité est parfois douteuse.

Le dosage de :

  • L'hormone gonadotrophine chorionique.
  • De l'alpha-foetoprotéine.
  • De l'oestradiol sera effectué grâce à un prélèvement fait entre la 15ème,  et la 18ème semaine aménorrhée, dans un laboratoire autorisé à le faire.

Durant le 5ème mois, on recherchera la présence de sucre et d'albumine dans les urines, ainsi que la présence de toxoplasmose si la recherche faite au début de la grossesse était négative.

Au cours du 6ème mois seront effectuées :

  • La recherche de sucre et d'albumine dans les urines.
  • La recherche de toxoplasmose si elle était négative précédemment.
  • La numération des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes (NFS).
  • La recherche d'une hépatite.
  • La recherche d'agglutinines irrégulières.
  • Une glycémie (recharge sucre dans les dans le sang) après avoir absorbé 50 g de sucre, surtout quand il existe des risques et des antécédents de ce type.

Au 7ème mois (c'est-à-dire à environ 28 à 32 semaines aménorrhée), on recherche  :

  • La présence de sucre et d'albumine dans les urines.
  • Une toxoplasmose (si la recherche était négative auparavant).

Aux 8ème et 9ème mois, on recherche :

  • La présence de sucre et d'albumine dans les urines.
  • Une toxoplasmose (si la recherche était négative auparavant).
  • La présence d'agglutinines irrégulières et éventuellement une consultation avec un anesthésiste si la maman prévoit une péridurale.

 

Examen complémentaire

Les examens complémentaires sont :

  • Mesure de la hauteur utérine : en utilisant un ruban de couturière, l'obstétricien est capable de se faire une idée relativement précise, de l'augmentation de volume de l'utérus. A partir du deuxième mois, la hauteur utérine augmente de 4 cm, en moyenne par mois. Le médecin place le début du ruban, au niveau du pubis (emplacement de l'implantation des poils), l'autre extrémité du ruban est amenée jusqu'au fond de l'utérus. Vers la fin du deuxième trimestre, la hauteur utérine se situe entre 20 et 28 cm.
  • Prise de la tension artérielle : elle ne doit pas dépasser 14 mm Hg pour le chiffre maximal, et 9 pour le chiffre minimal.
  • Trois échographies : 
    • La première, à 12 semaines d'aménorrhée, aide à déterminer le terme de la grossesse, et recherche une grossesse multiple (plusieurs embryons).
    • La seconde, à 22 semaines d'aménorrhée, permet le dépistage de nombreuses anomalies.
    • La troisième, à 32 semaines d'aménorrhée, fait le point du développement fœtal et des annexes (placenta, etc…). ​
  • Elles permettent de voir :
    • L'embryon à partir de la 5ème semaine d'aménorrhée.
    • Le cœur et les battements cardiaques à la 7ème semaine.
    • Une grossesse multiple (plusieurs embryons).
    • La détermination du terme (date de l'accouchement) ne peut se faire qu'entre la dixième et la douzième semaine d'aménorrhée. On utilise pour cela, la mesure entre le sommet de la tête, et le bas de la colonne vertébrale (mesure cranio-caudale), qui permet de donner la date de l'accouchement à 4 jours près.
    • La mesure du diamètre du crâne se fait entre 12 et 20 semaines.
    • Les mouvements du fœtus, sont progressivement ressentis par la maman à partir de la 22ème ou 24ème semaine d'aménorrhée.
  • Au quatrième mois, c'est-à-dire à 20 semaines d'aménorrhée, une échographie morphologique permet de visualiser d'éventuelles malformations du fœtus.
  • Radiographie des poumons.
  • Frottis vaginal.
  • Fond d'œil.
  • Electrocardiogramme.
  • En cas de pertes vaginales, prélèvement pour examen de laboratoire.
  • Amniocentèse : entre la 12ème et la 17ème semaine d'aménorrhée, si la mère est âgée de plus de 38 ans, ou s'il y a des antécédents de maladies génétiques dans la famille de la mère, ou dans celle du père.
  • Consultation avec un médecin anesthésiste si la patiente souhaite accoucher sous péridurale.

 

Traitement

Traitement

L'alimentation doit être saine et variée durant la grossesse. Aucun aliment ou complément alimentaire, comprenant de nombreuses vitamines est utile. Uniquement l'acide folique doit être conseillé systématiquement. Cette substance prise du 28ème jour avant la conception jusqu'à la 12ème semaine de gestation, réduit le risque de malformations du tube neural (anencéphalie, spina bifida). La dose recommandée d'acide folique est de 400 microgrammes par jour.

La supplémentation systématique en folate durant la suite de la grossesse, n'a pas encore démontré son intérêt.

Les autres substances telles que :

  • Le fer, sa supplémentation systématique n'est pas utile chez la femme enceinte.
  • L'iode, sa supplémentation  n'est pas systématiquement proposée, bien entendu, en dehors des populations présentant une carence.
  • Le calcium, n'est pas systématiquement proposé également, sauf pour certaines populations carencées, et pour prévenir la pré-éclampsie.
  • La vitamine D,  la supplémentation doit permettre de réduire les hypocalcémies néonatales (chute du taux de calcium dans le sang du bébé). Mais la vitamine D, n'est pas systématiquement proposée aux femmes enceintes. Celle-ci est proposée aux femmes qui ne s'exposent pas ou peu au soleil, ou bien quand les femmes portent des vêtements qui couvrent l'ensemble du corps, ne permettant pas ainsi aux rayons ultraviolets de faire synthétiser de la vitamine D. Dans ce cas une dose unique de 100 000 unités internationales, est administrée au début du 6ème ou du 7ème mois, à condition que cette supplémentation n'a pas été entreprise dès le début de la grossesse.
  • Le zinc et le fluor ne sont pas systématiquement proposés durant la grossesse.
  • Les vitamines sont, non seulement pas rajoutées systématiquement, mais présentent un risque de malformation (risque tératogène) durant la grossesse, en particulier la vitamine A. Pour une dose supérieure aux apports conseillés, c'est-à-dire 700 microgrammes équivalents de rétinol par jour, il peut y avoir des effets tératogènes importants. Il est nécessaire de savoir que certains produits contenant du foie sont susceptibles de contenir des grandes quantités de vitamines A. C'est la raison pour laquelle, les femmes enceintes doivent éviter d'en consommer.

Évolution

Complications

Certaines situations, durant la grossesse nécessitent un réaménagement, ou simplement un aménagement du poste et des horaires de travail.

Avant toute chose, la femme enceinte doit savoir qu'il n'existe pas de danger à continuer le travail pendant la grossesse. Il faut néanmoins, quelquefois, identifier les emplois qui risquent de comporter des risques, ou une pénibilité particulière.

Certaines femmes enceintes, qui travaillent la nuit, peuvent demander leur affectation durant le jour. Ceci est du ressort du médecin du travail, qui doit constater par écrit que le poste de nuit est incompatible avec l'état de grossesse d'une femme en particulier. Une protection vis-à-vis de l'emploi est possible.

 

Termes et Articles associés

Voir également

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