Diurétique

Définition

Définition

Un diurétique (en anglais diuretic) est une substance qui augmente la sécrétion urinaire.

Généralités

Le plus souvent le terme diurétique est utilisé pour désigner des médicaments dont le rôle est d'accroître la sécrétion rénale de l'eau, et des électrolytes (sodium et chlore sous forme de sel de chlorure de sodium appelé vulgairement sel de table). On devrait donc parler plus exactement de salidiurétique plutôt que de diurétique tout court. L'action d'un salidiurétique est le suivant : 

  • Par osmose (voir ci-après) le diurétique fait sortir le sel du sang vers les urines entraînant avec lui de l'eau
  • Par plasma sanguin (partie liquide du sang).

​il existe aussi des diurétiques naturels comme le thé vert, le pissenlit, l'ortie, ou le vinaigre de cidre qui peuvent être utilisés en cas de rétention d’eau.

Classification

On distingue plusieurs variétés de diurétiques dont l'action porte sur différents sites.

Le long des structures du rein (voir rappel anatomique du rein) les diurétiques agissent :

  • En modifiant le transport du sodium.
  • En réduisant la réabsorption du sodium.
  • Et consécutivement en augmentant son élimination dans les urines et simultanément celle de l'eau.

Il existe trois types de diurétiques selon leur action sur un segment du néphron (unité fonctionnelle du rein) ou un autre :

  • Diurétiques thiazidiques : bendrofluméthiazide, chlortalidone, chlorpamide, hydrochlorothiazide, xipamide.
  • Diurétiques de l'anse : bumétanide, furosemide.
  • Diurétiques épargnants le potassium : amiloride, triamtérène, antialdostérone (canrénoate de potassium et spironolactone).

Classification pour les spécialistes :

Diurétiques hypokaliémiants ce sont :

  • Les dérivés de la thiazide et apparentés :
    • A action courte : clopamide, hydrochlorothiazide, téclothiazide, xipamide.
    • A action intermédiaire : bendrofluméthiazide, polythiazide.
    • A action prolongée : chlortalidone.
  • Dérivés thiazidiques permettent d'augmenter l'excrétion dans l'urine du sodium et de l'eau, ce sont à proprement parler les salidiurétiques. Ils agissent par inhibition sur la résorption dans le tube distal. De plus ils permettent l'augmentation de l'excrétion du potassium par sécrétion tubulaire distale, il s'agit là d'une action hypokaliémiante.
  • Diurétiques de l'anse : furosemide, bumétanide. Ils permettent d'inhiber la réabsorption du sodium et de l'eau au niveau de la partie ascendante de l'anse de Henle. Ces médicaments sont également efficaces en cas d'insuffisance de la filtration rénale proprement dite (insuffisance rénale).

Diurétiques hyperkaliémiants c'est-à-dire épargnant le potassium, agissent sur le tube rénal distal, et favorise l'élimination du sodium et de l'eau, ainsi que la rétention du potassium.

  • Action directe : amiloride, triamtérène.
  • Antagoniste de l'aldostérone : spironolactone.

Diurétiques inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (acétazolamide) : cette variété de diurétique permet l'augmentation de l'excrétion urinaire des bicarbonates et provoque par ailleurs une acidose hyperkaliémique, ils sont utilisés dans le traitement du glaucome.

Diurétiques osmotiques : le mannitol, cette variété des diurétiques est à l'origine d'une diurèse aqueuse, et est utilisé pour le traitement de l'oedème du cerveau.

Anatomie

La structure du rein est complexe : il est constitué par la juxtaposition de millions de petits reins en miniature.

Chacune de ces structures microscopiques possède une fonction de filtration, et constitue une unité anatomique appelée néphron.

Les néphrons, dont le nombre est supérieur au million pour un rein, comportent chacun un petit tube appelé le tube urinifère. Autour de lui s'organise un réseau de capillaires, au niveau desquels, les échanges entre le sang et l'urine vont se faire.

  • La première partie du néphron est constituée par une structure appelée le glomérule ou corpuscule de Bowman. Il s'agit d'une espèce de poche, composée d'une double paroi extrêmement fine, où vient se loger un enchevêtrement de toutes petites artérioles appelées le peloton capillaire du glomérule ou glomérule de Malpighi. Ce petit amas de glandes et de vaisseaux est l'élément qui assure la filtration du sang. Les glomérules de Bowman constituent la partie externe du rein appelée également zone corticale.
  • La deuxième partie du néphron est constituée par le tube contourné. Il fait suite à la capsule de Bowman, et l'on distingue trois segments en forme d'épingle à cheveux : le tubule proximal. A la suite de la capsule de Bowman se trouve l'anse de Henle puis le tubule distal. Chaque tube débouche dans un canal commun à plusieurs néphrons, le canal collecteur, qui s'ouvre dans le bassinet au départ de l'uretère. Les tubules profonds constituent la médulla.

                                                                        

Symptômes

Physiologie

L'osmolarité est la concentration d'un milieu. Ceci fait appel à la notion d'osmose, qui est le transfert d'une certaine quantité d'eau d'une solution qui est diluée (que l'on appelle alors hypotonique) vers une solution qui est concentrée (appelée hypertonique) au travers d'une membrane semi-perméable (qui est perméable à l'eau mais non aux grosses molécules de cette solution).

Autrement dit, l'osmose est la diffusion d'un solvant à travers une membrane semi-perméable qui sépare deux solutions de concentrations différente, elle crée progressivement l'égalité de concentration des deux côtés de la membrane semi-perméable.

 

Physiopathologie

Le choix d'un diurétique se fait en fonction du diagnostic qui a été posé :

  • En présence d'une hypertension artérielle le choix portera tout d'abord sur un diurétique du type thiazidique ou de la même famille en commençant par des doses faibles et comprenant une dose unique le matin. Il est nécessaire d'attendre 1 à 3 semaines pour savoir si le médicament est efficace contre l'hypertension artérielle. Généralement il n'est pas utile d'augmenter les doses qui sont habituellement à l'origine d'effets secondaires, et pour lesquelles on n'obtient pas d'effet hypotenseur (faire baisser la tension). Néanmoins, si on associe le diurétique avec un autre médicament dont le but est de faire baisser la tension du patient, on augmente l'efficacité de celui-ci.
  • En présence d'une insuffisance de la pompe cardiaque proprement dite (insuffisance cardiaque) survenant de façon relativement rapide (insuffisance cardiaque aiguë), quand le patient présente un oedème aigu du poumon on utilise un diurétique de l'anse le plus souvent par voie intraveineuse.
  • En présence d'une insuffisance cardiaque chronique on est confronté à un risque d'hypokaliémie (baisse du taux de potassium dans le sang c'est la raison pour laquelle on utilise un diurétique distal (directe ou antagoniste de l'aldostérone) qui est le plus souvent associé à un diurétique thiazidique en complément d'un régime pauvre en sel.
  • En présence d'une cirrhose du foie ce sont les antagonistes de l'aldostérone qui sont utilisés. Les diurétiques thiazidiques ou de l'anse, exposent quant à eux, à un risque d'atteinte de l'encéphale d'origine hépatique (encéphalopathie hépatique).
  • En présence d'une lithiase calcique et quand il existe une hypercalciurie (augmentation du taux de calcium dans les urines), on utilise les diurétiques de type thiazidique.
  • En cas de diabète insipide. Il s'agit d'une pathologie se caractérisant par une impossibilité des reins à concentrer les urines, entraînant une polyurie (émission d'une trop grande quantité de liquide dans les urines) accompagnée d'une soif intense. Ce type de diabète peut avoir plusieurs causes, mais toutes sont en relation directe avec un mauvais fonctionnement des reins et l'absence d'une hormone, appelée antidiurétique, dont le rôle est d'empêcher une trop grande fuite de liquide dans la vessie. Le diurétique utilisé est un thiazidique.
  • En présence d'un glaucome aigu on utilise un acétazolamide soit sous forme de comprimés, soit par passage intraveineux.
  • Pour le mal des montagnes on utilise généralement un acétazolamide sous forme de comprimé.
  • Pour une alcalose (contraire d'une élévation de l'acidité sanguine) due à une respiration intense (reventilation) on utilise de l'acétazolamide sous forme de comprimé.

Un traitement par diurétiques qui est mal surveillé peut être à l'origine :

  • D'une déshydratation (perte de liquide par l'organisme).
  • D'une perte de poids.
  • D'un diabète (élévation du taux de sucre dans le sang au-dessus de la norme soit 1 g 27).
  • D'une hypotension artérielle (baisse de la tension artérielle).
  • De troubles de la concentration en sodium et en potassium.
  • Des vertiges (essentiellement pour le furosémide).
  • De troubles de l'équilibre.
  • D'une surdité.
  • Hypotension orthostatique susceptible d'évoluer vers le collapsus (perte de connaissance) et le choc (baisse de la tension artérielle quand l'individu pas de la position de repos à la position debout).
  • Soif importante.
  • Hyponatrémie (baisse de la quantité de sodium dans le sang).
  • Hypokaliémie (baisse de la quantité de potassium dans le sang) essentiellement chez les cardiaques et les cirrhotiques chez lesquels il est nécessaire d'ajouter du chlorure de potassium.
  • Retrait excessif du sel de cuisine pouvant être à l'origine d'une hyponatrémie avec hypotension orthostatique, crampes des mollets, vertiges, vomissements et quelquefois même de confusion.
  • Hyperuricémie (élévation du taux d'acide urique dans le sang) pouvant être origine d'un accès de goutte.
  • Hypoplasie de la moelle osseuse avec leucopénie et thrombopénie (insuffisance de fonctionnement de la moelle osseuse s'accompagnant d'une baisse du nombre des globules blancs et des plaquettes).
  • Dermatose (maladie de la peau).
  • Bourdonnements d'oreilles.
  • Rares cas d'hépatotoxicité (intoxication du foie) avec ictère (jaunisse).
  • Diminution de l'acuité auditive transitoire. Néanmoins il a également été décrit des cas de surdité permanente après une utilisation à de fortes doses et par voie parentérale (injectable) essentiellement dans l'insuffisance rénale (insuffisance de fonctionnement de la filtration rénale proprement dit).
  • La spironolactone peut entraîner une augmentation du taux de potassium, des réactions allergiques, des éruptions cutanées, une baisse du taux des plaquettes dans le sang, une inflammation du foie, une inflammation des vaisseaux, une élévation de la température, une inflammation du pancréas.

Traitement

Traitement

Les diurétiques sont souvent proposés pour permettre aux personnes de maigrir. Il s'agit là d'une méthode non seulement : 

  • Inefficace car elle ne fait pas perdre de masse graisseuse, mais par contre, elle peut être à l'origine d'une perte importante d'eau et de sodium,donc immédiatement de poids mais pas à long terme.
  • Cette technique est dangereuse car elle peut avoir des conséquences fâcheuses dans le temps.

Évolution

Complications

Les contre indications d'un diurétique sont variables selon les produits. Ainsi les diurétiques en dehors des diurétiques de l'anse, sont contre-indiqués quand :

  • Il existe une insuffisance de filtration rénale (insuffisance rénale).
  • Ils sont incompatibles également avec les anti-inflammatoires.

Il ne faut pas associer cette molécule avec :

  • La digitaline.
  • L'acide tiénilique plus.
  • Les antibiotiques aminosides (ototoxicité accrue surtout en cas d'insuffisance rénale).
  • Les céphalosporines (augmentation de la néphrotoxicité).
  • L'indométacine.
  • Les salicylates.
  • La phénytoïne.
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
  • Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
  • Les produits de contraste iodé.
  • Les corticostéroïdes.
  • D'autres diurétiques.
  • Laxatif stimulant. Il existe un risque d'hypokaliémie.
  • Les antidépresseurs tricycliques.
  • Les neuroleptiques (risque d'hypotension orthostatique).
  • Les antiacides (diminution de l'absorption du furosemide).
  • La probénécide.