Diabète de l’enfant

Définition

Définition

Le diabète de l'enfant concerne le diabète de type 1, c'est-à-dire le diabète insulinodépendant qui est le diabète au cours duquel il est nécessaire de traiter l'enfant par des injections d'insuline.

Généralités

Le terme diabète (sans adjectif) désigne un ensemble d’affections se caractérisant par une augmentation :

  • De la faim.
  • De la soif.
  • De la diurèse.
  • Des modifications sanguines responsables d’une cachexie (affaiblissement important de l'état général).

Le diabète sucré se caractérise par une augmentation de la glycémie, c'est-à-dire du taux de sucre dans le sang s'accompagnant de sucre dans les urines (glycosurie).

Classification

Dans de rares cas, l'enfant réalise une forme non insulinodépendante (ne nécessitant pas d'insuline pour être équilibrée), appelée diabète de la maturité. Ce type de diabète est dû à une résistance relative à l'insuline, et survient chez l'adolescent. Il s'agit du MODY. Chez le nourrisson le diabète est exceptionnel.

Symptômes

Symptômes

La découverte d'un diabète chez un enfant se fait à l'occasion d'une surveillance médicale scolaire. Quelquefois l'attention d'un membre du corps médical est attirée par l'un des symptômes suivants :

  • Asthénie (fatigue).
  • Douleurs abdominales.
  • Polyurie (émission excessive d'urine).
  • Acidocétose diabétique (à un stade tardif). Toute la difficulté réside à cerner avec précision, le degré de gravité de l'acidocétose. En effet, la plupart des signes cliniques de cette pathologie sont secondaires aux conséquences de la déshydratation (perte de liquide par l'organisme), et de l'acidose (élévation de l'acidité dans le sang). C'est avant tout le degré de perte de conscience, la déshydratation et l'existence d'une polypnée (accélération de la respiration) qui signent la gravité. Cette appréciation ne peut se faire que par un médecin.

Les symptômes de l'acidocétose sont :

  • Une haleine caractéristique.
  • Des nausées et des vomissements.
  • Une anorexie (perte de l’appétit).
  • Des douleurs abdominales.

Dans les cas les plus graves on constate :

  • Une déshydratation, accompagnée d’une respiration accélérée ( respiration de Kussmaul et Kien) dans les cas graves (l'accélération de la respiration permet l’élimination du gaz carbonique accumulé dans l’organisme, source d’acidité sanguine).
  • Coma secondaire à l’accumulation trop importante de corps acides dans l’organisme qui ne peut plus faire front.
  • La quantité des urines est généralement plus élevée qu'à la normale.

Physiopathologie

Les mécanismes de survenue du diabète chez l'enfant sont les suivants :

 Au départ on constate, quand on examine les cellules du pancréas, une infiltration c'est-à-dire un envahissement par une variété de globules blancs, les lymphocytes autour et à l'intérieur des îlots de Langerhans. Paul Langerhans était un chercheur allemand né à Berlin  en 1847 ­ et mort à Madère en 1888. Ce physiologiste a découvert les propriétés de certaines cellules du pancréas, et en particulier celles composant les îlots auxquels il a donné son nom : les îlots de Langerhans. Il s'agit de petits massifs constitués d'un regroupement de cellules au sein du pancréas, qui sécrètent l’insuline.

Par la suite on constate la destruction d'un certain type de cellules du pancréas : les cellules B. Cette spécificité respecte les autres cellules des îlots de Langerhans, et aboutit progressivement, en quelques années, à une disparition quasi totale des cellules sécrétant l'insuline.

Le diabète se caractérise par un manque, ou une mauvaise utilisation de l’insuline dans le sang, secondaire à un déficit de fabrication de cette hormone par le pancréas. Cette maladie débute brutalement, et si elle n’est pas traitée, elle aboutit à une autre maladie appelée l’acidocétose.

Cette maladie correspond à une élévation excessive de l’acidité du sang, due à une accumulation d’éléments appelés corps cétoniques. Ces corps cétoniques sont des produits chimiques :

L’acidocétose s’observe quand des individus restent une longue période sans s’alimenter. Elle est observée également, lorsqu’il existe des vomissements importants et prolongés. Dans le cas du diabète insulinodépendant, c’est-à-dire que le malade nécessite de l’insuline pour rééquilibrer son diabète, l’acidocétose correspond à une complication du diabète sucré, qui se caractérise par le fait que le glucose (sucre) ne rentre pas, ou mal, dans les cellules où il est nécessaire. Les cellules vont devoir utiliser d’autres constituants comme combustible pour fonctionner. Elles s’orientent alors vers les acides gras, qui sont les éléments de base des corps gras contenus dans le sang, mais dont la dégradation va entraîner la formation d’autres éléments chimiques qui vont alors s’accumuler dans le sang : les corps cétoniques.

Épidémiologie

Le diabète de l'enfant concerne environ 7 enfants pour 100 000 dont l'âge ne dépasse pas 15 ans.

Le nombre d'enfants diabétiques en France (avec une légère prédominance masculine), est plus bas que la moyenne européenne mais ce chiffre a tendance à augmenter. Le nombre d'enfants diabétiques est plus important vers l'âge de 3 à 4 ans, et de 10 à 12 ans.

Des études récentes (épidémiologie) ont démontré qu'un enfant présente plus de risques de devenir diabétique s'il existe déjà dans sa famille un membre concerné par cette affection endocrinienne. Il existe donc, une explication génétique ayant l'intérêt de prédire si la maladie est susceptible de concerner un élément dans une famille déjà atteinte.

S'il a été envisagé de pouvoir déterminer un génotype HLA (en quelque sorte un profil génétique de susceptibilité au diabète entre autres), il est impossible pour l'instant, d'utiliser ces notions de biologie moléculaire pour prédire un éventuel diabète chez un enfant, même s'il existe des antécédents familiaux de diabète insulinodépendant. Ceci reste uniquement valable dans le cadre de la recherche expérimentale en biologie moléculaire.

Examen médical

Examen physique

L'examen physique permet la surveillance de :

  • La prise de poids.
  • La croissance.
  • Le développement pubertaire.

Labo

Le dosage de l'hémoglobine glycosylée, effectué tous les deux à trois mois est un élément qui permet de contrôler précisément le taux de sucre chez l'enfant. Il s'agit d'une variété d’hémoglobine sur laquelle s’est fixée une molécule de glucose. L’hémoglobine glycosylée (HbA1c) représente normalement moins de 5 % de l’hémoglobine de l’organisme. Sa concentration est dépendante de la glycémie (taux de glucose dans le sang). Son dosage permet de surveiller efficacement un traitement au long cours, chez un diabétique.

Le contrôle des urines doit être effectué avant chaque repas et avant le coucher. Ceci permet de connaître la glycosurie, et de rechercher la cétonurie (présence de corps cétoniques dans les urines). Ils peuvent être mesurés par l'utilisation de bandelettes sur des urines qui viennent d'être émises.

Examen complémentaire

Les examens complémentaires, et plus spécifiquement les analyses de sang, montrent (selon le degré et la gravité du diabète) :

  • Une hyperglycémie (élévation du taux de sucre dans le sang).
  • Une glycosurie (présence de sucre dans les urines).
  • Une acétonurie (présence de corps cétoniques dans les urines).
  • Une acidose (diminution du pH sanguin).
  • Il existe d'autre part, selon le degré d'avancement de l'acidocétose diabétique, une hypokaliémie (baisse du taux de potassium dans le sang).

Cause

Cause

On ne connaît pas avec exactitude les mécanismes de survenue de la destruction des cellules qui sécrètent l'insuline au niveau du pancréas et plus précisément des îlots Langerhans. De nombreux chercheurs en endocrinologie (spécialité médicale concernant les hormones) et en diabétologie (spécialité médicale concernant le diabète), pensent qu'il existe un processus auto-immun, c'est-à-dire que le patient fabrique des anticorps contre ses propres cellules. En fait le mécanisme exact des lésions n'est pas complètement élucidé.

On rencontre néanmoins chez certains enfants des anomalies de l'immunité, plus précisément la présence d'anticorps de type auto-anticorps qui circulent dans le sang. Il s'agit des anticorps anti îlot (ICA).

Des auto-anticorps sont dirigés contre l'insuline mais également contre une autre protéine découverte récemment : la protéine GAD (decarboxylase de l'acide glutamique).

Les auto-anticorps que l'on découvre chez l'enfant sont présents bien souvent avant (plusieurs années) l'apparition des premiers signes de diabète. Autrement dit, l'enfant est déjà malade (la destruction de certaines cellules du  pancréas débute progressivement) alors qu'il ne présente aucun symptôme, donc ne nécessite pas d'insuline pour équilibrer son excès de sucre dans le sang.

Traitement

Traitement

Le but du traitement est de rééquilibrer le mieux que possible la glycémie (taux de sucre dans le sang).

L'enfant diabétique nécessite des consultations médicales très régulièrement, c'est-à-dire tous les deux mois, parfois plus si nécessaire.

Il est remis à l'enfant un carnet de surveillance sur lequel il pourra noter les résultats de sa glycémie (taux de sucre dans le sang), et des glycosuries (taux de sucre dans les urines). Sur ce carnet il peut également noter les incidents qu'il juge nécessaire de rapporter au médecin (malaises, hypoglycémie, épisodes infectieux, injections défectueuses, pertes d'insuline, activités physiques). Le médecin consulté, avec l'aide du carnet, a la possibilité d'évaluer au jour le jour, l'évolution de la glycémie de l'enfant.

Physiologiquement, c'est-à-dire normalement le taux d'insuline dans le sang est quasi constant. C'est la raison pour laquelle le traitement du diabète, de plus en plus, fait appel à des injections multiples au cours de journée, de façon à se rapprocher le plus possible du profil physiologie de la sécrétion d'insuline naturelle par l'enfant (insulino-sécrétion), et de l'adulte d'ailleurs.

  • L'utilisation de l'insuline se fait par voie sous-cutanée (en piqûre sous la peau).
  • Il existe plusieurs types d'insuline. Le plus souvent les enfants reçoivent un mélange d'insulines ayant une action rapide, c'est-à-dire agissant au bout de 30 minutes, et pendant une durée qui va de quatre à six heures.
  • D'autres variétés d'insulines sont également utilisées, il s'agit des insulines dites à action semi-lente, c'est-à-dire agissant au bout de 10 à 12 heures, et dont la durée se fait sur 10 à 12 heures.

Le traitement est administré à raison de deux injections, une le matin et une le soir 15 à 30 minutes avant les repas. La dose la plus utilisée est la suivante : une unité d'insuline par kilogramme de poids. Celle-ci est répartie en deux tiers de la dose le matin, et un tiers de la dose le soir.

Le but est d'obtenir un taux d'insuline le plus constant possible dans le sang de l'enfant. C'est la raison pour laquelle des techniques d'injection en utilisant un stylo injecteur, dont le maniement est facile, sont de plus en plus préférées au mode d'injection avec des seringues classiques. Ces stylos contiennent des cartouches d'insuline sous forme de mélange d'insuline ordinaire, et semi-lente. Le bon contrôle de la glycémie passe non seulement par une adaptation des quantités d'insuline, mais aussi par l'autosurveillance (surveillance par le patient lui-même) de la glycémie (taux de sucre dans le sang), et de la glycosurie (taux de sucre dans les urines). Cette surveillance est maintenant beaucoup plus facile par l'utilisation des analyseurs de glycémie, qui autorisent un suivi simple de celle-ci. Il s'agit d'appareils autopiqueurs. Les doses d'insuline sont adaptées en fonction des résultats obtenus par ces appareils de contrôle. Cette surveillance pluriquotidienne (plusieurs fois par jour) permet d'éviter la survenue d'hypoglycémie (baisse du taux de sucre dans le sang), et d'hyperglycémie (excès de sucre dans le sang). 

La prise en charge psychologique de l'enfant diabétique, peut s'avérer quelquefois utile. Ceci concerne essentiellement les adolescents. L'entourage familial et plus particulièrement les jeunes parents, nécessitent également  dans certains cas, une prise en charge psychothérapeutique.

L'éducation de l'enfant se fera sous la conduite d'une équipe multidisciplinaire comportant bien entendu le médecin (endocrino-diabétologue et généraliste), mais aussi l'infirmière, le psychothérapeute, le nutritionniste. En effet, il semble nécessaire, dans l'intérêt et le suivi thérapeutique, d'expliquer à un enfant non seulement sa maladie, mais également la façon de la traiter (complexité des doses d'insuline, mode et rythme des injections d'insuline, choix et prise des aliments entre autres).

Évolution

Complications

En dehors d'une acidocétose, d'autres complications sont susceptibles de survenir chez l'enfant diabétique :

  • Coma hyperosmolaire : le diabète est susceptible de se compliquer par un coma diabétique, nécessitant un traitement d’urgence par l’insuline, et une réhydratation (apport de liquide sous perfusion). Ce type de coma, porte le nom de coma hyperosmolaire qui est rare chez l'enfant. Il est le résultat d'une élévation très importante de la glycémie, c'est-à-dire du taux de sucre dans le sang aboutissant à un oedème cérébral (collection trop importante de liquide à l'intérieur du cerveau), sans acidocétose. Le traitement du coma hyperosmolaire, consiste à apporter de l'insuline, et du potassium à l'enfant.
  • Hyperglycémie du matin, due à une insuffisance du fonctionnement de l'insuline, ou à une élévation du taux de sucre en réaction à la chute du taux de sucre durant la nuit. Parfois l'hyperglycémie du matin est appelée également hyperglycémie de l'aube. Ce phénomène peut être prévenu, soit en augmentant la dose d'insuline à action intermédiaire, le soir en injectant de l'insuline régulièrement avant le repas du soir, et en modifiant l'insuline à action intermédiaire dans la soirée avant que l'enfant se couche.
  • Troubles de la croissance se caractérisant par la survenue de nanisme avec obésité s'accompagnant d'une augmentation du volume du foie (hépatomégalie), et d'un syndrome de Mauriac dont la survenue est rare. Ce syndrome est le résultat d'un excès d'utilisation de l'insuline. Il se caractérise par la survenue d'une maigreur importante, associée à un nanisme, et à une hépatomégalie (augmentation du foie). Le plus souvent il s'agit de problèmes nutritionnels à type de carence.
  • Les lipodystrophies sont le résultat des injections d'insuline sous la peau. Elles se caractérisent par l'apparition, au niveau des injections (piqûres d'insuline), d'un aspect cutané sous forme de nodules et de perte d'élasticité  (fibrosité). Quelquefois les lipodystrophies sont le résultat d'une injection d'insuline qui n'est pas à la température du corps, c'est-à-dire trop froide (insuline directement utilisée après sa sortie du réfrigérateur sans avoir été réchauffée au préalable). Enfin, les lipodystrophies sont quelquefois le résultat d'injections effectuées trop profondément, ou alors d'injections effectuées toujours au même endroit.
  • Allergie à l'insuline.
  • Nécrose cutanée insuline (exceptionnelle).
  • Atteinte retinienne de l'enfant diabétique. Cette affection survient chez l'enfant plus âgé (12 à 15 ans). Elle aboutit à des troubles visuels pouvant évoluer jusqu'à la cécité (perte de la vision). Le plus souvent il s'agit d'une rétinopathie diabétique survenant  au moment de la puberté, et quelquefois aggravée par une grossesse. C'est la raison pour laquelle la surveillance de l'enfant diabétique nécessite également des consultations d'ophtalmologie afin de dépister (examens paracliniques complémentaires et plus particulièrement l'angiographie à la fluorescéine) des lésions qui débutent, et qui sont susceptibles d'être traitées par l'utilisation de rayon laser.
  • La néphropathie diabétique est devenue rare, grâce à la surveillance des urines et plus particulièrement du dosage la albuminurie supérieure à 300 mg par jour. En général cette affection rénale fait suite à la rétinopathie diabétique. Une néphropathie diabétique est susceptible d'évoluer vers une glomérulosclérose se caractérisant par la persistance de la protéinurie. Cette affection est susceptible d'évoluer vers une insuffisance rénale chronique.

Prévention

L'enfant doit être surveillé cliniquement (consultation médicale), biologiquement (analyses).

La nutrition (à travers des repas pris régulièrement au cours de la journée en rapport avec les injections d'insuline) d'un enfant diabétique comporte :

  • La moitié de glucides lents (sucres). Il sera nécessaire d'éviter les sucres dont l'absorption est rapide, tels que les boissons sucrées, sodas, surtout quand celles-ci sont prises seules.
  • Un peu moins d'un quart de protides (protéines).
  • Un tiers de lipides. Les graisses doivent être de type insaturé. En effet il existe un risque d'athérome plus important chez les diabétiques. Les graisses saturées peuvent représenter moins de 10 % de la ration quotidienne.

L'activité d'un enfant diabétique, doit comporter un certain nombre d'heures de sport à l'exception des sports particulièrement violents, ou dangereux. Le sport représente une façon d'améliorer l'assimilation (pénétration intérieure de la fibre musculaire) de l'insuline. L'activité sportive sous-entend une diminution des doses insuline et/ou l'augmentation des apports d'aliments.

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