Coma : Symptômes

Symptômes 

Il est nécessaire de procéder à un interrogatoire soigneux de l'entourage du patient comateux, de façon à récupérer un maximum d'informations permettant d'orienter le diagnostic.

Ainsi, un début brutal fait pencher pour une cause vasculaire.

Il est également intéressant de noter un traumatisme même minime, ou encore une intoxication (médicamenteuse entre autres).

L'entourage peut également renseigner sur les antécédents médicaux du patient (diabète, ou autres problèmes hormonaux), ses habitudes alimentaires, et toxicologiques (alcool, haschisch), son traitement habituel (tranquillisants, neuroleptiques, somnifères).

L'examen va rechercher ce qu'on appelle un syndrome méningé (atteinte des méninges qui sont les membranes de protection, et de recouvrement du système nerveux central).

La liste des causes mentionnées, ci-dessus doit être utilisée pour rechercher une éventuelle étiologie (causes).

Au cours de l'examen, si on constate que le patient présente des sueurs en abondance, il faut penser avant tout à un coma hypoglycémique chez un diabétique ayant trop reçu d'insuline, ou faisant suite à un apport glucidique (en sucre) insuffisant.

Chez l'enfant, l'examen de la nuque (signes méningés) est nécessaire, de même que la palpation des fontanelles.

La ponction lombaire doit être immédiatement effectuée de façon à mettre évidence une éventuelle méningite, ou une hémorragie située en dessous de l'arachnoïde (une des trois membranes de protection et de recouvrement du système nerveux central).

Physiopathologie 

Le coma est secondaire à des lésions de la structure des circuits nerveux, ou des réactions biochimiques normales à l'origine de leur bon fonctionnement .

A l'état normal, les messages provenant de l'extérieur, sont tout d'abord filtrés par la formation réticulée. Il s'agit de la région se trouvant dans le tronc cérébral (en avant du cervelet, juste en dessous du cerveau, entre celui-ci et la moelle épinière), constituée d'un ensemble de cellules nerveuses disposées en réseau dense, tout le long du tronc cérébral, allant de la partie basse du bulbe rachidien jusqu'à l'hypothalamus latéral et postérieur. Ce message arrive ensuite au cortex (couche de cellules situées à l'extérieur du cerveau, et constituée par les corps de neurones), où il est analysé, organisé, puis transmis à des structures situées en dessous du cortex : le thalamus et les régions sous-corticales entre autres.

A ce niveau, le message est élaboré puis transmis sous forme d'une réponse consciente. Quand l'intégrité anatomique du cerveau n'existe plus, pour diverses raisons, un coma est susceptible de s'installer.

Diagnostic différentiel 

Le coma ne doit pas être confondu avec les affections suivantes, relativement éloignées du coma toutefois (liste non exhaustive) :

  • Une hypersomnie (sommeil très intense) de laquelle le patient ne peut être tiré, que par une stimulation très importante provenant de l'extérieur. Cet état est à rapprocher de la stupeur (ou stupor), correspondant à une réduction de l'activité physique, et psychique, du patient qui ne répond plus qu'aux excitations provenant de l'extérieur, à condition que celles-ci soient très intenses et répétées (ouverture plus ou moins importante des fentes palpébrales, espacement entre les paupières). Toutefois la réponse est incompréhensible par l'entourage. L'hypersomnie ne doit pas être confondue avec la léthargie, au cours de laquelle le patient peut, à la demande, être soustrait momentanément.
  • Une perte transitoire de la connaissance.
  • Une commotion cérébrale.
  • Une obnubilation, correspondant à un coma de moindre sévérité où le patient a encore la possibilité de donner une réponse.
  • Le mutisme akinétique, correspondant à un ensemble de symptômes se caractérisant par une inertie totale, l'absence de paroles et des mouvements sauf ceux des yeux. Cette affection est secondaire à une lésion des deux lobes cérébraux (plus précisément les lobes frontaux), à une tumeur du troisième ventricule ou une accumulation excessive de liquide céphalo-rachidien (LCR) à l'intérieur des cavités du cerveau, suite à une mauvaise circulation ou une absorption déficiente du LCR (hydrocéphalie).

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